Перенесений гепатит В 5 страница

4. Критерії пероральної холецистографії: визначаються камені (однак в 2-10% випадків не вдається отримати зображення жовчного міхура, в 60% воно недостатньо виразне, тому метод використовується обмежено)

5. Критерії внутрішньовенної холецистохолангіографії: визначають
камені в жовчному міхурі у вигляді «дефектів» просвітлення з тією ж час-
тотою; камені в жовчних протоках виявляються в 50-60% випадків, а в разі
використання пошарових знімків і стимуляції моторики жовчного міхура —
в 70-80%

6. Критерії коми 'ютерної томографії:

— визначаються обвапновані камені, які не виявляються рентгенологіч­ним методом;

— спостерігаються щілини у внутрішній структурі каменя;

— наявність абсцесу або нориць (які проникають у підшлункову залозу та кишечник) при ускладненнях калькульозного холециститу

7. Лабораторно-біохімічні критерії:

— в крові лейкоцитоз, збільшена ШОЕ;

— підвищений вміст білірубіну (переважно кон'югованого), лужної фос­фатази, холестерину, тригліцеридів, у-глобуліну, позитивний С-реактивний протеїн;

— при розвитку реактивного гепатиту спостерігається синдром цитоліза гепатоцитів (підвищення активності АлАТ, фруктозо- 1-фосфатальдолази)

8. Критерії дуоденального зондування (виконується в фазі ремісії жовчо-
кам'яної хвороби):

— при закупорці каменем загальної жовчної протоки всі порції відсутні;

— при закупорці міхурової протоки відсутня міхурова порція;

— в пухирній жовчі визначається підвищення питомої ваги жовчі, мікро­літи, «пісок», зниження холато-холестеринового коефіцієнту, зменшення вмісту холієвоїта збільшення літохолієвої жовчних кислот, велика кількість кристалів холестерину, кальцію білірубінату, лейкоцитів, дрібного цилінд­ричного епітелію

Лікування жовчокам'яної хвороби розглянуто в алгоритмі 4.25.

Дієтотерапія. Рекомендують 4-6-разове харчування, виключають про­дукти, що збільшують жовчоутворення, секрецію шлунка та підшлункової за­лози (копчення, тугоплавкі жири, приправи). Дієта включає велику кількість рослинної клітковини з додаванням висівок, що нормалізує і зменшує літоген-ність жовчі. При жовчній кольці призначають голод протягом 2-3 днів.

Алгоритм 4.25. Стандарти лікування жовчокам'яної хвороби [12]

Крок 1

Знеболеная нападу жовчної кольки:

— папаверин (но-шпа) по 2 мл 2%-ного розчину в/м;

— анальгін по 2 мл 25%-ного розчину в/м;

— баралгін по 5 мл в/в;

— промедол по 1 мл 1%-ного розчину в/в, в/м;

— дуспаталін (небеверин) по 200 мг перорально

При розвитку лихоманки призначають ципрофлоксацин по 500 мг 2 рази на день від 10 до 30 днів, цефтріаксон по 1 г 2 рази на день в/м

Крок 2

Пероральна літолітична терапія (тривалістю 12 міс. і більше):

1) проводиться в тих випадках, коли наявні холестеринові камені без
обвапнування діаметром < 15 мм, які займають не більше 50% об'єму жовч-
ного міхура, при відсутності частих жовчних кольок і збереженій функ-
ціональній активності жовчного міхура. Термін виникнення каменів — не
більше 2-3 років

Хенотерапія:

— урсодезоксихолієва кислота по 10 мг/кг/добу одноразово увечері (в 2% випадків виникає діарея);

— хенодезоксихолієва кислота по 15 мг/кг/добу одноразово увечері (в 30%) пацієнтів виникає діарея і підвищується активність АсАТ, АлАТ);

— комбінація хенодезоксихолієвої кислоти в дозі 7-8 мг/кг/добу та урсо-дезоксихолієвої кислоти в дозі 7-8 мг/кг/добу одноразово увечері (в 5% хво­рих спостерігається діарея, рідко транзиторне підвищення АсАТ, АлАТ);

2) в І стадії жовчнокам'яної хвороби рекомендують застосовувати ліку-
вання, спрямоване на стимуляцію синтезу і секреції жовчних кислот (хола-
тів) та інгібування синтезу холестерину впродовж 3-6 тиж.:

— фенобарбітал по 50 мг вранці і в обід та 100 мг увечері;

— зогсерин по 300-500 мг/добу (100 мг зранку і 200-300 мг увечері);

— ліобіл по 400-600 мг 3 рази на добу після їжі

Крок З

Ударно-хвильова (контактна) літотрипсія проводиться при:

• наявності в жовчному міхурі більше трьох камінців з загальним діамет­ром менше 30 мм;

• наявності конкрементів, які «спливають» при проведенні пероральної холецистографії (характерна ознака холестеринових камінців);

• скорочення жовчного міхура на 50% за даними сцинтиграфії

Крок 4

Хірургічне лікування жовчокам'яної хвороби Проводиться хворим з високим ризиком розвитку ускладнень, при частих рецидивах жовчної кольки, не функціонуючому жовчному міхурі, наявності гангрени та кишкової непрохідності, обумовлених жовчним каменем, при каменях більше 3 см (загроза утворення пролежнів) і не менше 5 мм (через небезпеку виходу каменя у жовчні протоки з розвитком холедохолітіазу) Хірургічне лікування передбачає:

— відкриту холецистектомію;

— лапароскопічну холецистектомію;

— холецистолітотомію (проводиться у тих випадках, коли неможливо провести лапароскопічну чи відкриту холецистектомію, чи у випадках, коли хворий не погоджується на операцію);

— холецистотомію (показана лише для швидкої декомпресії жовчного міхура в разі гострого холециститу)

Крок 5

Санаторно-курортне лікування

в умовах курортів Трускавця, Сатанова, Моршина, Миргорода, Березов-ських мінеральних вод у період ремісії захворювання.

Рекомендації:

— в фізико-хімічній фазі показане призначення мінеральних вод з пере­важним вмістом сульфату магнію, натрію з розрахунку 10-20 мл/добу/кг маси тіла, розділивши її на 3 прийоми за 45-60 хв до їжі протягом 21-24 днів;

— слід застосовувати терапевтичні тюбажі з концентрованою мінераль­ною водою (Моршинські розсоли) один раз на тиждень протягом 6-12 міс;

— в санаторно-курортних умовах з метою розчинення холестеринових конкрементів показане комбіноване лікування з застосуванням хено- і урсо-фалька (літофалька) по 3 табл/добу, який сприяє утворенню міцелярного розчину і дисперсії холестерину

Прогноз. Хімічне розчинення каменів можливе у 50-70% хворих (залеж­но від величини каменів), ефективність ударно-хвильової літотрипсії складає 25-30%.

Профілактика жовчокам'яної хвороби:

• нормалізація маси тіла;

• тривале використання препаратів урсодезоксихолевої кислоти в дозі 8-10 мг/кг/добу.

Профілактика ускладнень — це своєчасне лікування жовчокам'яної хво­роби.

4.11. ХРОНІЧНІ ГЕПАТИТИ

Визначення. Хронічний гепатит — це поліетіологічне дифузне запаль­не і прогресуюче запалення печінки, що проявляється дистрофією і некрозом гепатоцитів, міждольковою і внутрішньодольковою гістіолімфоплазмоцитар-ною інфільтрацією, гіпертрофією зірчастих ретикулоендотеліоцитів, помір­ним фіброзом при збереженні архітектоніки органу упродовж не менше 6 міс, яке може трансформуватись у цироз печінки.

Хронічним гепатитом страждає 4-6% всього населення. Заданими ВООЗ, у світі нараховується понад 2 млрд людей, що страждають на це захворюванням, у тому числі 400 млн пацієнтів, які є хронічними носіями вірусів. Останнім часом гепатитами хворіють в 2,2 рази частіше.

Етіологія. Найбільш часто хронічні гепатити спричиняються вірусами В, С, О та іншими факторами:

1. Хронізація процесу в результаті перенесеного гострого вірусного гепа­титу В (у 3-10%) випадків) найчастіше зустрічається при латентних та легких його формах.

2. Хронізація вірусного гепатиту С спостерігається у 70-80% хворих, при­чому в 20-30% із них відзначається перехід у цироз.

3. Хронічний гепатит може трансформуватись у гострий вірусний гепатит в, хоча частіше він є суперінфекцією при гепатитах В, С у хворих на алкоголь­ну хворобу печінки та гемофілію.

4. Частою причиною розвитку хронічного гепатиту є зловживання алко­голем, застосування препаратів, що мають гепатотоксичну дію (парацетамол, антиметаболіти, тетрацикліни, саліцилати, цитотоксичні препарати, анабо-лічні стероїди).

5. Аутоімунні генетичні реакції в організмі виникають від вродженого де­фіциту Т-лімфоцитів супресорів, утворення антитіл до ядер гепатоцитів, лей-котрієнів, гладенької мускулатури.

Основні патогенетичні ланки захворювання [7, 32]:

1. Вірус гепатиту В не викликає цитопатогенний ефект гепатоцитів, а пошкодження їх обумовлене антитілами, що з'являються на вірусні антигени та аутоантигени (анти-Нве, анти-Нвз, анти-БІ, анти-пре-82 тощо).

2. Перебіг вірусної інфекції при гепатиті В має дві фази: фазу реплікації (розмноження вірусу через зони полімеризованого альбуміну мембран гепато­цитів, а потім ДНК віруса, який потрапляє в ядро гепатоциту, де утворює ну-клеокапсид, що переходить в цитоплазму гепатоциту). До нього приєднується HвsAg і формується повний комплекс, що попадає в кров і визначається. Поряд із цим відбувається активація клітинного та гуморального імунітету, в результаті чого сповільнюється видалення збудника гепатиту В з інфікованих гепатоцитів.

3. Вірус гепатиту С має пряму цитопатичну дію і слабку імуногенність, що призводить до сповільнення Т-клітинних реакцій і до появи антитіл у пізні терміни і в низьких титрах.

4. У патогенезі ураження печінки вірусом Б домінує реплікація, в якій важ­ливу роль відіграють два білки — р24 і р27. Оскільки вірус гепатиту О присут­ній в печінці і в організмі хворих з гепатитом В, то в патогенез включаються і механізми хронізації гепатиту В.

5. У патогенезі аутоімунного гепатиту провідна роль належить вроджено­му дефіциту Т-супресорів, тому утворюються антитіла проти поверхневих ан­тигенів гепатоциту, антитіла до ядер, гладенької мускулатури та ДНК.

Таблиця 4.25

Види вірусів гепатиту та шляхи передачі

	А	В	С		Е
Вид вірусу	Пікорна-	Гепато-	Флаво-	Дельта-	Кальці
	вірус	вірус	вірус	вірус	вірус
Нуклеїнова кислота	РНК	днк	РНК	РНК	РНК
Інкубаційний період	ЗО			Зміню-
(середній і коливання)	(15-50)	(28-160)	(14-160)	ється	(15-45)
Шлях передачі
Фекально-оральний	Так	Можливо	Ні	Ні	Так
Статевий	Так	Так	Рідко	Так	Ні
Через кров	Рідко	Так	Так	Так	Ні
Носійство	Ні	Так	Так	Так	Ні

Класифікація хронічних гепатитів наведена в табл. 4.26.

Таблиця 4.26

Класифікація хронічних гепатитів [Міжнародний конгрес гастроентерологів, Лос-Анджелес, 1994, з доповненнями]:

За етіологією та патогенезом:

1. Хронічний вірусний гепатит В (ХГВ)

2. Хронічний вірусний гепатит О (ХІТ))

3. Хронічний вірусний гепатит С (ХГС)

4. Хронічний гепатит неідентифікований

5. Аутоімунний гепатит (тип 1, 2, 3)

6. Медикаментозний хронічний гепатит

7. Токсичний гепатит

8. Алкогольний гепатит

9. Криптогенний гепатит (невідомої етіології)

За клініко-біохімічними та гістологічними критеріями:

1. Ступінь активності, яка визначається важкістю некрозапального процесу:

A) мінімальна; Б) помірна;

B) виражена

2. Стадія, яка визначається поширеністю фіброзу та розвитком цирозу пе-
чінки:

0 — фіброз відсутній;

1 — слабковиражений перипортальний фіброз з портальними септами;

2 — виражений фіброз з порто-центральними септами;

3 — цироз печінки

Для оціеіки ступеня активності хронічного гепатиту використовують також рівень у крові АлАТ, клінічні дані:

— мінімальна активність — АлАТ менше 3 норм;

— середня активність АлАТ від 3 до 10 норм; —■ висока активність — АлАТ більше 10 норм

За проявами портальної гіпертензії:

— без асциту, з асцитом, ригідний асцит з проявами ознак печінкової не­достатності

Клініка та діагностика захворювання наведені в алгоритмах 4.26; 4.27.

Алгоритм 4.26. Стандарти критеріїв діагностики хронічного гепатиту за даними клінічних синдромів та об'єктивних ознак [12]

Клінічні синдроми

1. Больовий синдром: постійні або періодичні болі в правому підребер'ї або в епігастрії, які посилюються після прийому жирної, гострої їжі, психо­емоційного перевантаження та прийому ліків

2. Диспепсичний синдром: нудота, блювота, зниження апетиту, гіркота в роті, порушення випорожнення, здуття живота

3. Інтоксикаційний (лихоманковий) синдром: некроз гепатоцитів супровод­жується часто підвищенням температури тіла (однак лихоманка може бути проявом ускладнень захворювання — холангіт, асцит-перитоніт, дисбактеріоз)

4. Набряково-асцитичний синдром: поява набряків на ногах, збільшення живота за рахунок накопичення рідини в черевній порожнині (асцит) (рис. 4.6)

5. Астенічний синдром: загальна слабкість, нездужання, швидка втом­люваність, зниження працездатності

6. Геморагічний синдром: геморагії на тілі за рахунок порушення згор-тальноїта антизгортальної систем крові, хрупкість судин, легка ранимість ясен, маточні, носові, шлунково-кишечні кровотечі

7. Синдром холестазу: стійка або переміжна жовтяниця, свербіж шкіри (особливо вночі), потемніння сечі, ахолічний кал, підвищується активність лужної фосфатази, збільшується рівень холестерину, фосфоліпідів, біліру­біну та жовчних кислот в крові

8. Суглобовий синдром: постійні або періодичні болі в суглобах, які не супроводжуються їх деформацією, утворенням анкілозі в і болем у м'язах

9. Синдром енцефалопатії виникає в тяжкому стані хворих у результаті загибелі великої кількості гепатоцитів і характеризується розвитком функ­ціональної недостатності печінки, збудженням або депресією, сонливістю, зниженням пам'яті, неадекватністю поведінки, дезорієнтацією в часі та про­сторі і навіть виникненням коми

Фізикальні критерії:

1. Жовтяниця різної інтенсивності (спочатку з'являється іктеричність склер, м'якого піднебіння), яка має шафрановий та червонуватий відтінок внаслідок розширення судин шкіри, але при тривалому перебігу хронічного гепатиту вона набуває оливкового та зеленуватого відтінку (перетворення білірубіну в білівердин) у поєднанні з свербежем шкіри, розчухуваннями

2. Ксантоми та ксантилазми проявляються утворенням жовтуватих вну-трішньошкіряних бляшок, які піднімаються над рівнем шкіри і локалізу­ються на кистях рук, стоп, ліктях, колінах тощо (це ксантоми) або виника­ють холестеринові бляшки на віках (ксантелазми)

3. Висипки на шкірі виникають у результаті зменшення в крові кількос­ті факторів згортання крові (фібриноген, протромбін тощо), гіпокоагуляції та підвищеної кровоточивості. Поряд з цим зниження функції ретикулоендоте-ліальної системи та активація фібринолізу сприяють розвитку ДВЗ-синдрому та появі на шкірі, слизових оболонках петехіальних висипок, крововиливів у вигляді синців, носових, маточних і шлунково-кишкових кровотеч

4. «Печінкові» знаки (обумовлені гіперестрогенемією) проявляються виникненням судинних зірочок, печінкових долоней, випадінням волосся, гінекомастією (збільшення грудних залоз у чоловіків), появою стрій

5. «Барабанні палички» виникають у результаті порушення обміну білків, розростання надкісниці, тому пальці рук набувають такого вигляду

6. Набряки на нижніх кінцівках, пізніше — асцит, обумовлені порушенням білкового обміну, гіпоальбумінемією або розвитком портальної гіпертензії

7. Синдром гепатомегалії характеризується збільшенням печінки в ре­зультаті інфільтрації її тканин імунокомпетентними клітинами, розвитком холестазу, порушенням кровообігу в системі портальної вени. При пальпа­ції печінка щільна, край її загострений, болючий, поверхня гладенька, а на­явність горбатості свідчить на користь цирозу

8. Синдром спленомегалії характеризується збільшенням селезінки у 10-25% хворих на активний гепатит

9. Синдром портальної гіпертензії характеризується порушенням венозно­го відтоку крові із непарних органів черевної порожнини внаслідок затруднен­ия кровотоку в воротній вені (латентний синдром проявляється метеоризмом; виражений — асцитом, розширенням вен стравоходу, головою медузи)

Важливе значення в діагностиці хронічних гепатитів мають інструмен­тальні методи дослідження

Наводимо інструментальні критерії хронічних гепатитів:

1. Ультразвукові критерії:

— у здорової людини контури печінки чіткі і її розмір по середньоклю-чичній лінії не перевищує 12 см; діаметр портальної вени не перевищує 12 мм, розміри селезінки не перевищують 8 на 4 см;

— гепатомегалія, край печінки нерівний, багато дрібновогнищевих ущільнень, структура неоднорідна, чередування підвищеної та пониженої ехогенності (п'ятиистість); інколи збільшена селезінка;

— розширення та звивистість печінкових вен

2. Радіоізотопні критерії:

— збільшується час напіврозпаду кліренса крові до 6 (норма 3) хв, час максимальної концентрації — до 35 (норма 26) хв і напівперіоду екскреції — до 170 (норма 129) хв;

— сцинтиграфічно визначають збільшення розмірів печінки (правої та лівої долі), ізотоп розповсюджується в печінці нерівномірно, особливо знижується інтенсивність зображення правої долі, нерідко спостерігається накопичення фармпрепарату в селезінці

Основні лабораторні синдроми при цьому захворюванні наведені в ал­горитмі 4.27.

Алгоритм 4.27. Критерії основних лабораторних синдромів

при хронічному гепатиті [18] 1. Синдром цитолізу

Індикаторні ферменти:

— АлАТ Т;

— АсАТ Т;

— альдолаза ї;

— глутаматдегідрогеназа |;

— орнітин-карбамілтрансфераза |;

— ЛДГ (5-а фракція) |;

Рис. 4.5. Виявлення асциту на різних стадіях захворювання печінки (за Ф. Неттером) [адаптовано за В. Г. Передерієм, С. М. Ткачем, 2009]

— залізо І;

— вітамін В₁₂ f;

— вільний та зв'язаний білірубін f

2. Синдром холестазу
Екскреторні ферменти:

— лужна фосфатаза f;

— 5-нуклеотидаза |;

— у-глутамілтранспептидаза |;

— холестерин І;

— з'вязаний білірубін ї;

— жовчні кислоти І

3. Синдром імунного запалення

— загальний білок |;

— у-глобуліни (абсолютні і відносні) |;

— Ig G, Ig A, IgMT;

— Осадові проби І;

— Ревматоїдний фактор +;

— Антитіла до мітохондрій + (первинний біліарний ЦП);

— Реакція Вассермана +;

— ANA, SMA + (І тип аутоімунного ХГ);

— Анти-LKM + (II тип аутоімунного ХГ);

— SLA, LP + (II тип аутоімунного ХГ)

4. Синдром недостатності синтетичної функції печінки
Інкреторні ферменти:

— холінестераза |;

— церулоплазмін J,;

— холестерин І;

— загальний білок |;

— альбуміни І;

— у-глобуліни І;

— протромбін І;

— фібриноген І

Патологічні результати навантажувальних проб (бромсульфаленова та ін.)

5. Синдром печінкової гіперазотемії (при гепатаргії або шунтуванні
кровообігу в печінці):

— аміак І;

— загальний амінний азот |;

— феноли І;

— індикан І;

— ароматичні амінокислоти |

Примітки:

ANA — антиядерні антитіла; SMA — антитіла до гладеньком'язових клітин; Анти-LKM — антитіла до мікросомів печінки та нирок; SLA — антитіла до розчинних печінкових антигенів; LP — антитіла до печінково-панкреатичних антигенів

Хронічний гепатит В

Визначення. Хронічний гепатит В — запальне захворювання печінки, викликане вірусом гепатиту В, що протікає без покращення протягом 6 міс. і більше.

Це захворювання зустрічається в Західній Європі і США в 8-15% людей. У світі 300-400 млн людей хворіють хронічним гепатитом В.

Етіологія. Збудник — ДНК-утримуючий вірус. Ліпопротеїдна оболонка вміщує поверхневий антиген (HBs-Ag), в структуру якого входить ядерний антиген (HBcAg) і його складова (субодиниця HBeAg)

Загальноприйнятої класифікації хронічного гепатиту В немає. Його підрозділяють за такими ознаками:

• Вірусологічна характеристика:

— HBV-ДНК-позитивний і HBV-ДНК-негативний;

— HBeAg-позитивний і HBeAg-негативний;

• Біохімічна активність: низька, помірна, висока.

• Гістологічна активність: низька, помірна, висока.

• Стадія фіброзування тканини печінки.

Клініка. Специфічних симптомів хронічного гепатиту В немає (загальні симптоми діагностики дивись в алгоритмах 4.26; 4.27). На доциротичній ста­дії може визначатись незначна гепатомегалія. Поява жовтяниці, спленомегалії, телеангіоектазій вказує на декомпенсацію функції печінки або приєднання гострого гепатиту іншої етіології (HDV, алкогольний тощо).

Серологічні дослідження: за наявністю HBs-Ag виставляють діагноз хро­нічного гепатиту В. У разі реплікації виявляють HBeAg і HBV-ДНК.

Діагностичні критерії хронічного гепатиту типу В:

• Наявність у крові HBs-Ag більше 6 міс.

• Вміст HBV-ДНК у сироватці крові > 10⁵ копій в 1 мл.

• Постійно або періодично підвищена активність АлАТ/АсАТ у сироватці крові.

• Гістологічна характеристика хронічного гепатиту за даними біопсії пе­чінки (гістологічний індекс активності запально-некротичного процесу в пе­чінці > 4).

Носійство HBs-Ag

• Наявність в крові НВ8-А£ більше 6 міс.

• Наявність у крові НВе-А§ і наявність анти-НВе.

• Вміст НВУ-ДНК у сироватці крові < 10⁵ копій в 1 мл.

• Нормальна активність АсАТ/АлАТ у сироватці крові.

• Відсутність гістологічної картини гепатиту за даними біопсії печінки (гістологічний індекс активності запально-некротичного процесу в печінці < 4).

• Перенесений гострий або хронічний гепатит В в анамнезі і наявність у крові анти-НВс/анти-НВБ.

• Відсутність НВУ-ДНК у сироватці крові.

• Нормальна активність АлАТ у сироватці крові. Необов'язковий критерій:

Дуже низький вміст НВУ-ДНК може визначатись високочутливим методом ПЦР.

У зв'язку з неспецифічністю лабораторних, біохімічних, інструментальних методів діагностики особливого значення набуває серодіагностика (табл. 4.27; 4.28.)

Таблиця 4.27

Маркери гепатитів В, С, О, які виявляються в різні фази інфекції гепатиту

НВУ	НСУ	НЭУ
Фаза реплікації	Фаза інтеграції	Латентна фаза	Фаза реактивації	Активна фаза
НВеА§ НВзА§ Анти-НВс-	НВбАе Анти-НВс ДО Анти-НВе Анти-НВе	Анти-НСУ Анти-НСУ-ІША	Анти-НСУ-НСУ-к.ЫА	Анти-ЬШУ-^М НВбАв Анти-НВУ-^М

Інтерпретація маркерів вірусного гепатиту наведена в табл. 4.28.

Таблиця 4.28

Інтерпретація деяких маркерів вірусного гепатиту [Комаров Ф. И., Хазанов А. И., 1992)

Маркер	Інтерпретація
Анти-НАУ^М	Антитіла до вірусу гепатиту А класу
HBsAg	Поверхневий антиген гепатиту В. У сироватці крові появляється в кінцевій стадії переджовтяничного періоду гострого вірусного гепатиту (виникає через 4 тиж. після зараження, зникає протягом 3-6 міс. від початку гострої інфекції)

Типи маркерів у людини з вірусом гепатиту В після перенесеного гострого вірусного гепатиту В

І. Залишкові явища гострого вірусного гепатиту В, виниклий імунітет

1. Анти-HBs

2. Анти-НВс IgG у малих титрах

II. Персистенція (інтеграція) вірусу

1. HBsAg;

2. Анти-НВе (можуть не виявлятись)

3. Анти-НВс IgG у високих титрах

III. Реплікація вірусу В

1. HBeAg (при мутантному вірусі не виявляється)

2. Анти-НВе IgM у високих титрах

3. HBV DNA

4. HBsAg

5. DNA-p

Активність запального процесу у хворих на хронічний гепатит характери­зує табл. 4.30.

Біохімічні критерії активності хронічного гепатиту та їх відповідність мор­фологічним критеріям активності наведені в табл. 4.31.

Таблиця 4.31

Біохімічні критерії активності хронічного гепатиту (ХГ) та їх орієнтовна відповідність морфологічним критеріям активності

Біохімічна активність	Рівень АлАТ в крові	Морфологічна активність
Не виявляється	Норма	Нормальна печінка або ХГ з мінімальною активністю, рідше — більш виражена активність, особливо при НСУ-інфекції
ХГзі слабкою активністю	Підвищений менше ніж в 3 рази	Слабовиражена
Помірна	Підвищений в 3-10 раз	Помірно виражена
Важка	Підвищений більше ніж в 3 рази	Виражена

Лікування хронічного вірусного гепатиту В

Противірусна терапія включає застосування інтерферонів альфа або нук-леозидних аналогів.

Інтерферони альфа

Сприятливі фактори при лікуванні інтерферонами [24]:

• низьке вірусне навантаження (< 10⁵копій7мл);

• висока активність АлАТ;

• інфікування в зрілому віці;

• невелика тривалість хвороби (< 5 років);

• відсутність цирозу печінки;

• відсутність конфекції HCV, HDV;

• жіноча стать;

• неазіатська етнічна належність.

При інфікуванні HBeAg-позитивним вірусом застосовують інтерферон альфа у дозі 5-6 млн МО щоденно або 10 млн МО 3 рази на тиждень в/м або п/ш потягом 24 тиж.

При інфікуванні HBeAg-негативним вірусом інтерферон альфа застосо­вують за такою ж схемою потягом 48 тиж. Під впливом цього лікування в 80-90% випадків спостерігається стійкий клінічний ефект.

Ряд досліджень показали більш високу ефективність застосування пегіінтер-феронів альфа як при HBeAg-позитивному, так і при HBeAg-негативному хро­нічному гепатиті В. Пегіінтерферон альфа-2а призначають у дозі 180 мкг/тиж., а пегіінтерферон-2в у дозі 1,5 мкг/кг щоденно п/ш у ділянку передньої черевної стінки і стегна. Стійкий ефект наступає через 48 тиж. лікування і складає від 17%о (при HBeAg-негативному) до 44% (при HBeAg-позитивному гепатиті).

Нуклеозидні аналоги

Ламівудин призначають дорослим у дозі 100 мг/добу, дітям — 2-3 мг/добу потягом 48 тиж, і більше; він суттєво зменшує активність запального процесу. Однак у більшості пацієнтів вірусологічна відповідь нестійка, а частота реци­дивів досягає 80% і більше.

Ентекавір призначають по 0,5 мг/добу перорально. Препарат при HBeAg-позитивному вірусі більш ефективний, ніж ламівудин.

Телбувідин застосовують у дозі 600 мл 1 раз на добу перорально; він часті­ше, ніж ламівудин, призводить до зникнення сироваточного HBV-ДНК через 52 тиж. терапії (р < 0,001). При застосуванні цього препарату рідше виникає резистентність до лікування, ніж при використанні ламівудину. Радикальним методом лікування є трансплантація печінки.

Прогноз. У 70-80% випадків захворювання протікає як безсимптомне но­сіння вірусу, у 10-30%) інфікованих осіб виникає хронічний гепатит.

Нуклеозид ламівудин	В трьох РКД протягом 12 міс. лікування ламівудином показник НВе-Аг та НВУ-ДНК зменшився з 26 до 18% у порівнянні з пацієнтами контрольної групи (4-6%)	І, II
Покращує гістологічну картину печінки, зменшує запально-некротичний процес	І, II
Позитивно впливає на клінічний перебіг захворюван­ня, однак залишається високий ризик рецидиву	II
Під впливом препарату зменшується розвиток фібро­зу печінки	І
Дозу препарату зменшують хворим з ХНН	III
Адефовір	Застосовують у дозі 10 мг/добу паралельно з клірен­сом креатину більше 50 мг/хв при резистентності до ламівудину. Препарат пригнічує реплікацію вірусу ге­патиту В	II
У РКД при хронічному гепатиті В на фоні лікуван­ня адефовіром протягом 12 міс. виявлено зникнення HBe-Ag і розвиток сероконверсії до анти-НВе в 12-23% пацієнтів	І,Н
Препарат нормалізує активність АлАТ сироватки крові, покращує гістологічну картину та запально-некротичні зміни в 53% пацієнтів	І, II
Адефовір володіє незначною нефротоксичністю при його призначенні в дозі 10 мг/добу протягом 1 міс	І
Ентекавір	Препарат застосовують у дозі 65 мг/добу перорально при хронічному гепатиті В протягом 1 року і біль­ше. В РКД показано, що він призводить до НВе-А^-сероконверсії в 21% пацієнтів і зменшення запально-некротичних змін	І
Вакцинація проти гепатиту В	Рекомендують проводити всім невакцинованим хво­рим на хронічний гепатит В, оскільки вона безпечна та ефективна	В, С II
Гострий гепатит А асоціюється з більш високим ризи­ком захворюваності та смертності при хронічному ге­патиті В	II

Дата добавления: 2017-01-14