Перенесений гепатит В 9 страница

7. Тромбогеморагічний синдром - це ДВЗ-синдром, який частіше вини­кає при гострих панкреатитах, але може зустрічатись також при виражених загостреннях хронічного панкреатиту в результаті гіперферментемії; характе­ризується потраплянням панкреатичних ферментів у кров і виникненням різ­них геморагічних висипок на животі, обличчі тощо (пізні клінічні симптоми)

8. Холестатичний синдром, або синдром стиснення сусідніх органів, ха­рактерний більше для рака та кіст підшлункової залози. При вираженому на­бряку головки підшлункової залози затруднюється відтік з панкреатичного!' та жовчної проток, в результаті чого виникає механічна жовтяниця або навіть часткова механічна непрохідність

9. Синдром ендокринних порушень може проявлятись клінікою гіперінсу-лінізму, гіпоглікемічних станів і «панкреатогенним» цукровим діабетом вна­слідок атрофії островкових клітин і заміщення їх сполучною тканиною (цук­ровий діабет виникає через 5 років після перенесеного панкреатиту, при якому відносно часто виникають гіпоглікемічні стани; менша потреба в інсуліні, в середньому вона складає 10-45 ОД/добу з наступним ураженням судин)

Фізикальні критерії:

1. Симптом Воскресенського — відсутність пульсації черевної аорти за рахунок набряку підшлункової залози

2. Позитивна точка Дежардена — проводиться лінія від пупка до вершини обох пахвинних впадин і на лінії справа вище пупка на 5-6 см визначається болючість

3. Точка Мейо-Робсона — передня (на межі середньої і верхньої третини лінії від пупка до середини лівої реберної дуги); задня (в лівому реберно-хребтовому куті)

4. Симптом Грота — атрофія підшкірно-жирової клітковини в ділянці проекції підшлункової залози

5. Симптом Кулена — ціаноз навколо пупка

6. Симптом Барельхеймера — поява пігментації на шкірі над ділянкою підшлункової залози

7. Симптом Мюсі-Георгієвського — біль при натискуванні між ніжками лівого грудино-ключично-соскового м'яза в місці прикріплення до медіаль­ного краю грудини

8. Симптом Малле-Гі — болючість зліва нижче реберної дуги уздовж зо­внішнього краю прямого м'яза живота

9. Симптом Кача —шкірна гіперестезія в зоні інервації VIII грудного сег­мента зліва

10. Симптом Тужиліна — поява яскраво-червоних плям на шкірі грудей, спини, живота, які являють собою аневризми судин і не зникають при на­тискуванні

11. Симптом Грея-Турнера — поява плям ціанозу на бокових поверхнях живота

12. Симптом Мондора — поява плям ціанозу на щоках

Алгоритм 4.35. Лабораторні, біохімічні та інструментальні критерії діагностики хронічного панкреатиту [12]

1. Критерії загального аналізу крові:

— лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули вліво, прискорена ШОЕ різного ступеня вираженості, рідше лейкопенія (при гіперферментемії), еози-нофілія (при алергічному компоненті), рідко анемія (зниження кількості ге­моглобіну та еритроцитів)

2. Біохімічні критерії:

— рівень загального білка (особливо при мальабсорбції) може бути по-
ниженим; __________________________________________________________________

— диспротеїисмія (збільшення а,- та а₂-глобулінів і зниження альбуміно-глобулінового коефіцієнту);

— при гіперферментних панкреатитах — збільшення активності АсАТ і АлАТ;

— при порушенні відтоку жовчі та розвитку реактивного гепатиту — збільшення вмісту білірубіну;

— активність амілази (діастази) в сечі і крові підвищена

3. Критерії копрограми: визначаються непереварені м'язові волокна (креа-торея), нейтральний жир (стеаторея) та зерна крохмалю (амілорея)

4. Критерії порушення зовнішньосскреторної функції підшлункової залози (визначення ферментів у дуоденальному вмісті):

— гіпосекреторний тип секреції — зниження продукції ферментів, бікар­бонатів при нормальному об'ємі секреції;

— гіперсекреторний тип секреції — нормальний або підвищений об'єм секрету та дебіт-бікарбонатів, збільшення активності ферментів;

— обтураційний тип секреції з нижнім блоком (зменшення об'єму секре­ту при нормальній концентрації бікарбонатів і ферментів) або верхнім бло­ком (зниження об'єму секрета, підвищення концентрації ферментів, нор­мальний вміст бікарбонатів);

— дуктулярний тип — зниження об'єму секрету, нормальна продукція ферментів, різке підвищення концентрації бікарбонатів

5. Критерії порушення внутрішньоескреторної функції підшлункової залози:

— вміст цукру в крові може підвищуватись (норма цукру за ортотолуїди-новим методом — 3,5-5,5 ммоль/л) за рахунок цукрового діабету;

— визначення цукрової або інсулінової кривої (остання проводиться радіоімунним методом): при цукровому діабеті після прийому 50 г цукру че­рез 30 хв цукор в крові підвищується, крива утворює другий горб (в нормі він відсутній)

6. Інстумснтальні критерії:

6.1. Рентгенографічні критерії огляду черевної порожнини: кальцифікати у проекції підшлункової залози, при збільшенні головки підшлункової за­лози вона «піднімає» антральний відділ шлунка зі збільшенням ретрогас-трального простору і може викликати втиснення по задній стінці шлунка, «розвертання» петлі залози

6.2. Критерії комп'ютерної томографії органів черевної порожнини: збільшення залози, нечіткість її контурів, інфільтрація навколишніх тканин, некроз і кісти, неоднорідність структури органа за рахунок фіброзу, кальци­фікати, а пізніше — зменшення залози та розширення вірсунгової протоки

6.3. Критерії УЗД: структура підшлункової залози неоднорідна (чергуван­ня ділянок різної схогенності), розширення панкреатичної та жовчної про­ток, пізніше збільшення чи зменшення розмірів залози, можливе виявлення кіст або кальцифікатів

6.4. Критерії ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії (кон­траст вводиться безпосередньо в вірсунгову протоку) застосовується рідко, оскільки метод дає ряд серйозних ускладнень (загострення захворювання, нагноєння кіст, холестаз тощо). Цей метод дає змогу віддиференціювати хронічний панкреатит від раку залози, виявляє стенозування проток, каль-цинати

6.5. Критерії внутрішньопротокової соноірафії (ультразвуковий датчик вводиться в вірсунгову протоку): зміни в протоках та паренхімі залози

Цюрихські діагностичні критерії хронічного панкреатиту

При певному алкогольному хронічному панкреатиті (вживання етанолу > 80 мл/добу) діагностичними критеріями є один, два і більше таких критеріїв: кальцифікація підшлункової залози (ПЗ), помірні і виражені зміни проток ПЗ (кембриджські критерії); наявність ендокринної недостатності, стеаторея (> 7 г жиру в калі за добу), яка зменшується під впливом поліферментних препара­тів; типова гістологічна картина ПЗ (при дослідженні операційного матеріалу).

При можливому алкогольному хронічному панкреатиті (вживання алко­голю > 80 мг/добу) діагноз можливий при наявності одного або більше діа­гностичних критеріїв: помірні протокові зміни (кембриджські критерії), реку­рентні або постійні псевдокісти; патологічний секреторний тест, ендокринна недостатнісь.

Діагностичні критерії хронічного панкреатиту Japan Pancreas Society

Певний хронічний панкреатит характеризується:

• Рецидивуючими болями, ознаками екзокринної та ендокринної недостат­ності.

• За даними УЗД і комп'ютерної томографії — інтрапанкреатичний каль-кульоз.

• За даними ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії: вогнища розширення дрібних панкреатичних протоків по всій паренхімі ПЗ або нерів­номірне розширення головної панкреатичної протоки та проксимальних прото­ків з повним або неповним порушенням відтоку (конкременти білкові пробки).

• За даними секретинового тесту: патологічно низька концентрація бікар­бонатів у поєднанні зі зниженою продукцією ферментів.

• Гістологічна картина: нерегулярний фіброз з порушенням і втратою екзокринної паренхіми в ПЗ.

• Допоміжні критерії: білкові пробки, панкреатичні камінці, розширені протоки, гіперплазія та метаплазія протокового епітелію та формування кіст.

Можливий хронічний панкреатит

• За даними УЗД: посилений малюнок ПЗ, грубе розширення панкреатич­них протоків; за даними комп'ютерної томографії — деформація ПЗ з нечіт­ким контуром.

• За даними секретинового тесту: патологічне зниження концентрації бі­карбонатів або зменшення продукції ферментів.

• За даними беззондових тестів: одночасні зміни РАВТ-тесту і тесту на фе­кальний хімотрипсин протягом декількох місяців.

• Гістологічна картина: інтралобулярний фіброз у поєднанні з однією із наступних ознак: втрата екзокринної паренхіми; ізольовані острівки Лангер-ганса; псевдокісти.

За клінічним перебігом виділяють 3 періоди хронічного панкреатиту: Початковий період (частіше до 10 років) характеризується чергуванням

загострення та ремісії. При цьому виникає больовий, диспепсичний синдром

захворювання.

Період розвитку зовніиіпьосекреторпої недостатності (після 10 років пе­ребігу захворювання) супроводжується больовим, диспепсичним синдромом та симптомокомплексом зовнішньосекреторної недостатності (проноси, син­дром мальдигестії та мальабсорбції), в результаті чого прогресує ендокринна недостатність.

Ускладнений варіант може розвиватись у будь-якому періоді хронічного панкреатиту.

При розвитку панкреонекрозу найбільш чутливі такі параметри (1):

• С-реактивний білок > 15 мг/л;

• інтервал між початком болю і зверненням пацієнта до лікаря менше 24 год;

• гіперглікемія > 125 мг/дл;

• збільшення гематокриту > 44%;

• лейкоцитоз > 16000;

• гіпокальціємія < 2 ммоль/л.

Отже, наведені діагностичні критерії свідчать про те, що діагностика хро­нічного панкреатиту залежить не тільки від форми і перебігу захворювання, а також від технічних можливостей застосування методик дослідження.

Ускладнення при хронічному панкреатиті, які спостерігаються у 30%> паці­єнтів можуть бути ранніми та пізніми (табл. 4.52).

Таблиця 4.52

Ранні та пізні ускладнення хронічного панкреатиту [14]

Ранні ускладнення	Пізні ускладнення
— шок — гостра ниркова та печінкова недостатність — плевропульмональні розлади — панкреатогенна енцефалопатія — шлунково-кишкові кровотечі — гіпокальціємія — кардіоміопатія — ДВЗ-синдром — динамічна кишкова непрохідність — оментит, абсцеси підшлункової залози, печінки, холангіти — панкоеатогенні гепатити та нефрити — діабетична кома — механічна жовтяниця	— псевдокісти — парапанкреатит — панкреатогенний асцит — нориці — жовчні, шлунково-кишкові — стриктури та звуження товстої кишки

Лікування хронічного панкреатиту з набряковою (інтерстиціальною) формою проводиться в хірургічному відділенні. Однак у зв'язку з тим, що на­бряк підшлункової залози діагностувати складно, такі пацієнти нерідко ліку­ються в терапевтичному або гастроентерологічному відділеннях. Тому всім хворим з підозрою на розвиток набряково-інтерстиціальних змін необхідно проводити базисну терапію.

Рекомендації ВООЗ щодо купування больового синдрому при хронічних панкреатитах [1990]

Етап 1

Сувора відмова від алкоголю Ферментна терапія в ранні терміни

Дієта (часте, дрібне харчування з скороченим вживанням тваринних жирів)

Етап 2

Спазмолітики Анальгетики — саліцилати Комбіноване застосування анальгетиків:

— кодеїн фосфат + парацетамол;

— похідні фенотиазину (трифлупромацин чи прометацин) + трициклічний антидепресант (іміпрамін)

Етап З

Анальгетики центральної дії (пентозацин чи бупренорфін) Поєднання анальгетиків центральної дії з психомоторними засобами

Ферментні препарати, які використовуються при хронічному панкреатиті

Ферментні препарати, які застосовуються при хронічному панкреатиті з екзокринною недостатністю, коли відбувається порушення перетравлення та всмоктування харчових речовин (синдром мальдигестії та мальабсорбції) на­ведені в табл. 4.53. При лікуванні панкреатиту з вираженим больовим синдро­мом необхідно надавати перевагу застосуванню чистого панкреатину, до скла­ду якого входять протеази, ліпаза та амілаза у високих дозах. Потрапляння ферментів (перш за все трипсину) у дванадцятипалу кишку пригнічує секре­цію підшлункової залози через систему холецитокінін-рилізинг-фактора і за­безпечує функціональний спокій органа; високий вміст ліпази зменшує син­дром панкреатичної мальдигестії, від чого покращується перетравлення їжі, зменшується біль і покращується якість життя.

Алгоритм 4.36. Стандарти лікування хронічного панкреатиту

Крок 1

Купування больового синдрому:

— голод на 3 дні, холод на підшлункову залозу;

— атропін по 1 мл 0,1%-ного розчину н/ш 2-3 рази на день; замість атро­піну краще призначати селективний М-холіноблокатор пірензипін;

— платифілін гідротартрат по 1 мл 0,2%-ного розчину п/ш 2-3 рази на день;

— ранітидин по 0,05-0,1 г кожні 6-8 год або інгібітор прогонової помпи омепразол по 40-60 мг/добу в/в (останньому надають перевагу);

— папаверин (но-шпа, дротаверин) по 2-4 мл 2%-ного розчину п/ш 2-4 рази на день;

— фенікаберан по 2 мл 0,25%-ного розчину п/ш, в/м 3 рази на день;

— баралгін по 5 мл в/м 2-3 рази на день або по 1 табл. З рази на день;

— новокаїн по 100 мл 2%-ного розчину в/в;

— промедол по 1 мл 1-2%-ного розчину п/ш, в/м, в/в 1-2 рази на день;

— деякі автори для зменшення набряку залози рекомендують фуросе-мід по 40 мг/добу

Крок 2

Лікування гіперферментних панкреатитів шляхом покращення відтоку і пригнічення секреції підшлункової залози (базисна терапія):

— в перші 1-4 дні (інколи до 10 днів за власним досвідом) голод і прийом лужних мінеральних вод без газу (Боржомі, Слов'янська, Буковинська, Кар­патська, Поляна Квасова) по 1 склянці кожні 3 години, тобто 1-1,5 л/добу;

— відкачування шлункового вмісту через зонд виключає потрапляння соляної кислоти в дванадцятипалу кишку;

— холод на епігастрій;

— застосування атропіну тощо (краще пірензипину);

— зниження кислотності шлункового вмісту за допомогою антаци-дів — альмагель А по 1 чайній ложці 4-5 раз на день, фосфалюгель — по 1 пакетику на 1/2 склянки води 4 рази на день; застосування блокаторів Н₂-гістамінових рецепторів (ранітидин, фамотидин тощо) та блокаторів про­гонової помпи (омепразол, омез, лансопразол, ланзап) у звичайних дозах;

— даларгін по 1 мл в/м 2 рази на день

Крок З

Пригнічення активності ферментів підшлункової залози (базисна терапія):

— природні інгібітори протеаз — апротинін, трасилол не менше 100 тис. ОД/добу, контрикал — 40 тис. ОД/добу, гордокс — не менше 50 тис. ОД/добу, які вводяться в/в крапельно на 5%-ному розчині глюкози або ізотонічно­му розчині натрію хлориду (зменшують синтез калікреїну та бридикініну);

— фой (габексат) — природний низькомолекулярний препарат, що проникає в панкреацити, призначається по 0,1 г (розчиняється в 500 мл 5%-ного розчину глюкози). Його можна комбінувати з штучними інгібіторами протеаз;

— є-амінокапронова кислота (штучний інгібітор протеаз) по 150-200 мл 5%-ного розчину в/в крапельно впродовж 10-15 днів (однак слід пам'ятати, що препарати цих груп спроможні підвищувати зсідання крові);

— даларгін по 1-2 мг в/м 2 рази (характеризується антиферментною, знеболюючою, антисекреторною дією);

— сандостатин (октреотид) по 100 мкг п/ш 2-3 рази на день 3-5 днів (сильно пригнічує секрецію ферментів підшлункової залози та шлунка);

— соматостатин (стіламін) по 250 мкг (1 ампула) на 200 мл ізотонічного розчину в/в крапельно 3-4 дні;

— на сьогоднішній день сандостатин та соматостатин є основними препаратами в лікуванні захворювання (!)

Крок 4

Боротьба з обезводжуванням, інтоксикацією, електролітними порушеннями, судинною недостатністю:

— парентеральне харчування: боротьба з інтоксикацією — неогемодез 400 мл, альбумін, амінокровін на 500 мл 5%-ного розчину глюкози, 500-1000 мл ізотонічного розчину (рідини вводиться до 2-4 л/добу) в/в крапельно;

— для корекції електролітних порушень застосовують сольові розчини — «Дісоль», «Трисоль», «Ацесоль», «Хлосоль», «Квартасоль», при вираженій гіпокаліємії — 40-50 мл 10%>-ного розчину калію хлориду, при гіпокальціє-мії — 10-20 мл 10%-ного розчину кальцію хлориду або глюконату кальцію, при вираженій гіпонатріємії — 20-30 мл 10%-ного розчину натрію хлориду;

— при збереженні артеріальної гіпотензії і судинній недостатності до­поміжно застосовують 400 мл поліглюкіну, реополіглюкіну 400-800 мл або 400 мл рондексу (можна реомакродекс, поліфер)

Крок 5

Зниження гіпертензії в протоках підшлункової залози (частково відбувається під впливом протеолітичних ферментів, купування

больового синдрому):

— церукал по 10 мг 2-3 рази на день в/м;

— сульпірид (еглоніл) по 100 мг в/м;

— домперидон (мотиліум) по 10 мг 3-4 рази на день перорально

Крок 6

Антибактеріальна базисна терапія

Проводиться з метою пригнічення синтезу ферментів і розвитку запален­ня з урахуванням можливого проникнення антибіотиків у підшлункову за­лозу з призначенням карбапенемів, фторхінолонів (ципрофлоксацин, ципро-лет, особливо пефлоксацин), кліндаміцину, мезлоциліну, метронідазолу (при анаеробній флорі в комбінації з цефалоспоринами Ш-ІУ покоління; менше проникають в залозу захищені пеніциліни, аміноглікозиди, тетрацикліни в оптимальних дозах)

Крок 7

Лікування гіпоферментних хронічних панкреатитів шляхом корекції зовнішньосекреторної недостатності залози (замісна терапія)

— панкреатин (містить амілазу, протеазу та ліпазу) по 1 г 3-6 раз перед їдою;

під час або після їди:

— ораза по 1 чайній ложці (2 г) 3 рази на день;

— панзинорм по 1-2 табл. З рази на день;

— фестал (ензистал, дигестал) по 1-3 драже 3 рази на день (містить жовч­ні кислоти);

— панкурмен по 1-2 драже 3 рази до їди;

— катазим-форте по 1 табл. З рази на день;

— нігедаза по 1-2 табл. З рази на день;

— солізим (ліполітичний фермент) по 2 табл.З рази на день;

— трифермент по 1-3 драже 3 рази на день;

— сомілаза по 1 табл. З рази на день;

— мезим-форте по 1-3 драже 3 рази на день;

— меркензим по 1-2 табл. З рази на день;

— креон (по 10-25 тис. ОД ліпази) — один з кращих препаратів, захище­ний оболонкою від соляної кислоти шлункового вмісту — по 1-2 капе. 3-4 рази на день;

— панцитрат (близький до креону) по 1 капе. З рази на день;

— лікреаз (вміщує 12 тис. ОД ліпази) по 1 капе. З рази на день

Емпіричне антибактеріальне лікування панкреонекрозу згідно з реко­мендаціями доказової медицини розглянуто в табл. 4.54.

Таблиця 4.54

Емпірична протимікробна терапія при панкреонекрозі

Захворю­вання	Збудники	Засоби І ряду	Альтернативні засоби
Папкрео-некроз	ЕіпсгоЬас-Ісгіссае Б. аигеив Е. ґесаіія	Іміиенем Меропе-нем	1. Цефепім + метронідазол 2. Цефоперазин / сульбактам + амікацин 3. Цефтазидим + метронідазол + амікацин 4. Пефлоксацин + метронідазол + аміка- цин 5. Ципрофлоксацин (ципролет) + метро- нідазол + амікацин

Лікування окремих форм хронічного панкреатиту наведено в алгоритмі 4.37.

Алгоритм 4. 37. Патогенетичні особливості лікування окремих форм хронічного панкреатиту [12]

1. Біліарнозалсжний панкреатит

— Перші 3 дні — голод (за показаннями — парентеральне харчування)

— Соматостатин (октреотид) по 100 мкг 3 рази надень п/ш 5 днів (безпо­середньо пригнічує екзокринну функцію підшлункової залози)

— При неефективності — блокатори шлункової секреції парентерально (лосек 40 мг в/в або фамотидин — 40-80 мг кожні 3 год)

— При збереженому болі — метамізол 2 мл 5% розчину чи папаверин 2 мл 2%-ного розчину; баралгін 5 мл в/в, в/м

— При збережених болях і тенденції до зростання морфологічних ознак запалення — малоінвазивні хірургічні втручання:

— встановлення стенту;

— дренування холедоха;

— папілосфінктертомія;

— ендоскопічна вірсунготомія;

— дренування жовчного міхура

2. Біліарнозалежний панкреатит з різким збільшенням ферментів
у крові

— Соматостатин (октреотид) 100 мкг 3 рази п/ш

— Антиферментні препарати (контрикал, гордокс, тразілол по 100 000 ОД в/в при наявності випоту в плевральній порожнині; в черевній порожни­ні — видалення рідини та введення протиферментних препаратів)

— При необхідності — кардіотоніки, дихальні аналентики

— З метою детоксикації— застосування сорбентів, гемо-, лімфо- і плаз-мосорбція

3. Алкогольний панкреатит (важкий варіант)

— Соматостатин (октреотид) 100 мкг 3 рази п/ш 5 днів і більше в залеж­ності від активності запального процесу і важкості захворювання

— Розчин даларгіну по 2 мл 2 рази и/ш чи в/в протягом 5-10 днів

— Блокатори секреції (інгібітори протонової помпи) — лосек — 40-80 мг/добу в/м 5 днів з переходом на пероральний прийом препарату

— Поліглюкін 400 мл/добу, неогемодез 300 мл/добу в/в

— Розчин глюкози — 500 мл 5-10%-ного розчину з адекватною кількіс­тю інсуліну в/в

— Анальгетики: дроперидол 2,5-5 мг + фентаніл 0,5-1 мг в/в чи лідокаїн 400 мг/добу

— Поліферментні препарати

4. Алкогольний панкреатит (легкого чи середньотяжкого перебігу,
набрякова форма)

— Даларгін 2 мл п/ш 5-10 днів

— Блокатори протонової помпи — лосек 40-80 мг/добу в/в, а потім перо-рально в оптимальній дозі чи лансопразол (ланзап) по 30 мг 2 рази на день

— Поліглюкін 400 мл + розчин глюкози (500 мл 5-10%-ного розчину з адекватною кількістю інсуліну в/в)

— Поліферментні препарати

— Анальгетики при больовому синдромі протяом 3-4 днів

5. Медикаментозий панкреатит (в основі розвитку якого лежить
використання натрійуретиків)

— Відміна натрійуретиків

— Парентеральне введення різних розчинів з метою усунення ексикозу в адекватній кількості

— Даларгін по 2 мл п/ш 5-10 днів

— Поліферментні препарати

— Анальгетики при вираженому больовому синдромі

6. Вірусний панкреатит
1-й варіант лікування:

— базисна терапія інтерферонами в стандартній дозі протягом місяця;

— поліферментні препарати при зовнішньосеркреторній недостатності;

— спазмолітики, які відновлюють пасаж секрету та усувають спазм 2-й варіант лікування:

— ацикловір 10 мг/кг протягом 5-10 діб з можливим повторним засто­суванням для закріплення ефекту;

— поліферментні препарати;

— спазмолітики (папаверин, дюспаталін)

7. Ідіоматичним панкреатит (у 30%)

— Препарати урсодезоксихолієвої кислоти

— Проводиться біліарна сфінктеротомія

8. Аутоімунний панкреатит

— Найбільш ефективними в лікуванні є глюкокортикостероїди: предні­золон по 30-60 мг 2 рази на день в/в

При атаці хронічного гіперферментного панкреатиту і неефективному лікуванні пропонують стуненеву схему лікування (кожен новий ступінь дорівнює попередньому і доповнюється більш сильними препаратами [11]:

/ ступінь — базисна терапія (етіотропне, антибактеріальне, цитопротек-торне лікування, покращення відтоку панкреатичного секрету) + пірензепін перорально + Н₂-гістаміноблокатор + ферментний препарат.

// ступінь — базис + блокатор протонової помпи перорально (рабепразол, омез, ланзап, пентопразол) або Н₂-гістаміноблокатор парентерально (фамоти-дин) + ферментний препарат + амінокапронова кислота.

III ступінь — базис + атропін парентерально + блокатор протонової помпи (краще парентерально) + справжній інгібітор протеаз.

IV ступінь — заходи III ступеня + 5-фторурацил або рибонуклеаза, або соматостатин, гемосорбція, або променева терапія, або їх поєднання (при досягненні доброго результату від соматостатину можна відмінити атропін або блокатор протонової помпи).

При легкому перебігові хронічного панкреатиту лікування розпочинають з І ступеня, при потраплянні ферментіву кров — з II ступеня, при вираженому больовому синдромі, парезі кишечника та зниженні АТ — з III ступеня. Заходи IV ступеня повинні проводитись тільки в хірургічному стаціонарі, де необхід­но вирішувати питання про ендоскопічне або хірургічне лікування.

Лікування хронічного панкреатиту з екзокринною недостатністю роз­глянуто в алгоритмі 4.38 і табл. 4.55.

Алгоритм 4.38. Корекція екзокринної недостатності при хронічному панкреатиті [11]

Крок 1

Обмеження жирів до 40-60 г/добу Крок 2

Корекція шлункової секреції при гіпоацидності Крок З

Стимуляція пенкреатичної секреції препаратами кальцію, ксантинами, холецистокінін-октапептидом, депосекретином тощо при відсутності обструкції

Крок 4

Ліпаза 20 тис. ОД/добу Крок 5

Збільшення дози ліпази в 2-4 рази Крок 6

Додати антисекреторні препарати (спочатку антациди, потім Н₂-блокатори рецепторів гістаміну) Крок 7

Деконтамінація тонкого та товстого кишечника Крок 8

Обмеження жирів до 20-30 г/добу

Таблиця 4.55

Рекомендації з підбору дози поліферментних препаратів у хворих на хронічний панкреатит у відповідності з даними фекальної еластази

Стан ендокринної функції підшлункової залози	Дані еластази кала, мкг/кг	Рекомендована доза препарата ОД FIP ліпази за добу
Нормальна екзокринна функція ПЗ	Більше 200	50 000 (1 капсула креону 10 000 — 5 разів на день)
Помірно виражена екзокринна недостатність	100-199	100 000 (2 капсули креону 20 000 — 5 разів на добу)
Виражена екзокринна недостатність	Менше 100	150 000 (1 капсула креону 25 000 — 6 разів надень)

Примітка: тільки з застосуванням мікрокапсульованих препаратів панкре­атину в ентеросолюбільній оболонці (креон, лікреаза).

Рекомендації доказової медицини з приводу лікування хронічного пан­креатиту наведені в табл. 4.56.

Таблиця 4.56

Ефективність лікування хронічного панкреатиту на основі рекомендацій доказової медицини

Заходи	Клінічні рекомендації	Клас, рівень до­казовості
Режим	Пацієнти повинні відмовитись від вживання алкоголю, оскільки після нього виникають абдомінальні болі, загострення захворювання, збільшення смертності	II
Діста	Пацієнти не повинні переїдати, слід обмежувати вживання жиру; при загостренні хронічного панкреатиту — парентеральне або ентеральне харчування. При стеатореї потрібно призначати жиророзчинні вітаміни, вітамін В,2, фолієву кислоту і необхідні допоміжні елементи	II
Купування больового синдрому	Анальгетики: •антихолінсргічні засоби ефективні; при легкому перебігу захворювання; • центральні та оиіоїдні анальгетики можуть бути викорис­тані і при тяжкій формі захворювання; • панкреатичний ферментний препарат може допоміжно пригнічувати секрецію ендогенного панкреатичного фер­менту і дозволяє зменшити біль при легкій формі; • соматостатин і його аналоги, антагоністи Н -рецепторів або ІПП можуть зменшити абдомінальний біль; • антиоксиданти — вітаміни А, С, Е, селен і метіонін теж можуть зменшувати біль	А, В
Лікування панкреа­тичної екзокрин­ної недостат­ності	При діареї внаслідок панкреатичної екзокринної недостат­ності призначають екзогенні панкреатичні ферменти (кре-он, мезим-форте, панзинорм тощо) та лікувальне харчуван­ня. Ферментні препарати можуть зменшувати біль у результаті покращення травлення. При цьому pH у шлунку повинен складати вище 6 (якщо pH менше 4, то ліпаза стає неактивною). Тому для зникнення pH застосовують ІПП та БН,РГ, що послаблюють дію панкреатичного ферменту і зменшують біль. Таким пацієнтам жир обмежують на 20-50% (менше 50-70 r/добу), а також призначають дієту з ви­соким вмістом білка. При тяжкій стеагореї рекомендують в/в введення МСТ або довголанцюгові тригліцериди	В
Лікування панкреа­тичної ен­докринної недостат­ності	Якщо хронічний панкреатит ускладнився діабетом, прово­дять лікування останнього	В
Ендо­скопічні методи лікування	Ендоскопічно проводять декомпресію панкреатичної про­токи, що зменшує панкреатичні болі та покращує якість життя. Ендоскопічна дилатація та встановлення стеиту по­казані при структурі панкреатичної протоки або при наяв­ності кальцинатів. Якщо вищевказані методи неефективні, то проводять хірургічне лікування	В
Хірургічне лікування	Абсолютні показання — наявність исевдокіст, ускладнених інфекцією, розривом і крововиливом. Інші показання: • біль, що не купується медикаментами; • хронічний панкреатит, що супроводжується камінцями або структурами жовчного протоку; • при неможливості виключення рака підшлункової залози; • псевдокіста, панкреатична нориця або панкреатичні каль-цинати, при яких ендоскопічна терапія неефективна або її неможливо виконати за технічними причинами; • механічна жовтяниця в результаті хронічного панкреатиту	Немає даних

Як не потрібно лікувати хронічний панкреатит?

Дата добавления: 2017-01-14