Определение гематокрита

Обычно капиллярный гематокрит выше венозного (разница до 10 %), поэтому перед переливанием, если гематокрит меньше 30 % и у ребенка нет других симптомов анемии, следует проверить венозный гематокрит.

I. Гиповолемический шок, острая кровопотеря, неонатальный сепсис.

В этой ситуации определение гематокрита не имеет большого значения, поэтому используются клинические критерии, и переливают эритроцитную массу быстро, пока ребенок не станет нормоволемичным.

II. Респираторный дистресс синдром (РДС)

Степень тяжести	Описание	Критерии переливания
Тяжелый	МАР больше 8 см, FiO2 >50 %	HCT < 40 %.
Средней тяжести	МАР 6-8 см и/или FiO2>35 %, назальные канюли, назальное ПДКВ	HCT < 35 %.
Легкий	МАР < 6 cм и/или FiO2 25-35 %, назальные канюли, назальное ПДКВ	HCT < 30 %.

III. Стабильный растущий недоношенный

А) Переливание показано при HCT<20 % и количестве ретикулоцитов менее 100 тыс. или меньше 2 % даже при отсутствии любой другой симптоматики.

Б) Переливание показано, если HCT<25 % и имеются какие-либо из следующих симптомов:

1. потребность в кислороде > 24 %, и поток кислорода > 0,25 л/мин;

2. появление или усиление тяжести эпизодов апноэ и брадикардии
(10-12 эпизодов за 12 часов, и 2 эпизода в сутки, соответственно), требующих проведения ИВЛ, эти эпизоды не должны быть связаны с другими причинами и не чувствительны к метилксантинам;

3. тахикардия > 170-180 или одышка > 70-80 в 1 минуту в течение
24 часов, ранее не имевшаяся, и не связанная с другими причинами;

4. снижение прибавки веса менее 10 гр. в день в течение 4 дней при оптимальном каллораже 120 ккал/кг в сутки.

IV. У хирургических больных до и/или после операции - переливать при Ht < 30 %.

V. При врожденных пороках сердца - переливать при HCT < 40 %,

при ДМЖП с шунтом слева направо - переливать при гематокрите < 55 %.

Профилактика дефицита железа проводится в возрасте 1-2 месяцев при показателе гематокрита < 30 %, числе ретикулоцитов < 4 %, доза - 2 мг/кг в день.

Объем переливаемой ЭМ:

а) при HCT < 30 % - 10 мл/кг за 4 часа, повторить через 12 часов, после второго переливания проверить гематокрит;

б) при HCT > 30 % - 10 мл/кг за 4 часа, затем перепроверить гематокрит.

Во всех современных рекомендациях по трансфузии ЭМ новорожденным утверждается, что состояние кардио-респираторной системы у пациента с анемией имеет существенное значение при решении вопроса о потребности в переливании ЭМ. Особенно важно принимать во внимание это обстоятельство у детей, которые в силу разных патологических состояний требуют проведения ИВЛ, и имеют сниженные функциональные резервы кардио-респираторной системы. С другой стороны во всех рекомендациях учитывается степень потребности ребенка в повышенных концентрациях кислорода. При необходимости подачи повышенных концентраций О₂ в воздушно-кислородной смеси рекомендуется проводить трансфузию ЭМ в случаях менее выраженной анемии. В связи с этим нами было проведено исследование, целью которого являлся поиск простого в исполнении, безвредного для ребенка и информативного теста для оценки функциональных резервов кардио-респираторной системы.

Предлагаемая нами функциональная проба заключается в оценке реакции на дозированное (10 %) снижение концентрации кислорода. Обследовали детей до проведения теста и через 3, 5,10 минут после уменьшения FiO₂. Отслеживали мониторируемые показатели: ЧСС, АД сист. и АД диаст., сатурацию кислорода, определяемую по пульсоксиметру.

При проведении данного теста мы столкнулись с 4 основными вариантами реакций (рис. 23-26.).

Рис.23. 1-й вариант реакции на снижение концентрации кислорода

во вдыхаемой воздушно-кислородной смеси

Отсутствие значимых изменений параметров на протяжении всего изучения свидетельствовало о достаточных резервах кардио-респираторной системы, а также о том, что ребенок на тот момент не нуждался в данной кислородотерапии. Подобная реакция на проведенный тест позволяла в последующем более быстрыми темпами осуществлять пошаговое снижение концентрации кислорода.

Рис.24. 2-й вариант реакции на снижение концентрации кислорода

во вдыхаемой воздушно-кислородной смеси

Через 3 минуты происходило повышение частоты сердечных сокращений (на 8-10 %), уровня АД как систолического (на 8-13 %), так и диастолического (на 6-12 %), сатурация не изменялась. К 5 минуте все показатели уже значимо не отличались от исходных и сохранялись на данном уровне до конца изучения. То есть, можно было сделать вывод о том, что резервы кардио-респираторной системы достаточны для того, чтобы обеспечить адекватное снабжение тканей кислородом при более низкой концентрации О₂ в воздушно-кислородной смеси без существенного изменения уровня функционирования.

Рис.25. 3-й вариант реакции на снижение концентрации кислорода

во вдыхаемой воздушно-кислородной смеси

Через 3 минуты происходило повышение ЧСС (на 6-14 %), но, несмотря на это, отмечалось снижение АД сист. (на 6-10%) и АД диаст. (на 5-9 %), в дальнейшем до 10 минуты наблюдения восстановления ЧСС до исходного уровня не происходило, а АД не только не восстанавливалось, но и имелась тенденцию к его снижению. Сатурация в течение периода наблюдения значимо не менялась, имелась лишь тенденция к его снижению. То есть характер данной реакции можно расценить, как – напряжение с начальными признаками истощения функционального резерва кардио-респираторной системы.

Рис. 26. 4-й вариант реакции на снижение концентрации кислорода

во вдыхаемой воздушно-кислородной смеси

Прогрессивное снижение сатурации в течение первой минуты после снижения процента кислорода в дыхательной смеси. В этом случае проведение теста прекращалось, концентрацию кислорода увеличивали до исходного уровня. Данная ситуация свидетельствовала об отсутствии функционального резерва кардио-респираторной системы, дезадаптации и неспособности адекватно обеспечить ткани кислородом при менее высоких концентрациях О₂ в воздушно-кислородной смеси.

В зависимости от типа реакции все дети были разделены на 4 подгруппы.

Объем циркулирующей крови в каждой из представленных групп составлял: в 1-й – 71,3±3,8 мл/кг; во 2-й – 66,7±2,8 мл/кг; в 3-й – 64,9±2,3 мл/кг; в 4-й – 59,4±1,6 мл/кг. Достоверные отличия по ОЦК найдены между 1–й и 4-й группами (p=0,0093), и 2-й и 4-й (p=0,033).

Из приведенных данных видно, что до переливания ЭМ большая часть детей (60,7 %) с наиболее низкими величинами ОЦК на снижение FiO₂ отвечали реакцией 3 и 4 типа. То есть демонстрировали снижение - истощение функциональных резервов кардио-респираторной системы (КРС). Вероятно, данное состояние сердечно-легочной системы обусловлено не только гиповолемией, анемией, но и другими патологическими состояниями (СДР, постасфиктическое состояние, пневмония и т. д.). Для уточнения степени влияния гиповолемической анемии на характер реакции в ответ на снижение FiO₂, у детей был проведен данный тест после трансфузии ЭМ. Причем, исследование проводили через 8-12 час. после переливания. Все дети при проведении функциональных исследований не беспокоились. Режимы инфузионной терапии, доза кардиостимулирующих препаратов на протяжение всего периода изучения существенно не менялись. Не проводилось дополнительного введения диуретиков, вазоактивных препаратов. ЭМ вводили исходя из расчета 10 мл/кг массы тела, не быстрее чем за 2 часа. Давность заготовки ЭМ на момент ее введения не превышала 4 суток. При решении вопроса о необходимости переливания ЭМ исходили из приведенных выше рекомендаций. После переливания ЭМ реакция 4 типа была отмечена только у 2-х детей из числа тех, у которых такая же реакция была до переливания ЭМ. У одного из этих новорожденных диагностировано ВЖК 4 ст., у другого ребенка с весом 1350 г, находившегося на ИВЛ с «жестким» режимом вентиляции, - персистирующая легочная гипертензия. В последующем он был переведен на высокочастотную вентиляцию легких. Третий вариант реакции наблюдался у 5-и детей, причем у 3-х из них ранее был 4-й вариант. Во всех остальных случаях отмечены 1-й и 2-й варианты реакции. Таким образом, трансфузия ЭМ в большинстве случаев приводила к изменению реакции на снижение процента кислорода в дыхательной смеси, улучшая переносимость более низких FiO₂.

Можно заключить, что, несмотря на наличие других патологических состояний, влияющих на кардио-респираторную систему, значительное снижение ОЦК (дети с 3-м и 4-м вариантами реакции) существенно влияет на функциональное состояние КРС. Предлагаемый тест достаточно отчетливо показывает изменившиеся условия функционирования КРС, связанные с коррекцией анемии и гиповолемии после переливания ЭМ.

Учитывая полученные данные, был предложен алгоритм для решения вопроса о заместительной трансфузии ЭМ недоношенным новорожденным детям с тяжелым и среднетяжелым СДР:

1. При ОЦК менее 60 мл/кг, или венозном HСТ меньше 33 % детям, находящимся на ИВЛ, с концентрацией О₂ в воздущно-кислородной смеси более 35%, показано экстренное переливание ЭМ.

2. При ОЦК в диапазоне 60-70 мл/кг, или венозном HСТ – 33-38 %, и 3-4-м варианте реакции на снижение концентрации кислорода также показано экстренное переливание ЭМ.

3. В случаях, когда ОЦК находится в диапазоне 60-70 мл/кг или HСТ - 33-38 %, и при этом отмечается реакция на снижении концентрации кислорода 1-2 типа, ребенку, еще нуждающемуся в ИВЛ показано плановое введение ЭМ.

4. Показано переливание ЭМ детям с анемией при ОЦК выше 70 мл/кг, или HСТ выше 38 %, при наличии реакции на снижение концентрации кислорода 3-4 типа.

5. Во всех прочих случаях, не связанных с острой кровопотерей, можно воздержаться от трансфузии эритроцитной массы, продолжив наблюдение за пациентом.

При каждом последующем шаге по снижению FiO₂ необходимо оценить реакцию на него, до достижения концентрации кислорода во вдыхаемой воздушно-кислородной смеси меньше 35 % и/или коррекции анемии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В пособии были изложены современные представления о регуляции эритропоэза и его особенностях в периоде новорожденности, так как без этих знаний невозможно в конкретных ситуациях решать вопросы дифференциальной диагностики анемий, развивающихся у детей в первые месяцы жизни. Представления о механизмах развития ранней анемии недоношенных позволяют выделить основные патогенетические звенья заболевания и, воздействуя на развивающиеся нарушения добиваться лечебного эффекта. При проведении терапии необходимо исходить из того, что само лечение не должно приводить к осложнениям более существенным, чем исходное заболевание. До недавнего времени единственным способом терапии тяжелых форм РАН являлось переливание эритроцитной массы. Однако во всем мире знают, что переливание препаратов крови детям может сопровождаться тяжелыми посттрансфузионными осложнениями, учитывая это их введение пытаются ограничить до уровня необходимой достаточности. В связи с этим разрабатываются показания для переливания крови, основанные на учете особенности фоновых заболеваний и степени адаптации организма к имеющейся анемии. Учитывая это, в пособии предложены для использования современные международные алгоритмы, позволяющие наиболее обоснованно решить вопрос о потребности в трансфузии эритроцитной массы. На наш взгляд, разработанные нами показания к переливанию ЭМ позволяют в большей степени индивидуализировать подход к трансфузии ЭМ для наиболее тяжелого контингента новорожденных, находящихся на искусственной вентиляции легких. Новым и патогенетически обоснованным методом коррекции РАН является применение препаратов эритропоэтина. Его использование позволяет уменьшить потребность в переливаниях ЭМ за счет стимуляции выработки собственных эритроцитов. В нашей стране, из-за дороговизны импортных препаратов эритропоэтина этот способ лечения применяется редко. Знания о его использовании недостаточны. Учитывая это, нами была проведена апробация Российского эритропоэтина – эпокрина. На основании этих исследований разработаны показания для его использования и дана схема применения для лечения РАН.

Надеемся, это пособие будет полезно для студентов и врачей, и, в конечном итоге принесет пользу их настоящим и будущим пациентам.

СОДЕРЖАНИЕ

	стр.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ	3-4
ВВЕДЕНИЕ
Основные механизмы регуляция эритропоэза
Эритропоэз у эмбриона и плода
Характеристика эритроцитов новорожденных детей
Использование автоматических анализаторов для определения эритроцитарных показателей крови
Показатели красной крови у здоровых новорожденных детей
Эритропоэтин, его роль в регуляции фетального и неонатольного эритропоэза
Особенности эритропоэза у недоношенных младенцев. Ранняя анемия недоношенных.
Особенности кинетики эндогенного и рекомбинантного эритропоэтина у новорожденных детей. Препараты эритропоэтина в профилактике и лечении анемии у недоношенных детей
Использование рекомбинантного эритропоэтина человека - эпокрина для лечения РАН.
Показания для проведения трансфузии эритроцитной массы с целью коррекции анемии у новорожденных детей.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА
СОДЕРЖАНИЕ

Дата добавления: 2015-06-27