Экспертиза стойкой нетрудоспособности 2 страница

444 <> ЧАСТЬ II <S» Раздел 12

Следует напомнить, что возрождение системы социального стра­хования и медицинского страхования как его части, существовав­ших до 1919 г., началось в связи с новой экономической политикой (НЭП).

Появление в период НЭПа различных форм собственности средств производства потребовало новых подходов к социально­му страхованию.

Постановлениями СНК 1921-1923 гг. были определены страхо­вые взносы работодателей различных форм собственности по от­дельным видам социального страхования. Размер страхового взно­са по всем, кроме безработицы, видам страхования зависел от опасности и вредности производства. В 1922 г., например, этот взнос составлял от 21 до 28,5% оплаты труда, в которую включались все виды выплат. Целевой взнос на больничное (медицинское) страхо­вание составлял в этот период в зависимости от вредности произ­водства от 5,5 до 7% фонда оплаты труда. Для государственных уч­реждений взнос был меньше, он составлял на все виды социального страхования 12% фонда оплаты труда, а на медицинское страхова­ние - 3%.

Установленные законом взносы на лечебную помощь передава­лись непосредственно органам здравоохранения: 10% Наркомздраву и 90% непосредственно губернским и местным органам для улуч­шения медицинской помощи застрахованным.

По расчетам страховые взносы могли обеспечить в 1925 г. около 1/4 средств, необходимых для медицинского обслуживания заст­рахованных, а реально они давали лишь 1/8 средств, так как удава­лось получить лишь 35-40% запланированных сумм.

Таким образом, в период НЭПа в России обязательное медицин­ское страхование было реальным дополнительным источником фи­нансирования здравоохранения при сохранении государственного финансирования, как основного.

После окончания НЭПа отдельные элементы медицинско­го страхования продолжали существовать в советской системе со­циального страхования, за счет страховых средств частично фи­нансировались санаторно-курортное лечение, отдельные виды профилактический и оздоровительной работы на промышленных предприятиях, но система медицинского страхования в том виде, как она была создана после 1991 г., отсутствовала.

•Ф- Медицинское страхование -ф- 445

В настоящее время созданы необходимые правовые основы для введения медицинского страхования в России. Они включают сле­дующие важнейшие документы:

— Конституция (основной закон) Российской Федерации;

- Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан;

— Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» от 28.06.91;

— Закон «О внесении изменений и дополнений в закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» от 02.04.93;

— Закон «О страховании» от 27.11.92;

— Постановление Правительства РФ «О мерах по выполнению Закона РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» от 23.01.92 №41;

— Постановление Правительства РФ «О мерах по выполнению Закона Российской Федерации «О внесении изменений и допол­нений в Закон РСФСР» «О медицинском страховании граждан в РСФСР» от 11.10.93 № 1018.

Помимо названных основных правовых документов, существу­ет ряд законов, постановлений законодательных органов и Прави­тельства Российской Федерации, нормативных документов фон­дов отраслевого и территориального значения, имеющих большое значение для введения медицинского страхования. Среди них Фе­деральный закон «О тарифах страховых взносов в Пенсионный Фонд РФ»; фонд социального страхования РФ; Государственный фонд занятости населения РФ и фонды ОМС.

В Конституции Российской Федерации, принятой на референ­думе 12.12.93, ст. 41, посвященная правам граждан в области охра­ны здоровья, содержит упоминание о страховых взносах: «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицин­ская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступле­ний».

Как следует из текста статьи, медицинское страхование являет­ся одним из источников финансирования бесплатной для населе­ния медицинской помощи в государственных и муниципальных уч­реждениях здравоохранения России.

446 ^ ЧАСТЬ II -О- Раздел 12

Медицинское страхование -0- 447

Более конкретно источники финансирования здравоохранения представлены в «Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан». Ст. 10 этого документа - «Финанси­рование охраны здоровья граждан» в числе источников называет «средства, направляемые на обязательное и добровольное медицинс­кое страхование в соответствии с Законом Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».

Медицинское страхование занимает второе место среди источ­ников финансирования здравоохранения, в связи с чем систему здравоохранения России в настоящее время часто называют бюд-жетно-страховой системой.

Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», принятый 28.06.91, состоит из 5 разделов и содержит 28 статей.

В медицинском страховании существуют 4 субъекта: гражданин (застрахованный), страхователь, страховая медицинская организа­ция (страховщик), медицинское учреждение (исполнитель меди­цинских услуг) (рис. 16).

договор

СТРАХОВЩИК

(страховая медицинская

организация ОМС)

СТРАХОВАТЕЛЬ

закон,

трудовой

договор

договор

ИСПОЛНИТЕЛЬ МЕДИЦИНСКИХ

УСЛУГ (медицинское учреждение)

ЗАСТРАХОВАННЫЙ ГРАЖДАНИН

(благополучатель)

полис

Рис. 16. Субъекты медицинского страхования

Органы управления здравоохранением и медицинские учреж­дения не могут быть учредителями страховых медицинских орга­низаций, а при акционерной форме собственности не могут иметь более 10% акций. Эта антимонопольная мера обеспечивает неза­висимость субъектов страхования.

Постановлениями правительства Российской Федерации утвер­жден ряд нормативных документов, необходимых для введения медицинского страхования:

— положение о страховых медицинских организациях;

— положение о порядке выдачи лицензий на право заниматься медицинским страхованием;

- базовая программа ОМС граждан Российской Федерации;

— программа государственных гарантий предоставления бес­платной медицинской помощи;

— типовой договор обязательного медицинского страхования;

— типовой договор добровольного медицинского страхования;

— страховой медицинский полис ОМС;

— страховой медицинский полис добровольного медицинско­го страхования и др.

К настоящему времени вышли из печати 10 томов документов, отражающих правовые и нормативные основы ОМС в 1992—2000 гг.

Для того чтобы медицинское страхование действительно было гарантированным источником финансирования здравоохране­ния, необходимо иметь платежеспособных страхователей. Страхо­ватель — один из субъектов медицинского страхования, уплачиваю­щий взнос на ОМС и/или добровольное медицинское страхование. В соответствии со ст. 2 Закона «О медицинском страховании граж­дан в РФ» страхователями для неработающего населения при обя­зательном медицинском страховании являются органы исполни­тельной власти — правительства субъектов Федерации, органы управления республик, краев, областей», местная администрация; а для работающего населения — работодатели: предприятия, учреж­дения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудо­вой деятельностью, лица свободных профессий.

Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспо­собностью, или/и работодатели предприятия, представляющие интересы граждан.

448 -О- ЧАСТЬ II -0- Раздел 12

В соответствии с Постановлением правительства России от 05.08.92 взнос работодателей на ОМС работников включается в се­бестоимость продукции, товаров, услуг, а добровольное медицинс­кое страхование может осуществляться только за счет прибыли, а с января 1996 г. в счет 1% себестоимости продукции, товаров, услуг. Из этого следует, что взнос на ОМС, как и на другие виды социаль­ного страхования, является обязательным целевым налогом.

Взнос на ОМС устанавливается органами государственной вла­сти в процентах фонда оплаты труда, а страховые тарифы на доб­ровольное медицинское страхование определяются договором субъектов страхования на основании расчетов в соответствии со страховым риском.

Взнос, необходимый для оплаты медицинских услуг, включен­ных в программу ОМС, зависит от стоимости этих услуг в учрежде­ниях здравоохранения и от численности и состава населения и со­стояния его здоровья. Расчеты по отдельным территориям России показали, что взнос на ОМС должен составлять от 7 до 18% фонда оплаты труда, в среднем по стране 10—11%. Однако взносы, уста­новленные с 1993 г., составили на ОМС - 3,6% фонда оплаты тру­да, на временную нетрудоспособность (фонд социального страхо­вания) — 5,4%, в фонд занятости - 2%, в пенсионный фонд — до 28%, на все виды социального страхования — 39% фонда оплаты труда. Кроме того, сами работники платили в пенсионный фонд 1% заработка, позднее был установлен взнос в фонд занятости в размере 1,5% фонда оплаты труда.

Таким образом, хотя правовая основа для отчисления средств на ОМС создана, реальной экономической базы для этого вида страхования пока нет, взнос 3,6% фонда оплаты труда недостато­чен для решения проблем ОМС и может быть использован только на первом этапе создания системы медицинского страхования.

24.02.93 Правительством принят ряд документов, позволяющих приступить к созданию организационной системы ОМС. Были ут­верждены положения о Федеральном и территориальных фондах ОМС. В соответствии с принятыми документами создана система ОМС, включающая Федеральный фонд ОМС, территориальные фонды и их филиалы и отделения.

Федеральный фонд является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, самостоя-

•Ф- Медицинское страхование -Ф- 449

тельным юридическим лицом и подотчетен парламенту и Прави­тельству.

Руководство деятельностью Федерального фонда ОМС осуществ­ляет правление, в которое входят представители Минздрава РФ, других государственных и общественных организаций, субъектов медицинского страхования. Председатель правления избирается (обычно это министр здравоохранения или его заместитель).

Исполнительный директор Федерального фонда ОМС назнача­ется Правительством РФ, формирует исполнительную дирекцию, которая осуществляет все руководство деятельностью фонда в пе­риод между заседаниями правления, решает все вопросы, кроме входящих в исключительное ведение правления. Отчеты фонда пре­доставляются правительству России.

Территориальные фонды ОМС организуются субъектами Рос­сийской Федерации в соответствии с Положением о территориаль­ном фонде ОМС. Задачи фонда аналогичны задачам Федерального фонда — быть распределительно-финансовым и контрольным ор­ганом, т.е. получать в соответствии с законом страховые средства, распределять их на оказание медицинской помощи, контролиро­вать их использование ЛПУ по договорам.

Руководство деятельностью территориального фонда осуществ­ляет правление, состоящее из представителей государственных и общественных организаций, субъектов медицинского страхования. Председатель правления избирается. В перерывах между заседани­ями правления работой фонда руководит исполнительная дирек­ция, формирует ее исполнительный директор, назначаемый главой администрации региона.

Для выполнения своих задач территориальные фонды ОМС мо­гут организовывать филиалы в городах и районах, работающие в соответствии с положением, утвержденным исполнительным ди­ректором территориального фонда.

В течение переходного периода, если на территориях нет стра­ховых медицинских организаций, имеющих лицензию на проведе­ние ОМС, территориальные фонды и их филиалы могут выполнять функции страховщика при проведении ОМС.

Территориальные фонды ОМС становятся его основными орга­низаторами. В настоящее время действует уже 1200 территориаль­ных фондов и их филиалов (отделений), тогда как число страховых организаций сократилось до 400.

15. Заказ№2105.

450 <$• ЧАСТЬ II О- Раздел 12

Таким образом, в России, как и в других странах, государство берет под свой контроль организацию ОМС, как часть социально­го страхования населения.

Важнейшим вопросом организации ОМС является обеспечение определенного порядка уплаты страховых взносов.

Платежи на ОМС неработающего населения производятся орга­нами исполнительной власти с учетом территориальных программ ОМС в пределах бюджетов здравоохранения.

Страховые взносы на медицинское страхование работающего на­селения определяются как установленный процент (в настоящее время 3,6%) фонда оплаты труда, начисленного по всем основани­ям, из этих средств установленная часть перечисляется в Федераль­ный фонд ОМС и определенная часть (3,4%) - в территориальные фонды ОМС. Взносы уплачиваются всеми плательщиками ежеме­сячно. Учет взносов и контроль за их поступлением осуществля­ются совместно органами Государственной налоговой службы и фондами ОМС.

В современной модели медицинского страхования в России доб­ровольное медицинское страхование является дополнительным. В дополнение к равному для всех всеобщему ОМС добровольное стра­хование обеспечивает части граждан возможность получения не­которых медицинских и иных услуг, не вошедших в программы ОМС.

Помимо фондов, страхование ведут и страховые медицинские орга­низации, которые создаются в основном в двух формах: товарище­ства с ограниченной ответственностью и акционерные общества. Они организуют не только добровольное медицинское страхование, но и ОМС.

Деятельность страховых компаний, занимающихся доброволь­ным медицинским страхованием, в основном ориентирована на по­лучение прибыли, хотя их деятельность может приносить немалую пользу развитию здравоохранения в условиях рыночных отноше­ний. Одним из негативных моментов в работе коммерческих стра­ховых организаций является отбор выгодных контингентов заст­рахованных и богатых страхователей.

В медицинском страховании взаимодействуют 4 относительно самостоятельных субъекта: страховщик, страхователь, исполнитель медицинских услуг, застрахованный.

•v- Медицинское страхование -0- 451

Ради последнего застрахованного гражданина и осуществляет­ся медицинское страхование как часть государственной социаль­ной политики.

Каждый субъект медицинского страхования имеет свои интересы. Интересы различных субъектов страхования совпадают далеко не пол­ностью.

В системе медицинского страхования граждане России имеют право:

— на ОМС и добровольное медицинское страхование;

— на выбор медицинской страховой организации;

— на выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами ОМС и добровольного медицинского страхования;

— на получение медицинской помощи на всей территории Рос­сии, в том числе за пределами постоянного места жительства;

— на получение медицинских услуг, соответствующих по объе­му и качеству условиям договора, независимо от размера факти­чески выплаченного страхового взноса;

— на предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на матери­альное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского стра­хования;

— на возврат части страховых взносов при добровольном меди­цинском страховании, если это определено условиями договора.

Эти права имеют и иностранные граждане, постоянно прожи­вающие в стране.

Права и обязанности страхователя определены законом. Стра­хователь имеет право:

— на участие во всех видах медицинского страхования;

— на выбор страховой организации;

— на осуществление контроля за выполнением условий дого­вора медицинского страхования;

— на возврат части взносов от страховой медицинской органи­зации при добровольном медицинском страховании в соответствии с условиями договора.

Кроме того, предприятие-страхователь имеет право: - на привлечение средств из прибыли (доходов) предприятия на добровольное медицинское страхование своих работников, а в настоящее время и на осуществление добровольного медицинс-

15*

452 <> ЧАСТЬ II -Ф- Раздел 12

кого страхования в пределах 1,5% себестоимости продукции, то­варов, услуг; страхователь обязан заключать договор ОМС со стра­ховщиком страховой медицинской организации;

— вносить страховые взносы в порядке, установленном зако­ном и договором добровольного медицинского страхования;

— принимать меры по устранению факторов, неблагоприятно воздействующих на здоровье граждан, предоставлять страховой ме­дицинской организации информацию о состоянии здоровья кон­тингента, подлежащего страхованию.

В соответствии с законом страховые медицинские организации имеют право выбирать медицинские учреждения для оказания помощи и услуг по договорам медицинского страхования; участво­вать в аккредитации медицинских учреждений; устанавливать раз­мер страховых взносов по добровольному медицинскому страхо­ванию; принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги; предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреж­дению и/или медицинскому работнику на материальное возмеще­ние физического и/или морального ущерба, причиненного застра­хованному по их вине.

Страховые медицинские организации обязаны: заключать дого­воры с медицинскими учреждениями на оказание медицинских ус­луг по ОМС и добровольному медицинскому страхованию, выдавать страхователю (при групповом страховании) или застрахованному страховые медицинские полисы; осуществлять возвратность части взносов при добровольном страховании, если это предусмотрено договором; контролировать объем, сроки, качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора; защищать интересы застрахованных.

Медицинская помощь в системе медицинского страхования ока­зывается учреждениями любой формы собственности. Они явля­ются самостоятельными хозяйствующими субъектами, заключают договоры со страховыми медицинскими организациями и работа­ют в соответствии с ними. Договором определяются права и обя­занности учреждения. Кроме того, все учреждения должны полу­чить лицензию на осуществление определенных видов деятельности и услуг.

Для работы в условиях медицинского страхования медицинские учреждения должны пройти лицензирование и аккредитацию.

•у- Медицинское страхование

Лицензирование - это выдача государственного разрешения медицинскому учреждению на осуществление им определенных видов деятельности и услуг по программам ОМС и добровольного медицинского страхования. Лицензированию подлежат все меди­цинские учреждения независимо от формы собственности.

Лицензирование проводят лицензионные комиссии, создаваемые при органах государственного управления из представителей органов управления здравоохранением, профессиональных медицинских ас­социаций, медицинских учреждений, общественных организаций (объединений).

Территориальная лицензионная комиссия образуется и осуще­ствляет свою деятельность в соответствии с положением о лицен­зировании медицинских учреждений и предприятий в системе медицинского страхования граждан Российской Федерации и нор­мативными документами органов управления здравоохранением территорий.

Не менее чем за 1 мес до лицензирования медицинское учреж­дение представляет комиссии необходимые документы, а также данные, позволяющие оценить материально-техническую базу уч­реждения, его оснащение, квалификацию персонала.

Лицензионная комиссия в течение 1 мес изучает деятельность медицинского учреждения. По заявлению учреждения лицензиро­ванию могут подвергаться учреждение в целом, его отдельные под­разделения или виды деятельности. Рабочая группа экспертов мо­жет рекомендовать выдать лицензию (не более чем на 5 лет), отказать в лицензировании и дать рекомендации по дальнейшей деятельности учреждения, условно лицензировать отдельные виды деятельности. Окончательное решение о выдаче лицензии прини­мается на заседании лицензионной комиссии, при положительном решении медицинское учреждение получает лицензию в 10-днев­ный срок. По истечении срока действия лицензии процедура ли­цензирования повторяется в установленном порядке.

При проведении лицензирования медицинские учреждения имеют право получать всю необходимую информацию о проведе­нии лицензирования, оспаривать решение территориальной ли­цензионной комиссии в республиканской комиссии, решение которой является окончательным; проходить повторное лицензи­рование, по согласованию с комиссией увеличивать сроки лицен­зирования, приглашать на процедуру лицензирования независимых

ЧАСТЬ II 4> Раздел 12

экспертов с правом совещательного голоса. Медицинское учреж­дение при проведении лицензирования обязано в установленные сроки подавать заявку и необходимые документы на проведение ли­цензирования; нести административную ответственность за досто­верность сведений в документах, представленных для лицензиро­вания; создавать условия для проведения экспертизы; обеспечить представительство учреждения на заседании лицензионной комис­сии.

При несогласии с решением лицензионной комиссии медицин­ское учреждение вправе обратиться в республиканскую лицензи­онную комиссию в течение 15 дней.

В перечень обязательных документов лицензионной комиссии входит программа проведения экспертизы по лицензированию ЛПУ. С этой программой может заранее ознакомиться ЛПУ.

Для проведения лицензирования медицинское учреждение по­дает заявление установленной формы, в котором указывает виды медицинской помощи, на которые оно хочет получить лицензию. К заявлению прилагаются копия устава или положения учрежде­ния, копия ордера или договора об аренде помещения, заключение государственного санитарного надзора, заключение государствен­ного пожарного надзора, отчет о состоянии техники безопасности, заключение об эксплуатации здания, финансовый отчет за после­дний год, годовой отчет учреждения за три последних года. При проведении лицензирования проводится опрос сотрудников по спе­циальной анкете, анализируются кадровый состав персонала и его квалификация, качество работы. По специальным анкетам оцени­вается удовлетворенность населения медицинскими услугами. В качестве основных показателей деятельности рекомендовано ис­пользовать полноту выполнения заявленных видов деятельности, обеспеченность кадрами ЛПУ, их квалификационную характерис­тику, оснащенность медицинского учреждения и удовлетворенность населения медицинской помощью.

Получение лицензии позволяет медицинскому учреждению зак­лючать договор со страховой медицинской организацией на оказа­ние медицинской помощи по программам ОМС и получать от них соответствующую оплату медицинских услуг, оказанных застрахо­ванным.

Лицензирование медицинских учреждений должна дополнять их аккредитация. Аккредитация — определение соответствия медицин-

•у- Медицинское страхование <$• 455

ских учреждений профессиональным стандартам. Аккредитации, как и лицензированию, по закону подлежат все медицинские уч­реждения независимо от форм собственности. Аккредитацию ме­дицинских учреждений проводят аккредитационные комиссии, создаваемые из представителей органов и учреждений здраво­охранения, профессиональных медицинских ассоциаций, стра­ховых медицинских организаций. Аккредитованному медицин­скому учреждению органами исполнительной власти выдается сертификат.

Так как определенные виды деятельности лицензионных и акк-редитационных комиссий совпадают, то администрация отдельных территорий может принять решение о создании совместных лицен-зионно-аккредитационных комиссий. Аккредитационные комис­сии на федеральном уровне не создаются, поэтому споры разре­шаются третейским судом аккредитационных комиссий других территорий.

Деятельность органов и учреждений ОМС происходит в соот­ветствии с программами медицинского страхования, которые во многом определяют деятельность медицинских учреждений.

В соответствии с законом основой программ является базовая программа медицинского страхования, которую разрабатывает Минздрав РФ и утверждает правительство РФ.

Объем оказания медицинской помощи, предусматриваемый тер­риториальными программами, не может быть меньше установлен­ного в базовой программе.

Основы составления базовой программы ОМС отражены в при­ложении к Постановлению Правительства от 23.01.92. В соответ­ствии с этим постановлением базовая программа ОМС граждан Российской Федерации определяет объем и условия оказания меди­цинской и лекарственной помощи гражданам Российской Феде­рации в рамках программы ОМС. На основе базовой программы составляются территориальные программы ОМС. Медицинские уч­реждения реализуют программы добровольного медицинского стра­хования без ущерба для программы ОМС. В соответствии с базовой программой гражданам Российской Федерации гарантируются обеспечение первичной медико-санитарной помощью, включая ско­рую медицинскую помощь, диагностику и лечение в амбулаторных

456 4- ЧАСТЬ II -0- Раздел 12

условиях (включая неотложную и доврачебную помощь); осуществ­ление профилактики заболеваний; стационарная помощь в большин­стве случаев.

Подробный перечень мероприятий, включенных в базовую про­грамму ОМС, разрабатывается с учетом реальных социально-эконо­мических условий Министерством здравоохранения, Министерством экономики и финансов, Федеральным фондом ОМС с участием профсоюзов. В соответствии с Постановлением правительства Ми­нистерством здравоохранения России 10.09.92 был составлен и направлен территориальным органам перечень заболеваний, профи­лактических и лечебно-диагностических мероприятий для разработ­ки и составления территориальных программ ОМС.

В программе были представлены минимальные объемы меди­цинской помощи, которые должны быть гарантированы населе­нию России (расчетные нормативы, на которые целесообразно ориентироваться при составлении территориальных программ ОМС), и расчеты стоимости медицинской помощи в ценах сере­дины 1992 г. (которые в дальнейшем должны были использовать­ся с учетом индексации).

Этот вариант базовой программы был заменен новой в соответ­ствии с Программой Государственных гарантий обеспечения граж­дан РФ бесплатной медицинской помощью (утвержденной Поста­новлением Правительства РФ от 11.09.98). В эту программу вошла новая базовая программа ОМС и программа субсидирования средств из государственного бюджета.

Программой государственных гарантий гражданам РФ бесплат­но предоставляется:

- скорая медицинская помощь при состояниях, угрожающих жиз­ни или здоровью граждан или окружающих его лиц, вызванных вне­запными заболеваниями, обострением хронических заболеваний, не­счастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности и при родах;

- амбулаторно-поликлиническая помощь, включая проведение мероприятий по профилактике (в том числе диспансерному наблю­дению), диагностике и лечению заболеваний как в поликлинике, так и на дому;

— стационарная помощь:

- при острых заболеваниях и обострениях хронических болез­ней, отравлениях и травмах, требующих интенсивной терапии;

•v- Медицинское страхование -Ф- 457

- при патологии беременности, родах и абортах;

— при плановой госпитализации с целью проведения лечения и реабилитации, требующих стационарного режима.

Условия и порядок предоставления медицинской помощи по программе определяются Минздравом РФ по согласованию с Фе­деральным фондом ОМС.

Основной реально действующей программой ОМС должна стать территориальная программа, составленная с учетом базовой феде­ральной программы и дополнительных местных финансовых и ма­териальных ресурсов здравоохранения.

Программы ОМС должны соответствовать объему и качеству ме­дицинской помощи, которая может быть гарантирована населению, а также материальным и финансовым возможностям общества в сфере здравоохранения.

Важнейшими вопросами работы в условиях медицинского стра­хования являются заключение договоров, цены на медицинские ус­луги, контроль их качества, взаиморасчеты и защита прав субъек­тов медицинского страхования.

Договор на предоставление лечебно-профилактической помо­щи (медицинских услуг) — это соглашение, по которому медицин­ское учреждение обязуется предоставлять застрахованному контин­генту медицинскую помощь определенного объема и качества в конкретные сроки в рамках программы медицинского страхования.

Взаимоотношения субъектов страхования определяются усло­виями договора. В договоре должны быть отражены нэлменова-ния сторон, численность застрахованных, виды лечебно-профи­лактической помощи (медицинских услуг), стоимость работ и порядок расчетов, порядок контроля качества медицинской по­мощи и использования страховых средств, ответственность сто­рон. При необходимости в договор могут включаться другие ус­ловия, не противоречащие закону. Договор между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией заключа­ется только при наличии лицензии. В соответствии с лицензией страховая медицинская организация имеет право на заключение с медицинским учреждением договора на оказание медицинских услуг застрахованным в рамках ОМС и/или добровольного ме­дицинского страхования, а медицинское учреждение, имея ли­цензию, получает право на заключение договора со страховой организацией, оказание услуг в соответствии с договором и их

Дата добавления: 2015-06-28