Происшествия в сложных технологических системах

Выделение ресурсов.

2.38. Организации, в социотехнических системах, должны выделять ресурсы на две, отличающиеся друг от друга, цели:

· Производство и;

· Безопасность.

В долгосрочных планах эти две цели совместимы. Однако, с учётом того, что ресурсы конечны (не беспредельны), возможны многочисленные случаи, в которых могут возникать столкновения интересов. В этих случаях количество ресурсов, выделяемых на производственные цели, может привести к уменьшению количества ресурсов, выделяемых на безопасность и наоборот. (см. рис. 2-1. На стр. 1-2-13.)

Перед этой дилеммой, организации с ненадлежащей структурой, могут отдавать предпочтение производственным целям, а не вопросам безопасности или ограничения риска. Подобная направленность в управлении является неразумной и способствует углублению недостатков в области обеспечения безопасности. Дилемма, связанная с выделением ресурсов, может ещё более осложниться из-за сформировавшихся представлений на местах в отношении риска и культурных соображений относительно ценностей, которые имеет безопасность в глазах общества. К сожалению, общество может мириться с некоторыми потерями людей и оборудования. Это доказывается тем фактом, что невозможно запланировать и осуществить полную безопасность на протяжении длительного периода времени. В силу этого, выдвигалось предположение, что число происшествий, в целом в определённом государстве, отражает уровень аварийности, которое готово допустить население этого государства. (Если 97% полной безопасности считается нормой, то 3% допускается аварийности). Поэтому финансирование мероприятий по обеспечению безопасности осуществляется лишь в таких размерах, которые необходимы для поддержания заданного безопасности. (на 97%).

Допустимые пределы аварийности и соответствующее выделение ресурсов на цели обеспечения безопасности, различны в пределах государств и общества. (В разных государствах разные подходы).

2.39. Будучи сложной социотехнической системой, авиация требует точной координации большого числа человеческих и механических элементов. Это необходимо для осуществления нормального функционирования всех звеньев авиационного комплекса. В силу сложности структурных элементов, особенно звена «Экипаж-Воздушное судно», авиация обладает хорошо развитыми средствами защиты безопасности. В сложной, хорошо защищенной социотехнической системе происшествия являются результатом сочетания ряда факторов. Если рассматривать влияние каждого фактора в отдельности на устойчивость системы, то необходимо отметить следующее: для совершения авиационного происшествия необходимо влияние каждого фактора, но действие только этого фактора не является достаточным для совершения авиационного происшествия и вывода из строя устойчивости функционирования социотехнической системы. Поэтому ошибки эксплуатационного персонала, в редких случаях, становятся основной причиной отказа средств защиты безопасности системы. Ошибки, способные вывести из строя средства защиты безопасности системы, являются следствием ошибок, допущенными людьми, находящимися в основном секторе управления системой.

2.40. В зависимости от того, сразу или не сразу проявятся последствия недостатков, сами недостатки можно рассматривать как:

· АКТИВНЫЕ недостатки—это ошибки или нарушения, которые оказывают незамедлительное, неблагоприятное воздействие. Обычно такие недостатки ассоциируются с эксплуатационным персоналом;

· СКРЫТЫЕ недостатки—это решения или действия, последствия которых могут не проявляться в течение длительного времени.

Последствия скрытых недостатков проявляются под воздействием активных недостатков, технических проблем или неблагоприятных условий и разрушают средства защиты системы. Скрытые недостатки присутствуют в системе задолго до возникновения авиационного происшествия и, по всей вероятности, являются порождением органами управления и, занимающихся разработкой нормативных документов. При этом эксплуатационный персонал играет роль наследника недостатков управленческого аппарата. Эксплуатационный персонал просто создаёт условия, при которых могут проявиться скрытые недостатки. Поэтому, усилия в области обеспечения безопасности должны быть направлены на выявление и устранение именно скрытых недостатков. Усилия не должны носить ограниченность, замыкающуюся на сведении к минимуму активных недостатков, так как АКТИВНЫЕ недостатки—это, всего лишь, вершина айсберга.

2.41. Значение роли человека в сложных социотехнических системах иллюстрируют рисунки 2-2 и 2-3. (страницы 1-2-14 и 1-2-15)

Основным источником большинства скрытых недостатков являются ошибки лиц, которые принимают решения. (см. рис. 2-2.)

Даже в организациях, в которых управление поставлено наилучшим образом, некоторые важные решения, в определённых условиях, могут создать побочные последствия, присущи недостаткам самого человека, занятого в сфере управления. Какое-то число таких не обоснованных решений, являющимися не безопасными, предотвратить невозможно. В силу этого, необходимо предпринимать шаги к тому, чтобы обнаружить такие решения и ослабить их отрицательное воздействие.

Ошибочные решения в линейном руководстве могут принимать форму ненадлежащих процедур. (Технологии, не обеспечивающие безопасность). Такие решения могут приводить к недостаточной квалификации, не соответствующим условиям безопасности правилам, плохим знаниям или же проявляться в плохом планировании или исполнении поставленной задачи. Ошибочные решения, так же, могут быть следствием недостаточного финансирования.

2.42. Жизненно важное значение имеет реакция руководства на информацию, относящуюся к безопасности и, после получения которой, необходимо принимать корректировочные меры, которые должны быть своевременными и эффективными. Эта реакция может находить своё отражение в форме:

· ЗАПРЕТИТЕЛЬНЫХ действий, при которых «нарушители» увольняются или ставится под сомнение надёжность их деятельности, оборудование, которое используется как средство достижения цели, выводится из процесса эксплуатации;

· ИСПРАВИТЕЛЬНЫХ действий, при которых «нарушители» подвергаются наказанию или переводятся на другое место работы, оборудование модифицируется;

· РЕФОРМАТОРСКИЕ действия, при которых признаётся наличие проблемы, и принимаются соответствующие меры к детальной переоценке и реформированию всей системы в целом.

2.43. Во время полёта, экипажем могут быть совершены ошибки, которые возникают при применении экипажем своих технических и психологических навыков. Навыки зависят от степени подготовленности экипажа в целом, так как ошибки одного члена экипажа могут быть компенсированы другими членами. Недостатки в работе экипажа относятся к разряду АКТИВНЫХ, которые во время полёта в «приборных» условиях могут привести к авиационному происшествию. СКРЫТЫЕ недостатки не проявляются явно и могут быть обнаружены во время исследования более широкого круга вопросов.

Практика расследования авиационных происшествий показывает, что скрытые недостатки выражаются:

· Когда авиакомпания осуществляет свою деятельность в соответствии с МЕНЕЕ ЖЁСТКИМИ эксплуатационными стандартами, которые устанавливаются специально для авиакомпании. В этих случаях авиакомпания имеет различного рода разрешения и послабления в требованиях соблюдения правил, в отличие от других авиакомпаний;

· Когда действие приостановленного свидетельства эксплуатанта восстанавливается без проверки устранения недостатков

· Когда эксплуатационному персоналу неясно, какие эксплуатационные директивы подлежат применению;

· Когда возможно двусмысленное толкование директив;

· Когда имеются организационные недостатки, которые связаны с профессиональной подготовкой, стандартами и регулированием риска;

· Когда в коллективе имеются разногласия и споры между руководителями различного уровня;

· Когда применяется авторитарный а, иногда, и волюнтаристский стили руководства;

· Когда организационную систему невозможно адаптировать или регулировать в данных условиях;

· Когда в системе управления закреплена организационная ЖЁСТКОСТЬ, отсутствуют реакция и применение корректирующих мер на изменения;

· Когда игнорируются предупреждающие сигналы о возможности авиационного происшествия;

· Когда к руководству допускаются лица, профессионально не подготовленные для этих целей.

Дата добавления: 2015-06-30