Перенесений гепатит В 7 страница

Цифро­вий екві­валент, бали	Білірубін крові, мг/100 мл	Альбумін сироват­ки крові, г/100 мл	Протром-біновий індекс, %	Печінкова енцефало-патія, стадії	Асцит
	<2	>3,5	80-100	Немає	Немає
	2-3	2,8-3,5	79-60	І-ІІ	М'який (епізодичний), добре коригується медика­ментозними препаратами
	>3	<2,8	<60	І1І-ІУ	Напружений рефрактер-ний (резистентний до медикаментозної терапії після парацентезу, швид­ко прогресує)

Приклади формулювання діагнозу:

1. Великовузловий прогресуючий цироз печінки, НУС етіології в активній фазі, стадія компенсації.

2. Цироз печінки алкогольної етіології, дрібновузловий, з помірною актив­ністю, повільнопрогресуючий, субкомпенсований.

Клініка та діагностика захворювання наведені в алгоритмі 4.30.

Алгоритм 4.30. Стандарти діагностики цирозів печінки (див. алгоритм 4.26.) [12] Критерії за даними клінічних синдромів

1. Больовий

2. Астенічний

3. Диспепсичний

4. Холестатичний

5. Геморагічний

6. Лихоманковий

7. Дисгормональний

8. Суглобовий

9. Набряково-асцитичний

10. Енцефалопатичний

Об'єктивні критерії:

1. Жовтяниця

2. «Печінкові» знаки

3. «Барабанні» палички

4. Гепатомегалія

5. Спленомегалія

6. Синдром портальної гіпертензії (метеоризм, набряки, асцит, голова медузи)

Лабораторні критерії (див. алгоритм 4.27):

1. Гематологічні: анемія (зниження кількості еритроцитів і гемоглобіну),
гіперспленізм (зменшення кількості лейкоцитів, еритроцитів, тромбоцитів),
протромбіновий час або індекс знижені

2. Синдром цитолізу. Синдром холестазу

3. Синдром імунного запалення

4. Синдром недостатності синтетичної функції печінки

5. Синдром печінкової гіперазотемії

Інструментальні критерії:

1. Ультразвукові критерії:

— збільшення печінки різного ступеня (але можливе зменшення за ра­хунок атрофії), наявність нерівності контуру вентральної поверхні печінки, ущільнення капсули, широка смуга високої ехогенності, в паренхімі визна­чаються щільні стрічкоподібні структури;

— з боку судин грубі порушення (зниження кровонаповнення судин, від чого вени мало відрізняються від навколишньої тканини, дрібні судини не визначаються, збільшення діаметру портальної вени більше 15 мм, а селе­зінкової вени — більше 10 мм, реканалізація пуповинних вен, спонтанні судинні шунти);

— пізно формується збільшена селезінка;

— ехолокація дозволяє діагностувати накопичення асцитичної рідини спо­чатку навколо печінки, а потім і в бокових відділах живота та в малому тазу

2. Радіонуклідні критерії:

— час напівперіода кліренсу радіофармпрепарату в крові подовжується до 10 хв, максимум концентрації в паренхімі печінки — до 44 хв, напівперіод екскреції радіоізотопу із печінки — 200 хв, розподілення ізотопу крупно-вогнищеве, нерівномірне, нерідко більш інтенсивне зображення лівої долі;

— часто спостерігається зменшення розмірів печінки внаслідок різкого зниження накопичення ізотопу в краєвих зонах;

— структура селезінки стає неоднорідною внаслідок тромбозів і вогни­щевої інфільтрації

Характеристика клінічних ознак цирозу печінки

Патогенез клінічних симптомів цирозу печінки наведений в табл. 4.37.

Особливості клінічних критеріїв первинного біліарного цирозу печінки наведені в табл. 4.38.

Таблиця 4.38

Клінічні критерії первинного біліарного цирозу печінки

Специфічні прояви	Асоційовані захворювання
• Слабкість, підвищена втомлюваність • Шкіряний свербіж • Портальна гіпертензія • Остеопороз • Ксантоматоз • Мальабсорбція жиророзчинених вітамінів • Інфекції сечових шляхів • Злоякісні пухлини	• Дисфункція щитоподібної залози • Синдром Шсгрена • СКЕБТ-синдром • Синдром Рейно • Ревматоїдний артрит • Ураження кишки (по типу глютенової ендопатії) • Запальне захворювання товстої кишки

Тактика отриманих лабораторних даних при цирозі печінки наведена в табл. 4.39.

Інтерпретація лабораторних даних при цирозі печінки

Лікування цирозу печінки викладено в багатьох джерелах [19, 37, 41]. Загальна характеристика харчування при цирозі печінки наведена в табл. 4.40.

Таблиця 4.40

Рекомендації щодо лікувального харчування при захворюваннях печінки

Захворювання	Білок, г/кг/ добу	Кало­рій­ність, ккал/ кг/добу	Енергетичний субстрат	Мета лікувального харчування
% вугле­водів	% жиру
Цироз (неускладнений)	1,0-1,5	30-40	67-80	20-33	Запобігання недостат­ності харчування, покра­щення регенерації
Цироз (усклад­нений)	Знижене харчування	1,0-1,8	40-50			Відновлення нормально­го статусу харчування
Холестаз	1,0-1,5	30-40	73-80	20-27	Запобігання зниженню харчування, лікування мальабсорції
Енцефа-лопатія	Ступінь І або II	0,5-1,5	25-40			Забезпечення потреб в харчуванні без посилен­ня енцефалопатії
Ступінь III або IV	0,5-1,0	25^0			Забезпечення потреб в харчуванні без посилен­ня енцефалопатії

З метою поліпшення метаболізму гепатоцитів призначають такі групи пре­паратів:

Вітамінотерапія — рекомендують полівітамінні комплекси (ундевіт, де­камевіт, еревіт, ревівон по 1-2 табл. на день) протягом 1-2 міс. з повторенням курсу 2-3 рази на рік (особливо зимою та весною).

Рибоксин (інозин Е) — поліпшує синтез білка в тканинах і в гепатоцитах. Препарат призначають по 0,2-0,4 г 3 рази на день протягом 1-2 міс.

Ліпосва кислота — це кофермент, який бере участь в окислювальному декарбоксилюванні піровиноградної кислоти та сх-кетокислот і енергетично­му утворенні, поліпшує ліпідний та вуглеводний обмін, нормалізує функціо­нальний стан гепатоцитів.

Есенціале стабілізує мембрани гепатоцитів, містить есенціальні фосфоліпіди (що входять до складу клітинних мембран), насичені жирні кислоти та вітаміни.

Глюкокортикостероїди і негормональні імунодепресанти характеризують­ся протизапальною дією і пригнічують аутоімунні процеси. Поряд з цим глю­кокортикостероїди знижують рівень РНК, яка необхідна для синтезу колагену.

Глкокортикостероїди призначають пацієнтам з активним цирозом печінки, а також при виражених симптомах гіперспленізму. Вони мають протизапаль­ну, антитоксичну та імунодепресантну властивості. Максимальну дозу пред­нізолону (20-30 мг/добу) призначають протягом 3-4 тиж. до зменшення рівня білірубіну і зниження активності амінотрансфераз у 2 рази.

Д-пеніциламін (купреніл) перешкоджає утворенню поперечних з'єднань у молекулі колагену при цирозі печінки; його призначають по 300-900 мг/добу упродовж 3-12 міс. Однак цей препарат може викликати панцитопенію, при­гнічення мієлопоезу, нефротичний синдром. Лікування цирозів печінки роз­глянуто в алгоритмах 4.31; 4.32.

3. Дезін-токсика-ційна терапія	1. Неогемодез по 400 мл + 500 мл 5%-ного розчину глюкози + 100 мг кокарбоксилази в/в протягом 10 днів 2. Альбумін по 150 мл 10%-ного розчину в/в 1 раз в 2-3 дні, всього 4-5 інфузій
4. Корекція набряково-асцитич-ного синдрому	1. Всрошпірон (спіронолактон) по 150-200 мг/добу, через 7-10 днів дозу зменшують до 100-150 мг 2. Фуросемід (лазікс) по 40-80 мг 2-3 рази на тиждень на фоні застосування верошпірону 100-150 мг кожний день (однак ви- сокі дози фуросеміду можуть призвести до розвитку гепатаргії) 3. Можливі наступні комбінації: — фуросемід 80 мг + гіпотіазид 25 мг + верошпірон 200 мг; —торасемід (трифас) 20-100 мг + верошпірон 200 мг + гіпотіазид 25 мг 4. Необхідна корекція гіпоальбумінемії — альбумін по 100 мл 20%-ного розчину (5-6 інфузій) або свіжозаморожена плазма по 150 мл (4-5 інфузій)
5. Корекція холеста- тичного синдрому (усунення свербежу шкіри)	1. Урсодезоксихолієва кислота по 12-15 мг/кг/добу впродовж 6 міс. (характеризується цитопротекторною та жовчогінною дією, зменшує дефіцит жовчних кислот у кишечнику). Вона разом з кишечними антисептиками призводить до підвищення бактерицидності жовчі та кишечного вмісту, пригнічення бакте- ріального росту в кишечнику, купуванню бродильної та гниль- ної диспепсії (профілактика печінкової енцефалопатії) 2. Холестирамін по 4-8-16 г 3 рази на день тривало (ефект вини- кає через 6-30 днів) 3. Активоване вугілля по 3-5 табл. 3 рази на день 4. Білігнін (тормозить реабсорбцію жирних кислот) по 5-10 г 3 рази на день за 40 хв до їжі 5. Зіксорин (індуктор ферментів гепатоцитів, зменшує свербіж шкіри) по 1 капсулі (100 мг) 2 рази на день 6. Метронідазол по 250 мг 3 рази на день упродовж 7 днів 7. Фенобарбітал (з обережністю)
6. Усунен­ня пор­таль­ної гіпер-тензії (знижен­ня пор­тального тиску)	1. Вазопресин (пітресин) по 20 Од в 100-200 мл 5%-ного розчи- ну глюкози (при необхідності введення повторюють кожні 4 год) 2. Гліпресин по 2 мг 6 раз на день 3. Метопролол по 25 мг 2 рази на день 4. Інгібітор АПФ — еналаирил по 10 мг/добу 5. Блокатор рецепторів ангіотензину II (лозартан, ірбесартан) 6. Фуросемід по 40 мг/добу чи трифас по 20 мг/добу 7. Антагоністи кальцію (верапаміл, ніфедипін) 8. Соматостатин (сандостатин) по 0,2 мг 3 рази на день п/ш 9. Нітрати (нітрогліцерин, кардикет, олікард)
7. Гемо­статична терапія при кро­вотечах	1. Свіжозаморожена плазма по 300-600 мл в/в струминно 2. Антигемофільна плазма по 100-150 мл в/в крапельно 3. Амінокапронова кислота (ацепрамін) по 50-100 мл 5%-ного розчину в/в крапельно кожні 6 год 4. Дицінон по 2 мл 12,5%-ного розчину в/в, в/м 5. Контрикал по 30-40 тис ОД в/в 2 рази на день 6. Кальцію хлорид по 10 мл 10%-ного розчину в/в 7. Анаприлін (пропранолол) по 20-40 мг 3 рази на день тривало (зменшує портальний тиск) 8. Хірургічні методи: — лазерна коагуляція варикозно розширених вен стравоходу; — ендоскопічна скларотерапія варикозних вузлів стравоходу та шлунка; — балонна тампонада стравохідним зондом Блекмора; — гастростомія з прошиванням вен стравоходу та шлунка
8. Усунен­ня гіпово-лем'ії	1. Поліглюкін по 1-1,5 л в/в крапельно 2. Нативна плазма по 200-400 мл в/в крапельно 3. Альбумін по 100 мл 20%>-ного розчину в/в крапельно 4. 5%о-ний розчин глюкози + ізотонічний розчин натрію хлориду + розчин Рінгера до 1-2,5 л/добу
Алгоритм 4.32. Стандарти лікування цирозу печінки [12] Крок 1 Базисна терапія включає: — раціональне харчування; — обмеження прийому гепатотоксичних препаратів та алкоголю; — ліквідацію симптомів диспепсії одним з ферментативних препаратів (креон, панцитрат, мезим-форте, лікреаза, панкреаль) по 5 днів кожні 2 міс; —- етіотропне фонове лікування в залежності від причини цирозу печінки Крок 2 Лікування компенсованого цирозу печінки (клас А за Чайльд-П'ю): — креон (панкреатин, панзинорм, панцитрат, лікреазе, мезім-форте) по 1 драже 3 рази на день упродовж 2 тиж.; Крок 3 Лікування субкомпенсованого цирозу печінки (клас Б за Чайльд-П'ю, 7-9 балів): — дієта з обмеженням білка до 0,5 г/кг маси тіла і кухонної солі менше 2,0 г/добу; — сиіронолактон (верошпірон) по 100 мг/добу перорально постійно;

— при появі асциту — фуросемід (лазікс) або торасемід по 1-2 мл в/в щоденно + 40-80 мг/добу перорально;

— лактулоза (лактіол, нормазе) по 60 мл/добу в/в постійно;

— неоміцин сульфат або ампіцилін по 0,5 г 4 рази на день по 5 днів кожні 2 міс

Крок 4

Лікування декомпенсованого цирозу печінки

(клас С за Чайльд-П'ю):

— парацентез з видаленням асцитичної рідини та одночасним введенням 10 г альбуміну в/в на 1 л асцитичної рідини або 100-150 мл поліглюкіну;

— неоміцин сульфат або ампіцилін по 1 г 4 рази на день 5 днів;

— лактулоза по 60 мл на добу в/в 10 днів;

— гепастерія-А по 500-1000 мл/добу в/в крапельно 5-7 днів;

— орніцетил по 2-6 г/добу в/м або по 2 г 1-2 рази щоденно в/в;

— сомастатин по 250 мкг 6-8 раз на добу в/м до зупинки кровотечі

Примітка:

При компенсованому і субкомпенсованому цирозах на фоні вірусного гепа­титу В, С, В у фазі реплікації вірусу можуть бути призначені інтерферони (які протипоказані при декомпенсованому цирозі печінки) по 3-6 млн МО 3 рази на тиждень при гепатиті С і по 5-10 млн МО 3 рази на тиждень при гепатиті В

Особливості медикаментозного лікування деяких форм цирозів печінки наведено в табл. 4.41.

Згідно з рекомендаціями доказової медицини гепатопротектори в ліку­ванні хворих на цироз печінки використовувати не слід.

Велике значення має сумісність препаратів при цирозі печінки, що відобра­жено в табл. 4.42.

Таблиця 4.42

Сумісність лікарських засобів при захворюваннях печінки [10]

Препарати	Пред­нізо­лон	Плак­веніл	Есен­ціале Н	Силі­марин	Ка­терген	Віта­мін Е	Ліпа-мід	Віта­міни
Преднізолон		+	+	+	±	±	+	+
Плаквеніл	+			+	±	+	+	+
Есенціале II	+	+		±	±	+!	+	+
Силімарин	+	+	±		±	+!	±	+!
Катерген	±	+	±	±		+!	±	+
Вітамін Е	±	+	+!	+!	+!		+!	+
Лінам ід	+	+	±	±	±	+!		+!
Вітаміни	+	+	+	+!	+	+	+!

Примітка: (+) — поєднуються; (+!) — поєднання найбільш раціональне; (±) — поєднання умовне, тільки за особливими показаннями.

Тактика лікування вірусного цирозу печінки вказана в табл. 4.43

Таблиця 4.43

Схема лікування вірусного цирозу печінки [43]

НВеА	НВУ	Стратегія лікування
+ або -	+	Компенсований: терапія інтерфероном альфа, пегілізова-ним інтерфероном альфа-2а або інтерфероном альфа-2в (ви­магається моніторування), ламівудином** або ентекавіром
+ або -	+	Декомпенсований: обережна* терапія ламівудином, алефо-віром. Оптимальна тривалість лікування не встановлена
+ або -	+	Трансплантація печінки
+ або -	-	Компенсований — спостереження
+ або -	-	Декомпенсований — трансплантація печінки

* НВУ Д КА > 10⁵ копій в 1 мл; цей показник вибраний довільно і може бути нижчим у пацієнтів при декомпенсованому ЦП.

** Пацієнти з ламівудинрезистентним НВУ можуть відповідати на терапію алефовидом або ентекавиром.

Стандарти лікування первинного біліарного ЦП згідно з рекомендаціями доказової медицини наведено в табл. 4.44.

Таблиця 4.44

Стандарти лікування первинного біліарного ЦП з урахуванням рекомендацій доказової медицини

Назва заходу	Клінічні рекомендації	Клас, рівень доказовості
Урсодезокси-холієва кислота	Діє як холеретик, цитопротектор, підвищує транспорт внутрішньоклітинних жовчних кислот із гепатоцитів. Доза складає від 12 до 15 мг/кг/добу. Вона підвищує виживання пацієнтів після 4 років лікування. Покра­щує біохімічні показники, обмін холестерину, ефектив­ність складає 25-30%	Поодинокі дослідження
При її комбінації з метотрексатом, колхіцином або пред­нізолоном не спостерігається підвищення ефективності	І А, ДЕ
Імуно-депресанти	Проведені РКД при ЦД не встановили значного по­зитивного ефекту азатіоприну та циклоспорину. Ме-тотрексат діє позитивно на біохімічні та гістологічні зміни у дозі 0,25 мг/кг/тиж. перорально. Препарат ви­кликає токсичний ефект при 6-річному спостереженні
Інгібітори кальці-неврину	У ряді досліджень показано, що циклоспорин полегшує симптоми і покращує біохімічні показники при первин­ному біліарному ЦП. При тривалому застосуванні в нирках, за даними біопсії, виникають токсичні зміни
Глюко-кортикоїди	Зменшують клінічні прояви і покращують біохімічні показники, однак це пов'язано з посиленням резорбції кісткової тканини, тому їх використовувати небажано
БАБ	Для первинної і вторинної профілактики кровотеч із варикознорозширених вен стравоходу у таких паці­єнтів застосовують неселективні БАБ. При цьому пе­чінковий венозний тиск зменшується на 12 мм рт. ст. (на 20%) від попередніх показників. Британське това­риство гастроентерологів рекомендує спочатку про-пранолол застосовувати у дозі 40 мг 2 рази на день, а потім — 80 мг 2 рази на день, але ефективність його не­велика. При титруванні препарату ЧСС повинна змен­шуватись на 25%. Раннє застосування пропраналола зменшує кількість кровотеч і сповільнює ріст варикоз­ного розширення вен стравоходу
Нітрати	Призначають тоді, коли є протипоказання до засто­сування БАБ. Для максимального пониження тиску в портальній вені комбінують БАБ з мононітратами
Препарати кальцію	Попередження стероїдіндукованого остеопорозу у та­ких пацієнтів досягається шляхом вживання з їжею 1500 мг кальцію, що може дати позитивний ефект	НІС
Вітамін д	Попереджує виникнення стероїдіндукованого остеопо­розу при щоденному виживанні з їжею 1000 ОД віта-міна Д	III с
Антибіотики та уроанти-септики	Призначають при розвитку інфекції в сечовивідних шляхах	Немає даних
Ретинол (вітамін А)	Використовують вітамін А при дефіциті жиророзчин­них вітамінів у пацієнтів з гіпербілірубінемією	НІС
Холестирамін	Холестирамін є препаратом першої лінії при лікуванні шкіряного свербіжа у зв'язку з холестазом. Він зв'язує не тільки жовчні кислоти, але і пероральні препарати (тироксин, дигоксин, гормональні контрацептиви). По­чаткова доза 4 г/добу, яку можна збільшити до 16 г/добу	IIIС
Рифампіцин	Показаний при свербіжу у хворих з холестазом, коли неефективний холестирамін. Його доза складає 150 мг 2-3 рази на день, ефект наступає через 1 міс	IIIС
Блокатори опіоїдних рецепторів: налоксои, налтрексон	Застосовують при резистентному свербежу шкіри до інших препаратів у хворих з холестазом. Позитивний ефект спостерігається при тривалому (до 9 міс) лікуван­ні. РКД показали, що налтрексон викликає симптоми відміни, але тільки у половини пацієнтів зменшує шкі­ряний свербіж, поряд з цим препарат зменшує депресію	III с
Плазмаферез	Застосовують при неефективності інших методів лікування перед трансплантацією печінки
АК	Призначають при синдромі Рсйно, але вони погіршу­ють моторику стравоходу
Трансплан­тація печінки	Рекомендується при печінковій недостатності	НА, С, Д
Може значно зменшувати симптоми свербежу і остео­порозу кісток. Показники виживання складають 95 і 85% пацієнтів протягом 1 та 5 років відповідно. В 25% проводять повторну трансплантацію при розвитку син­дрому зникнення жовчних протоків. Протягом 1-3 міс. спостерігають зменшення щільності кісток, яке віднов­люється через 9-12 міс	IV С

Асцит. Частим ускладненням цирозу печінки є розвиток накопичення рі­дини в черевній порожнині. В практичній роботі застосовується дуже вдала класифікація Міжнародного товариства по вивченню асциту (International Ascetic Club), яка включає 3 ступені у залежності від його вираженості:

1-й ступінь — рідина в черевній порожнині визначається тільки УЗД;

2-й ступінь — виникає симетричне збільшення живота:

3-й ступінь — розвиток напруженого асциту.

Якщо правильне призначення сечогінних препаратів не призводить до зменшення асциту, то його називають резистентним (зустрічається в 10% паці­єнтів при цирозі печінки).

До діагностичних критеріїв резистентного асциту (за К. Р. Moore) належать:

1) недостатня ефективність від застосування максимальних доз діурети-ків (спіронолактону 400 мг/добу, фуросеміду 160 мг/добу) протягом 1 тиж. при дотриманні дієти з вмістом солі 5,2 г/добу;

2) відсутність відповіді на лікування: зниження маси тіла не менше 0,8 кг кожні 4 дні;

3) ранній рецидив асциту: повернення асциту 2-3-го ступеню протягом 4 тиж. від початку лікування;

4) ускладнення, обумовлені застосуванням діуретичних засобів:

• портосистемна енцефалопатія;

• ниркова недостатність — підвищення концентрації сироваточного креа-тиніну більше ніж на 100%> до рівня > 2 мг/дл;

• гіпонатріємія (вміст натрію в сироватці крові понижується більше ніж на 10 ммоль/л до рівня менше 125 ммоль/л);

• гіпокаліємія — зниження рівня сироваточного К⁺ (менше 3,5 ммоль/л);

• гіперкаліємія — підвищення рівня сироваточного К⁺ (більше 5,5 ммоль/л); Лікування асциту в залежності від ступеня вираженості:

• Пацієнтам з 1-м ступенем асциту призначають тільки дієту з обмеженням солі до 1,5 г/добу.

• При 2-му ступені асциту допоміжно призначають спіронолактон 200 мг/добу або амілорид 5-10 мг/добу. Хворим з периферичними набряками допоміжно призначають 20-40 мг фуросеміду до повного зникнення асциту.

• Пацієнтам з 3-м ступенем асциту проводять тотальний парацентез з при­значенням альбуміну — 8 г на кожний літр видаленої рідини. При евакуації рідини об'ємом більше 5 л краще призначати альбумін, ніж плазмозаміщуючі розчини (декстран, поліглюкін). Показане застосування сандостатину (сома-тостатину), що зменшує портальну гіпертензію.

• При резистентному асциті показана трансплантація печінки.

• Портальну гіпертензію понижують неселективні БАБ (пропранолол, ка-вердилол (останній в 2-3 рази ефективніший пропранололу)), в той час як се­лективні БАБ малоефективні (!).

• Нітрати зменшують ризик виникнення або запобігають розвитку крово­теч із варикозно розширених вен стравоходу.

Примітка. Необхідно пам'ятати, що НПЗП, які пригнічують синтез тром-боксану, протипоказані при прогресуючому цирозі печінки через високий ризик ниркової недостатності, ульцерогенного ураження травного каналу та посилення асциту (!).

Стандарти лікування та профілактики асциту з урахуванням результа­тів доказової медицини наведені в табл. 4.45.

Таблиця 4.45

Лікування і профілактика асциту з урахуванням результатів доказової медицини

Препарати	Зміст стандарту	Клас, рівень доказо­вості
Антагоністи альдо­стерону	Дієта з обмеженням натрію, застосування спіронолактону і фуросеміду є ефективними у профілактиці накопичення рідини і рецидиву асциту у пацієнтів з цирозом. Таку комбі­націю препаратів рекомендують при неефективності дієти з низьким вмістом натрію (2 г/добу) для контролю асциту
В крупних РКД виявлено, що при ЦП обмеження натрію, прийом спіронолактону і фуросеміду ефективні для конт­ролю асциту в 90% пацієнтів. Спіронолактон застосову­ють у якості препарату першої лінії для лікування асциту, як препарати другої лінії застосовують спіронолактон у дозі 100 мг/добу + фуросемід у дозі 40 мг/добу (деяким пацієнтам дозу спіронолактону збільшують до 600 мг/добу) (!)
Діуретини	Застосуванню діуретиків у чутливих до них пацієнтів по­трібно надавати перевагу перед повторними парацентеза-ми до тих пір, поки асцит не стане рефракторним до такого лікування або не приєднається інфекція
Парацентез	Якщо на фоні діуретичної терапії виникає ХНН, то рекомен­дують не приймати препарати, а зробити парацентез. При цьо­му слід видаляти всю асцитичну рідину (не частіше 1 разу в 2 тиж. або при наростанні задишки). Повторний парацен­тез — це альтернатива медикаментозній терапії
При проведенні парацентезу у порівнянні з застосуванням діуретиків виживання пацієнтів однакове. Введення альбу­міну після великих за об'ємом парацентезів (> 5 л рідини) може запобігати порушенню мікроциркуляції і ХНН (!)	І
Холести-рамін	Зменшує шкірний свербіж, зв'язує жовчні кислоти та інші аніони. Це препарат першої лінії, який може перешкоджати всмоктуванню інших медикаментів (дигоксин, пеніцилін, пропранолол, левотироксин)
Урсодезок-сихолісва кислота	Практично у всіх хворих на ЦП розвивається біліарна не­достатність. Для поповнення дефіциту жовчних кислот у кишечнику використовують урсодезоксихолієву кислоту. Призначення її разом з кишечними антисептиками підвищує бактеріцидність жовчі і кишечного вмісту, пригнічує бактері­альний ріст в ньому, купує бродильну та гнильну диспепсію
Парацетамол застосовують у половинній добовій дозі для зменшення болю
НПЗП	Відома гепатотоксичність парацетамолу, у максимальній дозі (4 г/добу) є ризик розвитку некрозу печінки при хроніч­ному алкоголізмі	II
Анти­біотики	При спонтанному бактеріальному перитоніті ефективні: норфлоксацин у дозі 400 мг/добу, ко-тримоксазол по 1 табл. 5 разів на тиж., ципрофлоксацин по 750 мг/добу	І
Цефотаксим у дозі 2 г/добу попереджує розвиток бактеріаль­ного перитоніту під контролем результатів бактеріологічно­го дослідження асцитичної рідини	А
При рано діагностованому спонтанному бактеріальному пери­тоніті проводиться тривала профілактична терапія норфлокса-цином або ко-тримоксазолом, що суттєво зменшує смертність	І
Профілак­тика кровотечі із варикозно розширених вен	Призначають норфлоксацин по 400 мг 2 рази на день протя­гом 7 днів перорально або ципрофлоксацин по 400 мг/добу, або амоксицилін + клавуланова кислота по 3 г/добу в/в, по­тім до 3 діб після зупинки кровотечі	А
При виникненні бактеріальних інфекцій у пацієнтів з ЦП смертність протягом 4 тиж. значно перевищує групу контролю	І
Бактеріальні інфекції сприяють розвитку повторних кровотеч	І
Етіологічне лікування ЦП
Проти­вірусна терапія	Показана переважно при компенсованих вірусних ЦП. Пре­парат вибору при вірусних ЦП С і Д — інтерферон альфа, при­значають по 3 млн ОД п/ш через день протягом 12 міс. При С-вірусному ЦП можна призначати пегіліровані інтерферони альфа-2а в дозі 90-180 мкг/тиж. або пегіліровані інтерферони альфа-2в по 0,5-1,5 мкг/тиж. у комбінації з рибавірином у дозі 800-1400 мг/тиж. При В-вірусному ЦП краще призначати ла-мівудин по 100 мг 1 раз/добу протягом 12 тиж. і більше
Вакцинація проти гепатитів А і В
	Проводиться усім пацієнтам ЦП при наявності показань	В
При гепатиті А вводять дві дози вакцини з інтервалом від 6 до 18 міс	II
При гепатиті В вводять три дози вакцини через 1 та 6 міс	III

Дата добавления: 2017-01-14