Перенесений гепатит В 6 страница

Тактика лікування хронічного гепатиту В наведена в табл. 4.33.

НВе-А§	НВУ- днк*	АлАТ	Стратегія лікування
+	+	< 2-х верхній ліміт норми	Низька ефективність лікування ІФН-а, ламі-вудином, адсфовіром, ентекавіром. Спостерігати за пацієнтом і аналізувати лікування при підвищенні активності АлАТ
+	+	> 2-х верхній ліміт норми	Терапія ІФН-а, пегілірованим ІФН-а, ламівуди-ном, адефовіром, ентекавіром. Пацієнтам при неефективній терапії ІФН-а або протипоказанні до її проведення краще призначити лікування ламівудином або адефовіром
-	+	> 2-х верхній ліміт норми	Терапія ІФН-а, пегілірованим ІФН-а, ламівудином, адефовіром, ентекавіром. Необхідне тривале лікування
-	-	< 2-х верхній ліміт норми	Лікування не потребується
+/-	+	Цироз	Компенсований: терапія ІФН, пегілірованим ІФН-а або ентекавіром
+/-	+	Цироз	Декомпенсований: щадна** терапія ламівудином, адефовіром або ентекавіром. Оптимальний термін лікування не встановлений
+/-	+	Цироз	Трансплантація печінки
+/-	-	Цироз	Компенсований: спостереження
+/-	-	Цироз	Декомпенсований: трансплантація печінки

* НВУ-ДНА > 10⁵ копій в/мл; цей показник вибраний мимовільно і може бути нижчий у пацієнтів з НВе-А§-негативним хронічним гепатитом, а також при декомпенсованому цирозі печінки

** У пацієнтів з НВУ-інфекцією, стійкою до терапії ламівудином, найчастіше ефективним є обмежене лікування адефовіром.

Визначення. Хронічний гепатит С— запальне захворювання печінки, викликане вірусом гепатиту С, що протікає без покращення протягом 6 міс. і більше.

Розповсюдженість захворювання у світі складає 0,5-2%.

Патогенез. Основний механізм ураження печінки — імуноопосередковане ураження гепатоцитів. Вірусу властива здатність до позапечінкової реплікації, що може призводити до розвитку різнобічних системних клінічних проявів.

Гуморальна імунна відповідь при НСУ-інфекції включає продукцію антитіл, направлених проти структурних і не структурних антигенів вірусу гепатиту С, але вона не захищає від повторного інфікування навіть гемолітичними типами вірусу.

Класифікації (загальноприйнятої) немає. Хронічний гепатит С підрозділяють за наступними критеріями:

— вірусне навантаження (кількість вмісту НСУ-РНК в 1 мл крові).

• Біохімічна активність: низька, помірна, висока.

• Гістологічна активність: низька, помірна, висока.

Клінічна картина у більшості випадків протікає безсимптомно. Однак часто при клінічних проявах спостерігається біль або важкість у правому підребер'ї, рідше — нудота, зниження апетиту, свербіж, артралгії та міалгії.

Позапечінкові клінічні прояви хронічного гепатиту С такі:

• визначається кріоглобулінемія (ураження нирок і рідко НС);

• синдром Шегрена і червоний плескатий лишай;

При доциротичній стадії може визначатись незначна гепатомегалія. Виникнення жовтяниці, спленомегалії та гепатиту свідчить про декомпенсовану функцію печінки.

Активність АсАТ і АлАТ може збільшуватись в 10 разів і більше, що може свідчити про розвиток мостовидних некрозів.

Серологічно виділяють віруси в організмі: НСУ-РНК.

Що не потрібно робити для лікування хронічного гепатиту С з урахуванням рекомендацій доказової медицини

Заходи	Клінічні рекомендації	Рівень доказів
Лабораторна діагностика
Кількісне дослідження НСУ-РНК	Не показане хворим на хронічний гепатит С з генотипом, що відрізняється від першого	В, С
Інструментальні методи дослідження
Черезшкірна біопсія печінки	Не показана хворим на хронічний гепатит С з генотипом, що відрізняється від першого. Не проводять у якості рутинного дослідження для повторної оцінки ІГА і СФ у процесі і після закінчення противірусної терапії	В, С

Лікування хронічного гепатиту С має на меті:

• нормалізацію активності трансаміназ у сироватці крові;

• нормалізацію та покращення гістологічної структури печінки;

• запобігання виникненню ускладнень (цироз, рак печінки);

1. Для лікування хронічного гепатиту С застосовують інтерферони альфа
(прості або пегіліровані) в комбінації їх з рибавірином.

Схема фармакотерапії залежить від гепатиту HCV і маси тіла пацієнта:

• Рибавірин приймати 2 рази на день після їжі в такій дозі: при масі тіла до 65 кг — 800 мг на добу, 65-85 кг — 1000 мг на добу, більше 105 кг — 1400 мг на добу.

• Інтерферон альфа в дозі 3 млн МО 3 рази на тиждень в/м або п/ш або пе-гінтерферон альфа-2а в дозі 180 мкг п/ш 1 раз на тиждень, або пегінтерферон альфа-2в у дозі 1,5 мкг/кг п/ш 1 раз на тиждень.

У випадку розвитку декомпенсованого цирозу печінки противірусну терапію розпочинають з низьких доз інтерферону альфа (Імлн/МО) з поступовим підвищенням до стандартних, а потім додають рибавірин.

2. Радикальним методом лікування є трансплантація печінки.

Прогноз. У хворих, які не лікуються, в 20-30% випадків формується цироз печінки протягом в середньому 20 років. Ризик розвитку гепатоцелюлярної карциноми складає 1,5-7%.

Як не потрібно лікувати хронічний гепатит С з урахуванням рекомендацій доказової медицини [24]

Заходи	Клінічні рекомендації	Рівень доказовості
Медикаментозна терапія
Інтерферони-а (стандартний і пегілірований)	Не призначають при:
• Депресії в анамнезі	А
• Нсконтрольованій епілепсії	Немає даних
• Нейтропеніїта тромбцитопенії	Немає даних
• Трансплантації органів	Немає даних
• Декомпенсованому ЦП	А
• Тяжких захворюваннях серця	А
• Неконтрольованому діабеті	А
• Аутоімунних захворюваннях	Немає даних
Аналоги нуклеозидів	Не призначають при:
• Термінальній ХНН	А
• Анемії та гемоглобінопатії	А
• Вагітності	А
• Недотриманні контрацепції під час лікування	А
• Важких захворюваннях серця	А
• У похилому віці	Немає даних
• Неконтрольованій АГ	А

Визначення. Хронічний гепатит Д — запальне захворювання печінки, викликане вірусами гепатитів Д і В (коінфекція або суперінфекція), яке протікає без покращення впродовж 6 міс. і більше.

Висока розповсюдженість гепатиту Д спостерігається на узбережжі Середземного моря, Балканському півострові, в деяких районах Африки та басейні річки Амазонки.

Одночасне захворЕовання НВУ та НОУ на фоні хронічного гепатиту В призводить до розвитку гострого гепатиту В+О. Інкубаційний період скадає 4-7 днів.

Патогенез. Реплікація ГГОУ відбувається тільки в межах гепатоциту. Основну роль у патогенезі розвитку хронічного гепатиту-сх відіграє імунологічно опосередкований лізис інфікованих гепатоцитів (не виключена пряма цито-патична дія вірусу).

В діагнозі вказують виявлені маркери НВУ та НОУ-інфекції, біохімічну та/або гістологічну активність, розвиток цирозу.

Клінічна картина (див. алгоритм 4.26; 4.27) хронічного гепатиту Д, який протікає доброякісно тільки в 15%:

1. У більшості випадків спостерігається швидкий прогресивний перебіг захворювання з розвитком цирозу печінки. Переважно у наркоманів захворювання протікає злоякісно і впродовж від декількох місяців до двох років виникає печінкова недостатність. Однак у деяких пацієнтів функція печінки залишається стабільною протягом десятиріч, незважаючи на розвиток цирозу печінки.

2. Фізикальні ознаки цирозу печінки спостерігаються в 70-80%> хворих через 3-5 років після інфікування.

3. В біохімічному аналізі крові визначають підвищену активність АсАТ і Ал AT.

4. В серологічному аналізі крові виявляють високий титр анти-HDV IgG. Про реплікацію HDV свідчить наявність HDV-PHK у сироватці крові.

5. Інструментальні зміни в печінці такі ж, як при попередніх формах хронічного гепатиту В і С.

Лікування. Противірусна терапія лікування хронічного гепатиту D включає застосування інтерферонів альфа у високій дозі тривалими курсами.

Інтерферон альфа призначають по 5-6 млн ОД щоденно або 10 млн ОД З рази на тиждень в/м або п/ш протягом 48 тиж.

В останні роки опубліковані дані, що пегіінтерферони більш ефективні, ніж інтерферони альфа. Застосовують пегіінтерферон альфа-2а в дозі 180 мкг на тиждень або пегіінтерферон-2в у дозі 1,5 мкг/кг 1 раз на тиждень п/ш впродовж 48 тиж.

У випадку неефективності противірусної терапії можна не визначено тривало призначати інтерферони альфа у низьких дозах з метою зменшення прогресування розвитку фіброзу і гепатоцелюлярної карциноми.

Призначення аналогів нуклеозидів доцільне тільки у випадку одночасної реплікації вірусів В і Д [24].

Прогноз. Не лікування хронічного гепатиту D призводить до розвитку цирозу печінки в 80-85% випадків упродовж 3-5 років. Але інколи декомпенсація функцій печінки настає через 10 років і більше.

Лікарська тактика при розвитку побічних реакцій противірусного лікування

1. Депресія: емоційна підтримка і психотерапія, призначення антидепре-санта із групи інгібіторів зворотного захоплення серотоніну циталопрама (лікування бажано проводити після консультації психіатра). При важкій депресії і появі суїцидних думок лікування противірусними препаратами потрібно зупинити.

2. Безсоння: прийом рибавірипу ввечері, але не на ніч, призначення трициклічних антидепресантів (амітриптилін тощо).

3. Астенічний синдром: зміна стилю життя, фізична активність, збільшення
об'єму випитої рідини.

4. Головний біль: збільшення прийому рідини, лікування анемії.

5. Шкірний свербіж і висипка: місцеве використання кортикостероїдних мазів, прийом антигістамінних препаратів.

6. Алопеція: бесіда з хворим про оборотність цього стану, психологічна підтримка.

7. Анорексія: збагачені харчові суміші, можливий прийом домперидону.

8. Міалгії: прийом НПЗП, якщо до них не має протипоказань.

9. Нейтропенія: при зниженні числа нейтрофілів менше 0,75-10⁹/_л розгляда-
ється питання про зниження дози інтерферона в 2 рази; у хворих з абсолютним
числом нейтрофілів менше 0,5-10⁹/_л лікування необхідно призупинити до тих
пір, поки абсолютне число нейтрофілів не перевищить 1,0-10⁹/_л

10. Анемія: дозу рибавірину зменшують до 600-800 мг/добу при зниженні
НЬ до 100 г/л і менше, але більше 85 г/л. У хворих з ССЗ доза рибавірина зни-
жується аналогічно при падінні НЬ більше 20 г/л від попереднього або при
рівні НЬ< 120 г/л.

//. Тромбоцитопенія: при зниженні числа тромбоцитів 50-10⁹/_л дозу ІНФ-а рекомендують зменшити в 2 рази. У хворих з абсолютним числом тромбоцитів менше 25*10⁹/_л лікування необхідно призупинити.

В гастроентерологічній практиці часто зустрічається алкогольна хвороба печінки, алкогольний фіброз та алкогольний гепатит.

Критерії та ознаки діагностики алкогольної хвороби печінки [21].

• Систематичне вживання алкогольних напоїв.

• Ознаки алкогольної хвороби: висока толерантність алкоголю, психологічна та фізична залежність від алкогольних напоїв, алкогольна енцефалопатія, наявність алкогольних напоїв в анамнезі.

• Соціальна деградація: часті зміни місця роботи із пониженням статусу, втрата роботи, сім'ї тощо.

• Наявність жовтяниці, поширених підшкірних вен, пальмарної еритеми, судинних зірочок, одутловатість обличчя, збільшення білявушних залоз, сірий або ціанотичний відтінок шкіри, випадіння волосся, гінекомастія, збільшення розмірів живота.

• Наявність діагностичних критеріїв окремих форм алкогольної хвороби печінки (стеатоз, гепатит, цироз, фіброз).

Для діагностики хронічного алкогольного гепатиту використовують загальні клінічні симптоми, викладені в алгоритмах 4.26; 4.27.

Визначення. Аутоімунний гепатит — хронічне запальне захворювання печінки невідомої етіології, яке характеризується перипортальним або більш великим запаленням, що протікає зі значною гіпергамаглобулінемією і появою в сироватці крові широкого спектру антитіл.

За даними Європейської та Північноамериканської статистики, хворі на аутоімунний гепатит складають до 20% усіх пацієнтів на хронічний гепатит.

Класифікація. В основу загальноприйнятої класифікації аутоімунного гепатиту (АІГ) покладений спектр виявлених антитіл.

• АІГ 1-го типу (АІГ-1) характеризується циркуляцією антинуклеарних антитіл (ANA) у 70-80%) або антигладеньком'язових (SMА) — у 50-70%> антитіл, нерідко у поєднанні з антинейтрофільними цитоплазматичними антитілами р-типу (p-ANCA).

• АІГ 2-го типу (АІГ-2) характеризується циркуляцією антитіл до мікросом печінки і нирок 1-го типу (анти-LKM-l), що визначаються у 100%> пацієнтів.

• АІГ 3-го типу (АІГ-3) характеризується наявністю в крові антитіл до розчиненого печінкового антигену (анти-SLA) і иечінково-панкреатичного антигену (анти-LP).

Етіологія і патогенез. У цього захворювання визначається тісний зв'язок з рядом антигенів головного комплексу гістосумісності, які беруть участь у імунорегуляторних процесах.

Етіологія захворювання невідома. Є численні спостереження розвитку аутоімунного гепатиту вірусами гепатиту А, В, С, герпесу, вірусу Епштейна-Барра. Спочатку у відповідь на впровадження вірусу в організмі посилено синтезуються ряд цитокінів, пізніше включаються специфічні клітини та гуморальні імунні механізми.

Окрім вірусів, імунопатологічні зміни можуть виникати під впливом реактивних метаболітів лікарських препаратів.

Однак ключове значення в патогенезі аутоімунного гепатиту має дефект імунорегуляції, що проявляється втратою толерантності до власних антигенів. Проте патогенетична роль аутоантитіл при аутоімунному гепатиті до кінця не з'ясована.

Клініка та діагностика аутоімунного гепатиту наведені в алгоритмі 4.26; 4.27. Захворювання може протікати злоякісно, під маскою інших захворювань.

При аутоімунному гепатиті можуть виникати різні системні прояви: артралгії, поліміозит, лімфаденопатія, пневмонія, плеврит, НВК, цукровий діабет тощо.

У крові визначають підвищену ШОЕ, анемію, помірну лейкопенію і тромбоцитопенію, цитоліз (підвищення активності АсАТ, АлАТ), антитіла до бактерій та вірусів. Для постановки діагнозу захворювання потрібно визначити анти-нуклеарні (ANA), антигладеньком'язові (SMA), антимікросомальні (LKM-I) антитіла.

Лікування аутоімунного гепатиту включає глкокортикостероїди та цитостатики.

1-й тиждень — преднізолон 60 мг/добу перорально.

2-й тиждень — преднізолон 40 мг/ добу перорально.

3-й і 4-й тиждень — преднізолон ЗО мг/добу перорально.

Підтримуюча доза — преднізолон 20 мг/добу перорально.

1-й тиждень — преднізолон 30 мг/добу, азатіоприн 100 мг/добу перорально.

2-й тиждень — преднізолон 20 мг/добу, азатіоприн 50 мг/добу.

3-й і 4-й тиждень — преднізолон 15 мг/добу, азатіоприн 50 мг/добу.

Підтримуюча доза — преднізолон 10 мг/добу, азатіоприн 50 мг/добу.

Обидві схеми лікування продемонстрували однакову прогресивність терапії (десятилітнє виживання хворих складає відповідно 90; 94%).

У разі відсутності ефекту від лікування призначають інші імуносупресо-ри (меркаитопурин, циклофосфамід, циклоспорин). У хворих з резистентною формою аутоімунного гепатиту застосовують інгібітор синтезу пуринових нуклеотидів у лімфоцитах мікрофенолату мофетилу по 1г 2 рази на день.

Алгоритм 4.28. Стандарти лікування хронічного гепатиту

Діагноз	Схеми лікування
ХВГ типу В у фазі реплікації вірусу	При високій активності: 1. Препарати а-інтерферону по 5 мли МО щодня або по 10 млн МО 3 рази на тиждень протягом 16-24 тиж. 2. Преднізолон по 30 мг на добу перші 3 тиж., 4-й тиж- день — 15 мг на добу, 5-6 тиж. — перерва у лікуванні, потім сх-інтерферон по 10 млн МО 3 рази на тиждень протягом 6 міс 3. а-Інтсрфсрон по 10 млн МО 3 рази на тиждень + есенціа- ле по 10-20 мг/добу в/в упродовж 4-6 тиж. з подальшим перо- ральним прийомом по 2 капсули 3 рази на день до закінчення інтерферонотерапії (6 міс)
ХВГ типу В у фазі реплікації вірусу	4. Синтетичні аномальні нуклеозиди (ламівудин, ганцик-ловір, адсновір, фамцикловір тощо по 100 мг) + а-інтерферон у дозі 1,5 млн МО 3 рази на тиждень упродовж 6 міс При низькій реплікативній активності: а-інтерферон по 5 млн МО 3 рази на тиждень протягом 3-6 міс У фазі інтеграції вірусу: Есенціале по 5-10 мл/добу в/в упродовж 10-14 днів, потім перорально по 2 капсули 3 рази 6-8 тиж. + вітаміни В,, В₆, аскорбінова кислота в стандартних дозах 2-4 тиж.
ХВГ типу С (РНК НСУ) +, НСУ-генотип I, вірусне перевантаження > 2 млн копій/мл, АлАТ, АсАТ> 1,5-2 N	1. Схема 1-го вибору: а-інтерферон — 3 млн МО 3 рази на тиждень, або иегііитрон — 1,5 мг/кг 1 раз на тиждень, або пе- гасіс — 180 мкг 1 раз на тиждень + рибавірин — 1,0-1,2 г/добу впродовж 12 міс 2. Схема 2-го вибору: а-інтерферон 3 млн МО щоденно 2-4 тиж., потім (з 5 до 12 тиж.) — 6-10 млн МО 3 рази на тиж- день, з 13 до 48 тиж — 3 млн МО 3 рази на тиждень
ХВГ типу С (РНК НСУ +, НСУ-генотип 2 або 3), вірусне навантаження > 2 млн копій/мл, АлАТ,АсАТ> 1,5-2 N	1. Схема 1-го вибору, а-інтерферон — 3 млн МО 3 рази на тиждень, або пегіінтрон — 1,5 мг/кг 1 раз на тиждень, або не- гасіс — 180 мкг 1 раз на тиждень + рибавірин — 1,0-1,2 г/добу протягом 6 міс 2. Схема 2-го вибору: а-інтерферон 3 млн МО 3 рази на тиждень 12 міс, пегіінтрон — 1,5 мг/кг або пегасіс — 180 мкг 1 раз на тиждень протягом 12 міс
ХВГ типу С (РНК НСУ + АлАТ, АсАТ-Ы)	Лікування не проводиться, спостереження з визначенням рівня АлАТ, АсАТ кожні 6 міс. Симптоматичне лікування
ХВГ типу О	1. ІФН-а по 5 млн МО щодня або 9 млн МО 3 рази на тиж- день упродовж 6-12 міс 2. ІФН-а по 10 млн МО 3 рази на тиждень упродовж 6 міс, потім по 6 млн МО 3 рази на тиждень ще 6 міс
Аутоімунний гепатит	1. Схема 1-го вибору: преднізолон по 30-40 мг/добу впро- довж 2-4 тиж., а потім зменшують дозу поступово до 10 мг/добу + креон або панцитрат по 1 капсулі 3 рази на день по 2 тиж. що- квартально 2. Схема 2-го вибору при недостатній ефективності: пред- нізолон 30 мг/добу в перші 5 тиж. + цитостатик азатіоприн по 50 мг/добу, а потім підтримуюча доза преднізолону складає 10 мг, азатіоприну — 25 мг/добу

1. Глюкоза 500 мл 10%-ного розчину в/в + 10 мл гептралу + 10 мл хофітолу + 4 мл 0,5%-ного розчину ліпоєвої кислоти протягом 10 днів

2. Для боротьби з алкогольною інтоксикацією та ж суміш + вітаміни В₁₂ протягом 5 днів + 10-15 мл методоксилу впродовж 5-7 днів

3. Для стабілізації мембранних процесів у гепатоцитах, нормалізації жирового, вуглеводного, білкового обмінів та пригнічення активності ПОЛ призначають глутаргін по 250 мг перорально або в/в 5-20 мл 4%-ного розчину курсовою дозою 12-35 г + креон або панцитрат (при наявності диспепсії) по 1 капсулі 3 рази на день упродовж 2 тиж. + полівітаміни

4. Підтримуюче лікування після основного курсу: есенціа-ле по 1-2 капсули 1 раз на день + пікамілон по 2 табл. 2 рази на день протягом 1-2 міс

5. Глюкокортикостероїди при тяжкому алкогольному гепатиті

6. Пентоксифілін перорально по 400 мг 3 рази на день 4-6 тиж.

7. Есенціале по 500-1000 мг в/в 2-3 тиж. з наступним при- значенням по 1800 мг/добу перорально 3 6 міс

Алгоритм 4.29. Диференційоване застосування гепатопротекторів при синдромі цитолізу різної етіології

Етіологія цитолізу	Гепатопротектори, які необхідно застосовувати
Вірусний цитоліз	Урсофальк, есенціале Н, ербісол
Алкогольний цитоліз	Есенціале Н, гептрал, ербісол, цитраргінін
Медикаментозний цитоліз	Гептрал, есенціале Н (при відсутності холестазу), цитраргінін
Цитоліз аутоімунного походження	Урсофальк

Стратегія лікування хворих з наявністю аутоантитіл та вірусних маркерів [Craza A. J., 1995J

Клінічний профіль	Стратегія лікування
Інфекція в минулому:
HBs (-), анти-HBs (+)	Глюкокорти костероїди
Анти-НВс IgM (-)
Анти-НА V IgM(-)
Несправжньо позитивні вірусні маркери:
Анти-НСУ(+), RIBA (-)	Гл юко корти костероїди
Aumu-HCV(+), HCVRNA (-)

В нормі через печінку протікає біля 1 л портальної та 0,5 л артеріальної крові за 1 хв при низькому тиску (4-6 мм рт. ст.). Обидва потоки з'єднуються на рівні синусоїдів, де змішується портальна та артеріальна кров, яка інтенсивно контактує з мікроворсинками гепатоцитів в просторах Диссе, що забезпечує виконання печінкою метаболічних функцій.

Визначення. Цироз печінки — хронічне дифузне прогресуюче захворювання печінки, яке проявляється структурною перебудовою її паренхіми у вигляді вузликової трансформації та фіброзу внаслідок некрозу гепатоцитів, появою шунтів між портальною і центральними венами в обхід гепатоцитів з розвитком портальної гіпертензії і наростаючої печінкової недостатності. Цироз печінки займає перше місце серед причин смертності від хвороб органів травлення. Його розповсюдженість складає 2-3% і він в 2 рази частіше зустрічається у чоловіків старше 40 років. За останні роки цирозом печінки хворіють у 1,5 разів частіше.

Етіологія. Причини розвитку захворювання наступні:

3. Вплив токсичних речовин (розчинники, що містять хлор, інсектициди), деяких медикаментів (метотрексат, циклофосфамід, аміодарон тощо).

4. Аліментарна недостатність (дефіцит білків, вітамінів та ліпотропних факторів).

5. Порушення обміну окремих речовин: заліза (гемохроматоз), міді (хвороба Коновалова-Вільсона), дефіцит а^антитрипсину.

6. Тривалий внутрішньо- і позапечінковий холестаз (хвороба жовчовивідних шляхів), порушення венозного відтоку з печінки (синдром Бадда-Кіарі, констриктивний перикардит), ХСН (при ній розвивається фіброз, а не цироз, але історично ці зміни називають циротичними).

1. Провідним патогенетичним фактором при цирозі печінки є розвиток мостовидних некрозів у паренхімі, що призводить до загибелі гепатоцитів і значного зниження функціональної здатності цього важливого органу, який нейтралізує та метаболізує всі складні метаболічні розпади різних речовин.

2. Некрози порушують нормальну регенерацію печінки в результаті розвитку сполучної тканини, яка розділяє дольку на декілька неправильних частин (несправжніх дольок), що сприяє розвитку шунтування кровоплину в обхід гепатоцитів.

3. Значно порушується архітектоніка печінкових дольок, новостворені балки не завжди орієнтовані від портального тракту до центральної вени, відбувається погіршення кровопостачання гепатоцитів у новоутворених несправжніх дольках, що сприяє виникненню гіпоксії на тлі хронічного запального процесу.

4. Обхідний портальний кровообіг при цирозі печінки сприяє розвитку ендотоксинемії, бактеріемії, активації системи гуморального імунітету, гіпер-гамаглобулінемії, зниженню детоксикаційної функції печінки (азотистих сполук кишкового походження, метаболізму лікарських засобів).

5. Відбувається стиснення регенераторними циротичними вузлами термінальних розгалужень печінкових вен і гілок ворітної вени в портальних трактах, що є основною причиною розвитку портальної гіпертензії. Поряд з цим підвищенню тиску в системі ворітної вени сприяють артеріовенозні анасто-мози між гілками печінкової артерії і ворітної вени у фіброзних септах, а на пізніх етапах захворювання відбувається блокада відтоку портальної крові, сповільнення кровообігу, а в деяких випадках і виникнення зворотного кровообігу у воротній вені.

6. Спостерігається імунологічне порушення, збільшення прозапальних цитокінів.

Класифікацій цирозів печінки існує багато. Наводимо одну із них, яка об'єднує ряд відомих класифікацій [Акапулько, 1974; ВООЗ, 1978, з доповненнями Логінова А. С, Блока Ю. Е., 1987; Лос-Анджелес, 1994, та уточнення МКХ-10].

— аутоімунний (внаслідок аутоімунного гепатиту);

— внаслідок метаболічних порушень (хвороби Вільсона-Коновалова, недостатності а,-антитрипсину, глікогенозу IV типу, галактоземії);

— застійний (при хронічній серцевій недостатності);

— криптогенний (з невідомою або невстановленою етіологією)

— великовузловий (вузли різних розмірів, діаметром 5 мм і більше);

III. За активністю та швидкістю прогресування:

— активний (з помірною або високою активністю) та неактивний;

— швидкопрогресуючий, повільнопрогресуючий, латентний

— компенсований (печінкова енцефалопатія та асцит відсутні);

— субкомпенсований (печінкова енцефалопатія І—II ступенів, асцит добре коригується медикаментозною терапією);

— декомпенсований (печінкова енцефалопатія НІ ступеня, резистентний напружений асцит)

— кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу та шлунка, гемороїдальних вен;

Класифікацію ступенів активності та тяжкості цирозу печінки наведено в табл. 4.35; 4.36.

Ступені активності цирозу печінки [за С. Д. Подьшовой, 1993]

Показники сироватки крові	Помірна активність	Висока активність
а₂-Глобулін, %	Підвищений до 13	Понад 13
у-Глобулін, %	Підвищений до 27-30	Понад 30
Тимолова проба, од	Підвищена до 8-9	Понад 9
Сулемова проба, мл	Знижена до 1,2-1,8	Менше ніж 1,2
АлАТ	Підвищена в 1,5-2 рази	Підвищена в 3 рази і більше

Ступені тяжкості цирозу печінки [за критеріями Уайльда, 1964, у модифікації П'ю, 1973]