Использование автоматических анализаторов для определения эритроцитарных показателей крови

На протяжение многих лет при оценке показателей крови у новорожденных детей основными ориентирами являлись нормативы, разработанные в нашей стране А.Ф. Туром, Н.П. Шабаловым, 1970; Е.Н. Мосягиной, 1969, а за рубежом - Y. Matoth et al., 1971, F.A. Oski, D.G. Natan, 1972, P.R. Dallman, 1979.

В настоящее время качество и информативность анализов крови значительно повысилась в связи с внедрением в лабораторную практику автоматических счетчиков крови. Использование последних существенно увеличило объем получаемой информации, стало возможным получение ранее не определяемых в повседневной практике показателей.

Современные гематологические анализаторы, в отличие от трудоемких, занимающих много времени ручных и полуавтоматических методов исследования, позволяют исследовать до 100 и более проб в час, при этом используется небольшое количество крови (10-150 мкл). Особым преимуществом автоматического анализа является высокая точность, поскольку анализу подвергается несколько тысяч клеток. Исследование крови новорожденных детей, проведенное на наиболее распространенных анализаторах показало, что коэффициент вариации уровня гемоглобина составляет всего 1,1 %, количества эритроцитов – 1,7 %, гематокрита 1 %.

В большинстве современных счетчиков крови используется метод электрического импеданса или принцип оптической детекции. Следует заметить, что во многих автоматических анализаторах одновременно используются оба принципа, иногда в сочетании с другими, например цитохимическими методами окраски ретикулоцитов, лейкоцитов. Гематологические анализаторы позволяют не только посчитать количество клеток, но и оценить их объем.

К эритроцитарным параметрам, получаемым при автоматическом анализе, относят: RBC – количество эритроцитов крови (10¹²/л), HGВ – гемоглобин г/л, HCT – гематокрит, выражается в виде индекса в системе СИ или в процентах, MCV – средний корпускулярный объем (средний объем эритроцита), выражается в кубических микрометрах (мкм³) или в фемтолитрах, MCH - среднее содержание гемоглобина в эритроцитах, измеряется в пикограммах, MCHC – средняя корпускулярная концентрация гемоглобина, выражается в граммах на децилитр, или г/литр - в системе СИ.

Эритроцитарные индексы, такие как MCV, MCH, MCHC, предложенные в 1929 г. M. Wintrobe, до сегодняшнего дня не утратили своего диагностического значения, так как они характеризуют сами клетки, а не их количество. К наиболее диагностически значимым относятся MCV, MCHC и анализ распределения эритроцитов по объему. В современных приборах MCV определяется очень точно и в широком диапазоне - от 25-30 до 300 мкм³.

Повышенное MCV, как ранее было сказано, отмечается у недоношенных детей, особенно с низкими сроками гестации. Состояния, сопровождающиеся значимым увеличением числа ретикулоцитов (кровопотеря, гемолиз) могут приводить к повышению MCV, что связано с большим объемом этих клеток, достигающих 140-150 мкм³. Повышение MCV может быть обусловлено также стрессовым (шунтовым) эритропоэзом, с выходом в кровь боле крупных эритроцитов. Другими причинами, приводящими к увеличению MCV являются фолиево-дефицитные состояния и недостаточное количество витамина В12. Реже это обусловлено апластичекими анемиями, как например, при анемии Блекмана-Даймонда, сопровождающейся макроцитозом. Ложное повышение MCV может происходить в случае присутствия эритроцитарных агглютининов, объем которых выше 140 мкм³. Агглютинины воспринимаются прибором как одна большая клетка, если их размер меньше верхнего порога эритроцитарного канала, а как ранее было сказано, верхний предел эритроцитарного канала может достигать 300, и даже 360 мкм³. Часто сохранение и измерение таких проб крови при температуре 37 ⁰С, способствует получению правильных результатов. Выраженная гипергликемия, с уровнем глюкозы больше 600 мг/дл может вызвать ложное завышение MCV и гематокрита, что связано с быстрым набуханием эритроцитов при разведении изотоничским раствором.

В постнатальном периоде происходит снижение, высоких при рождении значений MCV. Это с одной стороны связано с избавлением от стрессовых эритроцитов, произведенных в ходе родов, а с другой стороны отражает изменения в типе гематопоэза, с переходом на продукцию гемоглобина взрослого типа. Среди причин, приводящих к снижению MCV у новорожденных и детей первых месяцев жизни, чаще отмечается железодефицитная анемия, особенно у недоношенных детей. Также это может быть обусловлено α-талассемией. По данным C.A. Thomas, 1996, с умеренным микроцитозом протекает анемия при воспалительных заболеваниях. Снижение среднего корпускулярного объема эритроцитов может также происходить в результате значимой фрагментации эритроцитов. Важно отметить, что при наследственном микросфероцитозе уменьшение диаметра эритроцитов не сопровождается снижением MCV.

Необходимо иметь в виду, что MCV может иметь нормальное значение у пациентов с одновременно выраженным макроцитозом и микроцитозом.

MCH и MCHC являются расчетными эритроцитарными параметрами. Первый показатель рассчитывается делением количества гемоглобина в
100 мл крови на число эритроцитов в том же объеме крови:

.

Этот показатель аналогичен цветовому показателю и с учетом его величины анемии подразделяются на нормо-, гипо- и гиперхромные. MCHC отражает степень насыщения эритроцита гемоглобином и расчитывается прибором по формуле:

.

Предельная загрузка эритроцита гемоглобином у взрослого человека при нормальном объеме клетки 36 г/л. Большее количество гемоглобина в эритроците возможно в результате увеличения его объема. Так как MCHC представляет собой не процент, а отношение веса к объему, термин средняя концентрация гемоглобина в эритроците не точен, в связи с тем, что касается не одного эритроцита, а 100 мл эритроцитной массы. Указанные показатели являются чувствительным тестом при нарушениях гемоглобинообразования. Информативность их при железодефицитных состояниях составляет 85 %. При гипохромных анемиях снижение MCH более значительно, чем уменьшение среднего объема клеток. MCHC является очень ценным эритроцитарным показателем, позволяющим оценить степень клеточной гидратации. При потери клеткой воды величина MCHC повышается, и наоборот, MCHC уменьшается при клеточном отеке. Взаимосвязь эритроцитарных показателей выражается формулой:

.

Современные гематологические анализаторы позволяют качественно оценить распределение клеток по объему с построением гистограмм (типа кривых Прайс-Джонса).

Гистограмма распределения эритроцитов по объему, по сравнению с кривой распределения клеток по диаметру, имеет свои особенности:

1. Так как клетки значительно более сильно отличаются друг от друга по объему, кривая распределения эритроцитов по этому параметру значительно шире.

2. Гистограмма распределения клеток по объему имеет выраженную правую асимметрию, тогда как классическая кривая Прайс-Джонса симметрична и подчиняется закону нормального распределения.

3. В тех случаях, когда кривая распределения эритроцитов по диаметру имеет несколько вершин, "объемная" гистограмма может оказаться с одной широкой вершиной.

Ширину распределения эритроцитов по объему (RDW) вычисляют по коэффициенту вариации эритроцитометрической кривой и выражают в процентах. У здоровых людей этот показатель варьирует от 11,5 % до 14,5 %.

Распределение эритроцитов по объему у здоровых людей имеет унимодальный характер. То есть форму одиночного пика. При увеличении степени анизоцитоза гистограмма становится более широкой в основании. В зависимости от величины объема эритроцитов можно выделить следующие варианты кривых: гомогенный микроцитарный – при талассемии, гомогенный нормоцитарный – при острой кровопотере, гемолизе; гомогенный макроцитарный – при апластических анемиях, миелодиспластическом синдроме. При увеличении степени анизоцитоза выделяют гетерогенный микроцитарный, гетерогенный макроцитарный и гетерогенный нормоцитарный варианты гистограмм. Бимодальные гистограммы анемичных пациентов могут указывать на наличие аномальных популяций эритроцитов. Плато слева от пика свидетельствует о присутствии эритроцитарных фрагментов, а два пика эритроцитов, один из которых больше 140 мкм³, указывает на наличие эритроцитарных агглютининов.

Показатели красной крови у здоровых новорожденных детей

В связи с интересом к пуповинной крови, как источнику пригодных для трансплантации ранних гемопоэтических предшественников, работ по ее изучению, в том числе с использованием автоматических гематологических анализаторов много. Ниже в табл. 4 приведены основные эритроцитарные показатели пуповинной крови полученные с использованием современных лабораторных технологий.

Таблица 4

Гематологические параметры пуповинной крови

доношенных здоровых детей (референтные данные)

Показатели	Paterakis et al. (1993)	Boulot et al. (1993)	Diagne et al. (1995)	Walka MM et al. (1998)
RBC 1·10¹²/л	4,42±0,35	-	4,3±0,4	4.6 (3.9-5.5)
HGB (г/дл)	15,6±1,2	13,9±1,6	15,3±1,3	15.7 (12.5-18.2)
HСТ (%)	51,0±4,5	41,3±4,9	49,0±5,0	-
MCV (фл)	119,1±4,8	109,0±9,8	112,0±6,0	106 (95-113)
MCH (пг)	36,4±1,6	38,7±4,0	36,2±2,2	33.8 (30.3-36.4)
MCHC (г/дл)	30,6±1,3	33,3±1,4	30,9±1,3	-

Внутриутробно ребенок находится в условиях относительной кислородной недостаточности, следствием чего является компенсаторное увеличение количества эритроцитов и гемоглобина. Для здоровых новорожденных детей характерна относительная полицитемия при рождении. Количество эритроцитов в капиллярной крови новорожденных детей по данным различных авторов составляет в среднем от 5,3 до 6,1 x10¹²/л, уровень гемоглобина - от 184 – до 213 г/л, гематокрит – от 53 - до 56 %. Информация о ежедневных изменениях показателей красной крови в течение раннего неонатального периода и в последующие недели и месяцы жизни была представлена в работе А.Ф. Тур, Н.П. Шабалова, 1970 (табл. 5)

Таблица 5

Показатели количества эритроцитов и уровня гемоглобина

у новорожденных детей

Возраст	Гемоглобин г / л (M±m)	Эритроциты 10¹²/л (M±m)	Ретикулоциты ‰ (M±m)
1-й час	208±23	5,9±0,7	28±15
1-й день	212±20	6,1±0,7	27 ±16
2 –й "	204±19	6,1±0,7	24 ±13
3-й "	208±22	5,9±0,7	20 ±10
4-й "	204±20	5,8±0,7	16,5 ±8,9
5-й "	194±19	5,74±0,6	12 ±5,7
6-й "	195±17	5,64±0,6	11 ±6,2
7-й "	197±22	5,6±0,6	5,4 ±2,7
8-й "	195±11	5,6±0,6	8 ±4,4
9-15-й	188±20	5,4±0,6	8,2± 3,8
1 мес.	145±21	4,7±0,58	7,9±3,0
2 мес.	129±19	4,2±0,56	9,5±3,8
3 мес.	123±12	4,2±0,48	8,8±3,7

Количество эритроцитов, величина гемоглобина и гематокрита повышается в течение первых часов жизни. Причем выраженность подъема различна у разных детей, составляя 5-10 %. Она связана с некоторым сгущением крови после рождения из-за активизации эритропоэза, перехода жидкой части крови в интерстициальное пространство и объясняется транзиторной гипоксемией, и гипоксией в родах. Также в течение первых часов жизни отмечается и увеличение ОЦК. Максимальных значений ОЦК достигает к 6 часам постнатального возраста. Последнее обстоятельство связано с тем, что сразу после рождения плодная легочная жидкость, оставшаяся после родов, всасывается в кровь и лимфу. Помимо этого определенную роль в подъеме ОЦК играет активная секреция антидиуретического гормона. К концу раннего неонатального периода отмечается тенденция к уменьшению показателей красной крови.

ОЦК, количество эритроцитов, величина гемоглобина и гематокрит у новорожденного ребенка существенно зависят от времени пережатия сосудов пуповины. Это связано с тем, что пупочные артерии сокращаются после рождения ребенка и ток крови от ребенка к плаценте затрудняется. В то же время пупочная вена остается расширенной, что создает возможности трансфузии крови плоду. В плаценте содержится от 75 до 150 мл крови. Считается, что если пуповину перевязали через 1 минуту после рождения, то в кровоток ребенка попадает 50-75 % плацентарной крови. Объем плацентарной трансфузии зависит и от положения ребенка по отношению к плаценте, уменьшаясь, если его подняли выше плаценты, и напротив, повышаясь – если его опустили ниже плаценты. В последнем случае может происходить увеличение объема крови на 40-60 %. По данным разных авторов, ОЦК при рождении у доношенных детей колеблется от 65 до 80 мл/кг массы тела, повышаясь через 0,5-1 час на 20-30 мл/кг массы тела. Средняя величина ОЦК в раннем неонатальном периоде составляет 85 мл/кг массы тела. По данным Торубаровой (1993) при поздней перевязки пуповины (через 1 минуту и более) ОЦК на 10-20 мл/кг массы тела больше, по сравнению с быстрой перевязкой (через 15-30 секунд). В последующие часы жизни ОЦК постепенно снижается и на вторые-третьи сутки существенно не отличается в зависимости от времени перевязки пуповины. Средние значения ОЦК через 12 часов после рождения составляют 90,5 мл/кг, через 24 часа – 92,5 мл/кг, через 48 часов – 90,6 мл/кг, через 72 часа – 91,8 мл/кг.

Картина крови у недоношенных детей в течение первых месяцев жизни существенно отличается от таковой у доношенных и зависит от срока гестации и массы тела ребенка при рождении (табл. 6).

Таблица 6

Дата добавления: 2015-06-27