Лечение ренальной артериальной гипертензии

Неотложная терапия высокой артериальной гипертензии

Лечение артериальной гипертензии у детей с хроническим гломерулонефритом.

Цитостатики

Протокол наблюдения за пациентом, получающим кортикостероидную терапию по поводу гломерулонефрита.

Измерение веса (ежедневно).

Измерение роста (при поступлении и выписке).

Измерение диуреза (ежедневно).

Контроль за артериальным давлением (ежедневно).

Контроль за кислотно-основным состоянием (1 раз в 7 дней)

Исследование электролитов крови (кальций, калий, натрий, хлор) (1 раз в 10-14 дней).

Исследование мочи на суточную протеинурию (1 раз в 10-14 дней)

Контроль за состоянием желудочно-кишечного тракта:

УЗИ, диастаза мочи, амилаза крови (1 раз в 10-14 дней), копрограмма, гастроскопия,

контроль за лейкоцитами в моче, исследование мочи на бактериурию, ЭКГ,

контроль за психическим состоянием.

Осмотр гинеколога.

Осмотр офтальмолога.

Препараты, используемые для профилактики и лечения побочного действия кортикостероидной терапии:

Антикоагулянты, антиагреганты

Препараты калия

Препараты кальция, витамин Д

Антациды, ферменты, желчегонные препараты, биопрепараты, восстанавливающие нормальную флору кишечника

Гипотензивные препараты (табл. 32)

При нефротическом синдроме у детей показаны при стероидрезистентности (включая резистентность к сверхвысоким дозам кортикостероидов), стероидзависимости и частых рецидивах нефротического синдрома, в случае появления осложнений, требующих отмены преднизолона.

Стандартный курс цитостатиков (per os):

Лейкеран 0,2 мг/кг/сут, эндоксан 2 мг/кг/сут в течение двух месяцев

Затем:

Лейкеран 0,1 мг/кг/сут, эндоксан 1 мг/кг/сут в течение двух месяцев

Пульс-терапия циклофосфамидом показана при быстро прогрессирующем гломерулонефрите, волчаночном нефрите в дозе 10-12-14

Таблица 32

Препарат	Доза	Побочные действия
Каптоприл (сублингвально)	5 – 25 мг*	гипотония, гиперкалиемия, СКФ¯
Нифедипин (сублингвально)	2,5 – 10 мг*	гипотония, тахикардия, головная боль
Лазикс (внутривенно)   Только при гиперкинетическом типе гемодинамики!	20 – 40 мг*	гипотония, гипокалиемия,   гипокальциемия, гиперурикемия
Нитропруссид натрия (внутривенно)	0,5-0,8 мкг/кг/мин.	гипотония, интоксикация тиоцианатом
Лабеталол (внутривенно)	1 - 3 мг/кг/час	гипотония, брадикардия, бронхоспазм

* Доза рассчитывается в зависимости от массы ребенка.

Гиперкинетический тип гемодинамики:

Препарат	Доза	Побочные действия
1.Ингибиторы АПФ (эналаприл)	2,5 – 20 мг/сут*	СКФ¯, гиперкалиемия, сухой кашель
2.Диуретики (индапамид)	1,25 – 2,5 мг/сут*	гипокалиемия, гиперурикемия
3.Антагонисты кальция (амлодипин)	1,25 – 5 мг/сут*	тахикардия, головная боль
4.b-адреноблокаторы (атенолол)	10 – 50 мг/сут*	брадикардия, гиперлипидемия

* Терапию следует начинать с минимальной дозы препарата.

Гипокинетический тип гемодинамики:

Препарат	Доза	Побочные действия
1.Ингибиторы АПФ (эналаприл)	2,5 – 20 мг/сут*	СКФ¯, гиперкалиемия, сухой кашель
2.Антагонисты кальция (амлодипин)	1,25 – 5 мг/сут*	тахикардия, головная боль
3.Индапамид	1,25 – 2,5 мг/сут*	гипокалиемия, гиперурикемия

* Терапию следует начинать с минимальной дозы препарата.

Циклоспорин А

Показан при стероидзависимом и часто рецидивирующем нефротическом синдроме у детей в случае появления осложнений, требующих отмены преднизолона и после курса цитостатиков. Применение этого препарата повышает чувствительность к преднизолону и продлевает ремиссию при стероидрезистентных вариантах нефротического синдрома (главным образом, при фокально-сегментарном гломерулосклерозе). Однако зависимость от преднизолона снижается только на время использования циклоспорина А.

Препарат выпускается в виде раствора для приема per os 100 мг в 1 мл и капсул 25, 50, 100 мг. Обычно применяются дозы 150 мг/м²[U1] в сут., но не более 200 мг/м² в сут. или 3,5-6 мг/кг в сут. курсом продолжительностью от 8-12 нед. до 6-12 мес. на фоне альтернирующего приема преднизолона в дозе 0,5-1 мг/кг в 48 ч. Кроме того, при стероидрезистентном нефротическом синдроме возможно использование циклоспорина А в сочетании с пульс-терапией метилпреднизолоном (см. ниже); предпочтительно применение препарата в форме капсул в связи с лучшими фармакокинетическими свойствами, однако в форме раствора он более удобен для дозирования.

Критерии адекватного ответа на терапию циклоспорином А включают

протеинурию менее 10 мг/кг/сут., содержание альбумина в сыворотке крови более 35 г/л (полная ремиссия);

протеинурию 10-50 мг/кг/сут., содержание альбумина в сыворотке крови 35 г/л (частичная ремиссия) при сохранных ренальных функциях.

Во время лечения циклоспорином А возможны осложнения со стороны почек (снижение клубочковой фильтрации в связи с вазоконстрикторным действием на приносящую артериолу, повышение уровня мочевины, креатинина), пищеварительной системы (тошнота, рвота, анорексия), гиперплазия десен, тромбоцитопения, судороги, гиперурикемия.

Противопоказаниями к использованию циклоспорина А служат:

нефротический синдром неясной этиологии,

выраженная почечная недостаточность,

тяжелая неконтролируемая артериальная гипертензия,

значительные тубулоинтерстициальные изменения, выявляемые при биопсии почки,

первичные иммунодефицитные состояния.

Во время лечения необходимы: повторное определение концентрации циклоспорина А в крови (в первый раз через 1 нед. от начала терапии, затем 1 раз в 2 нед., концентрация должна составлять 100-150 нг/мл), контроль за анализами крови (определение креатинина, мочевины, калия, альфа-амилазы, мочевой кислоты, тромбоцитов 1 раз в 7-10 дней), диурезом, артериальным давлением (ежедневно). При увеличении уровня креатинина в сыворотке крови выше возрастной нормы или на 30% от исходного уровня дозу циклоспорина А уменьшают на 50%, при нормализации указанного показателя терапию продолжают в прежней дозе. В противном случае лечение отменяют и назначают вновь в 50%-й дозе при нормализации уровня креатинина с последующим ее повышением до исходной. При снижении клубочковой фильтрации на 50% препарат отменяют. В случае развития артериальной гипертензии назначают блокаторы кальциевых каналов (нифедипин под язык). Применение этих препаратов (в связи с уменьшением вазоконстрикторного действия на приносящую артериолу) обоснованно на протяжении всего срока приема циклоспорина А. При нейротоксичности (нарушение сознания, судороги) препарат отменяют до нормализации состояния.

Дата добавления: 2017-01-14