Эндокринная система при беременности и факторы риска

Функция эндокринных желез материнского организма. Образо­вавшаяся из оплодотворенной яйцеклетки зигота в течение 4 суток перемещается по маточной трубе в полость матки, где на 7-8-е сут­ки происходит ее имплантация, т. е. внедрение зародыша в слизис­тую оболочку. Скорость движения зиготы зависит от перистальти­ческих сокращений маточной трубы и определяется соотношением в организме женщины эстрогенов (ускоряют перистальтику маточной трубы и продвижение по ней зиготы) и прогестерона (подавляет пе­ристальтику и замедляет движение зиготы). Относительный избыток эстрогенов и вызванное ими ускоренное продвижение зиготы нару­шает ее имплантацию и может вести к бесплодию женщины. Относи­тельный избыток прогестерона, образуемого желтым телом, замед­ляя продвижение зиготы в полость матки, ведет к тому, что уже деля­щаяся и увеличивающаяся в объеме зигота внедряется в слизистую оболочку маточной трубы и возникает внематочная беременность.

После имплантации зиготы начинается интенсивная продукция в гипоталамусе люлиберина, под воздействием которого аденоги­пофиз секретирует повышенные количества лютеотропного гормо­на. Вследствие этой реакции гипоталамо-аденогипофизарной сис­темы циклический тип эндокринной регуляции гонад, свойствен­ный организму небеременной женщины, сменяется на тонический тип, при котором основным гонадотропином, секретируемым аде­ногипофизом, становится лютропин. Под его действием желтое тело яичника пролиферирует и далее функционирует как желтое тело беременности, синтезирующее большие количества прогестерона, необходимого для сохранения беременности. С 12-й недели геста­ции начинается регресс желтого тела в связи с нарастанием продук­ции прогестерона плацентой. Соответственно и гормонпродуциру­ющая активность желтого тела уменьшается с 12-й недели. К 24-й неделе беременности регресс желтого тела завершается, и функцию продукции прогестерона начинает полностью выполнять плацен­та. Во время беременности происходит увеличение не только лютропина, но и других аденогипофизарных гормонов - соматотро­пина, кортикотропина, тиреотропина, пролактина, необходимых как для сохранения беременности, так и для полноценного разви­тия плода.

Под влиянием избытка тропных гормонов аденогипофиза кор­ковый слой надпочечников гиперплазируется, и у беременной жен­щины увеличивается секреция всех трех групп кортикостероидов. Содержание кортизола в крови беременных увеличивается в 4-5 раз, а концентрация альдостерона, достигающая пика к 36-й неде­ле, - в 8-10 раз по сравнению с небеременными.

Однако признаков гиперкортицизма у беременной женщины, как правило, не наблюдается, поскольку у Нее в крови повышается уро­вень транскортина, а значит, и концентрация белковосвязанного кортизола.

Избыточная секреция тиреотропина приводит у большинства женщин к увеличению массы щитовидной железы, секреции тирео­идных гормонов и содержания в крови связанного с белком йода.

Усиливается при беременности и секреция инсулина. Это обус­ловлено как возросшими потребностями тканей организмов мате­ри и плода в энергетическом материале, так и стимулирующим эф­фектом плацентарного лактогена.

Постепенно растет в крови беременной женщины и уровень каль­цийрегулирующих гормонов: в кальции нуждается растущий ске­лет плода. В гипоталамусе увеличивается образование нейропепти­дов окситоцина и вазопрессина и, соответственно, секреция этих гормонов нейрогипофизом, особенно в последнем триместре бере­менности и в родах. Родовые потуги обусловлены эффектом не толь­ко окситоцина, но и вазопрессина. Даже небеременная матка почти в 6 раз более чувствительна к вазопрессину, чем к окситоцину; в предменструальный период, а также к концу беременности эффект на матку вазопрессина еще более возрастает. Таким образом, про­исходит предварительная подготовка организма женщины к поте­ре жидкости из внутренней среды организма во время менструаций и, особенно, родов, т. к. сокращение матки и ее сосудов под влияни­ем вазопрессина ограничивает степень кровопотери. Избыток ва­зопрессина в крови небеременной женщины может играть роль в этиологии первичной дисменореи. Резкий прирост уровня вазопрес­сина в процессе родов является стрессорной реакцией организма, направленной на сохранение жидкости в организме женщины. Вли­яние окситоцина на мускулатуру матки находится при беременнос­ти в прямой зависимости от уровня плацентарных эстрогенов и се­ротонина, т.к. эти инкреты плаценты блокируют окситоциназу -­фермент трофобласта, инактивирующий окситоцин в крови.

В течение беременности в организме женщины постоянно воз­растает образование эстрогенов. Перед родами их концентрация в крови в 1000 раз больше по сравнению с таковой у небеременных женщин. Усиление синтеза эстрогенов обусловлено как ответной реакцией яичников на повышенную продукцию аденогипофизом гонадотропинов, так и нарастанием продукции эстрогенов в пла­центе, вызванным прежде всего интенсивным синтезом в плаценте эстриола. Повышенный уровень эстрогенов необходим при бере­менности не только для подготовки мускулатуры матки к родовой деятельности, но и для созревания плода, формирования его поло­вых признаков. Не столь резко, как продукция эстрогенов, увели­чивается при беременности и синтез тестостерона, уровень которо­го в крови к концу беременности повышается в 2-4 раза по сравне­нию с уровнем у небеременных женщин.

Увеличение в крови беременной женщины содержания вазопрес­сина и минералокортикоидов обеспечивает сохранение в ее орга­низме ионов натрия и воды при повышенном их расходе на постро­ение тканей плода.

Плацентарные гормоны. В плаценте образуется множество гор­монов разной химической природы (табл.2).

Таблица 2

Гормоны, образуемые плацентой

Стероидные	Пептидные	Нейропептиды
Эстрадиол	Гонадотропин	Тиреолиберин
Эстрон	Соматомаммотропин	Соматостатин
Прогестерон	Тиреотропин	Кортиколиберин
	Кортикотропин	Гонадолиберин
	Бета-эндорфин	Соматолиберин
	Альфа-меланотропин
	Бета-липотропин

Плацентарные эстрогены. Плацента синтезирует огромное ко­личество эстрогенов (включая эстрадиол, эстрон и эстриол) - от 50 до 100 мг ежедневно, тогда как их продукция у небеременной жен­щины составляет менее 1 мг в день. Большая часть эстрогенов сек­ретируется в материнскую кровь, но и в крови плода их концентра­ция достаточно высока. Плацента синтезирует эстрогены в содру­жестве с надпочечниками плода, в связи с чем это функциональное единство называется фетоплацентарной эндокринной системой. Надпочечник плода содержит две анатомически различимые зоны: внутреннюю – фетальную и наружную - дефинитивную. Фетальная зона отличается недостатком фермента стероид 3β-ол дегидро­геназы/изомеразы и высокой активностью стероидсульфокиназы. Это ограничивает превращение прегненолона в прогестерон, и ос­новными секреторными продуктами надпочечника плода становятся дегидроэпиандростерон (ДАС) и сульфат ДАС (СДАС) - неактив­ные гормональные вещества. СДАС транспортируется в печень пло­да для 16-гидроксилирования и/или в плаценту. В плаценте СДАС гидролизуется с помощью стероидной сульфатазы и утилизируется как субстрат для выработки в плаценте эстрона и эстрадиола. 16-­ОН-СДАС является главным субстратом для синтеза в плаценте эс­триола. Эстриол образуется только при беременности, он не секре­тируется яичниками небеременной женщины. Эстриол значительно менее мощный эстроген, чем эстрадиол, но и он необходим для под­держания маточно-плацентарного кровотока.

Плацентарный прогестерон. Напомним,что с 12-й недели бере­менности плацента становится главным местом продукции прогес­терона. Основным субстратом для его синтеза является холестерол. Продукция прогестерона составляет примерно 250 мг/сут. В кровь матери и плода он секретируется в таком соотношении, что концен­трация гормона в крови плода в 7 раз выше, чем в материнской кро­ви. Плацентарный прогестерон поддерживает тонус мускулатуры матки, а также обеспечивает подавление материнского клеточного иммунного ответа на чужеродные (отцовские) антигены плода. У плода плацентарный прогестерон используется как субстрат для синтеза собственных стероидных гормонов.

Гuпофизарноподобные гормоны nлаценты. Плацента образует несколько полипептидных гормонов, свойственных организму жен­щины лишь при беременности. Наиболее важными для регуляции эндокринных функций плаценты, поддержания беременности и раз­вития плода среди них являются человеческий хорионический гона­дотропин (ХГ) и человеческий хорионический соматомаммотропин (ХСМ), называемый также плацентарным лактогеном.

ХГ является гликопротеином; структурно, биологически и им­мунологически он близок к гипофизарным гонадотропинам и ти­реотропину. Гормон также обладает слабой тиреолибериновой ак­тивностью, секретируется преимущественно в течение первой по­ловины беременности. Необходим для поддержания функции желтого тела и стимуляции продукции прогестерона плацентой. Гормон участвует в регуляции водно-солевого обмена материнско­го организма, способствуя ограничению экскреции воды и солей организмом матери и их использованию для нужд плода.

В структуре ХСМ имеется 191-аминокислотный аналог гипофи­зарного соматотропина человека. Гормон имеет около 37%, ростактивирующей активности соматотропина и одинаковую с пролак­тином биологическую активность. Секретируется преимуществен­но во второй половине беременности. ХСМ способен оказывать ан­тиинсулиновое влияние на углеводный и жировой обмен организ­ма матери - эффект, способствующий повышению уровня глюкозы и аминокислот в материнской крови и обеспечивающий приток суб­стратов от матери к плоду.

Плацента выделяет β-эндорфин, α-меланотропин, α и β -липот­ропин, которые считаются продуктами расщепления плацентарно­го проопиомеланокортина. Таким образом, плацента, как и гипо­физ, способна синтезировать проопиомеланокортин. Плацентарный кортикотропин отщепляется от проопиомеланокортина, и его на­зывают хорионический кортикотропин. Последний может способ­ствовать повышению уровня кортикотропина в крови матери на поздних стадиях беременности.

Плацента синтезирует и хорионический тиреотропин. Однако его концентрация в крови матери низка и, видимо, имеет неболь­шое физиологическое значение. Большая часть тиреотропной ак­тивности плацентарной ткани и материнской крови при беремен­ности обусловлена тиреолибериновой активностью ХГ.

Плацентарные нейтропептидные. В плаценте продуцируются та­кие нейропептиды, как тиреолиберин, кортиколиберин, сомато­либерин и соматостатин, подобные аналогичным нейропептидам гипоталамуса. Хорионический гонадолиберин продуцируется ци­тотрофобластом и по своей структуре и активности сходен с гипо­таламическим. В плаценте имеются рецепторы к гонадолиберину, и синтетический гонадолиберин повышает образование ХГ, про­гестерона, эстрона, эстрадиола и эстриола плацентарной тканью, культивируемой в опытах in vitro. На основании этих эксперимен­тов полагают, что хорионический гонадолиберин может играть роль паракринного регулятора продукции плацентой ХГ и стеро­идных гормонов.

Иммунореактивный хорионический соматостатин, как и гона­долиберин, локализован в цитотрофобласте. Соматостатинсодер­жащие клетки плаценты исчезают с развитием беременности, а про­дукция ХСМ, как уже отмечалось, прогрессивно повышается во вто­рой ее половине. Это подтверждает роль хорионического соматостатина как паракринного ингибитора образования ХСМ синцитиотрофобластом.

Иммунореактивный кортиколиберин появляется в плаценте и плазме крови женщины в третьем триместре беременности. Возмож­ная его роль состоит в регуляции секреции кортикотропина гипо­физом в поздние сроки беременности.

Сuстема «мать-плацента плод». При беременности созда­ется сложная взаимосвязанная система метаболической и гормональ­ной интеграции между организмом матери, плацентой и плодом, определяющая физиологическое состояние и адаптационные воз­можности новорожденного ребенка. Эстриол образуется только при участии пла­центы и плода. Это обусловлено тем, что ферменты, обладающие 16- гидроксилирующей способностью, находятся во многих органах и тканях плода, но в плаценте отсутствуют. В то же время ткани плода не имеют ферментов, необходимых для синтеза эстриола из образующихся в его надпочечниках предшественников, в частно­сти дегидроэпиандростерона, который поступает в плаценту и ис­пользуется там для синтеза эстриола. Другая фракция эстрогенов - эстрадиол 17β- образуется при взаимодействии плаценты с орга­низмом матери. Прогестерон, ХГ и ХСМ продуцируются лишь структурами плаценты.

Синтез эстрадиола-17 β осуществляется при взаимодействии яичников матери и плаценты. Синтез эстриола возможен только при взаимодействии тканей плода и плаценты. Синтез прогестерона, хорионического гонадотропина и плацентарного лактогена осуществляется плацентой.

Определение содержания указанных гормонов в крови или их экскреции с мочой у беременной женщины может служить целям диагностики нарушений протекания беременности. Так, неадекват­ное сроку беременности низкое содержание в крови эстрадиола является признаком недостаточности материнско-плацентарного комплекса, низкий уровень в крови эстриола свидетельствует о нару­шениях в фетоплацентарном звене. При внутриутробной гибели плода у женщины резко падает экскреция эстриола с мочой, тогда как синтез прогестерона плацентой и его экскреция с мочой еще долго сохраняются и при наличии мертвого плода.

Факторы риска при беременности. В течение беременности вы­деляют три критических периода, когда воздействие неблагоприят­пых факторов среды на организм матери и, особенно, на плод наи­более опасно.

В первый критический период (7-14-е сутки после оплодотво­рения) изменения гормонального фона женщины под влиянием стресса, тяжелой физической нагрузки, больших доз алкоголя или высокой степени никотинизации при курении могут вести к нару­шениям процесса имплантации зиготы в слизистую матки. Так, в условиях стрессорной активации в организме женщины систем кор­тикотропин-кортизол, тиреотропинтиреоидные гормоны, гона­дотропин-эстрогены, ренин-ангиотензин-альдостерон, а также катехоламинов процесс имплантации зиготы может быть нарушен. Возникающие у женщины под влиянием приема алкоголя повыше­ние продукции вазопрессина и обезвоживание организма могут за­мeдлять продвижение зиготы по маточным трубам и способство­вать развитию внематочной беременности. Интенсивное табакоку­рение и высокая степень никотинизации, ведущая к спазмам сосудов и гипоксии тканей маточных труб, также нарушает продвижение по ним зиготы.

Во второй критический период (3-6-я недели беременности) для полноценной реализации эндокринной функции плаценты требуют­ся оптимальные количества материнских тиреоидных гормонов. Как избыток трийодтиронина и тироксина, возникающий под влияни­ем хронического стресса, так и недостаток этих гормонов, напри­мер при дефиците йода, нарушая продукцию плацентой ряда гор­монов, могут вести к самопроизвольным абортам. При стрессе у беременных в крови нарастает содержание окситоцина и вазопрес­сина, резко повышающих уровень и ритмичность секреции хорио­нического гонадотропина плацентой. В этот критический период действие на организм матери вредных факторов среды, например алкоголя, может нарушать нормальную закладку внутренних орга­нов у плода, приводя к врожденным уродствам.

В третий критический период (последние недели беременности) изменения гормонального фона в организме матери под влиянием неблагоприятных факторов (стресса, приема алкоголя, наркотиков, табакокурения, голодания, физических нагрузок чрезмерной интенсивности и др.) вызывает гипоксию плода, формирование поздних токсикозов беременных, замедление развития плода. Дисбаланс мо­ноаминергической системы головного мозга у беременной женщины под влиянием приема алкоголя влияет на нейроэндокринную функ­цию ее гипоталамо-гипофизарной системы. Частый и длительный прием женщиной алкоголя ведет к развитию алкогольного синдрома плода, который проявляется отставанием его роста, обусловленным отсутствием реакции клеток тела плода на гормоны, стимулирующие рост. Данный синдром характеризуется не только сниженным коли­чеством ростовых факторов крови плода (инсулиноподобных факто­ров роста, факторов роста фибробластов, эпидермальных факторов роста и др.), но и угнетением под влиянием алкоголя клеточной ре­цепции этих факторов. У курящих матерей в крови пупочных сосу­дов содержание тиоцианата, одного из компонентов табачного дыма, такое же, как и в сосудах организма, при этом существует выражен­ная обратная корреляция между массой новорожденного и уровнем тиоцианата в его крови. Как и у взрослых, тиоцианат в крови плода угнетает функцию щитовидной железы.

Стресс, сопровождающийся активацией симпатико-адреналовой системы в организме матери, может вести к ухудшению кровоснаб­жения плаценты и кислородного обеспечения плода. Повышенные при стрессе уровни кортизола, адреналина и норадреналина в плаз­ме крови беременной женщины приводят к снижению в ней концен­трации прогестерона, повышению содержания эстрогенов и тирок­сина, что, наряду с ослаблением кислородтранспортирующей и эн­докринной функций плаценты и увеличением сократительной активности матки, может вызвать преждевременные роды.

Роды являются мощным стрессом для организма женщины, при котором концентрация в ее крови кортизола, кортикотропина, до­фамина, адреналина, норадреналина, гормонов щитовидной желе­зы, вазопрессина и окситоцина, пролактина, глюкагона возрастает как минимум на 50%.

Физические упражнения оптимальной интенсивности при бере­менности не оказывают негативного влияния на рост плода, они являются механическими и метаболическими стимулами, необхо­димыми для поддержания тонуса скелетных мышц женщины, для повышения секреции соматотропина. Напротив, гипокинезия ведет к слабости родовой деятельности и отставанию в развитии плода. Кратковременное (на несколько минут) снижение концентрации глюкозы в крови, возникающее при физической нагрузке у бере­менных, наиболее выражено в третьем триместре. В это же время резко уменьшен прирост уровня норадреналина в ответ на нагруз­ку, а содержание инсулина снижается; В ответ на введение в организм глюкозу у беременной женщины несколько снижается выра­женность прироста секреции инсулина. Поэтому у тучных беремен­ных подобные реакции отражают повышенный риск развития сахарного диабета.

Факторами риска нарушений процесса лактации у родильниц являются длительные роды, предродовой стресс, идентифицируемый по повышенному уровню глюкозы в пупочной крови. Снижение лактации чаще наблюдается у первородящих женщин, поскольку у них рост уровня в крови пролактина и окситоцина после родов вы­ражен значительно слабее, чем у повторно родящих.

Дата добавления: 2017-01-14