Характеристика фокально-сегментарного гломерулосклероза

Фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС) - одна из форм идиопатического нефротического синдрома, составляет 10 –15 % случаев среди детей с идиопатическим нефротическим синдромом. Характерный признак – наличие в части клубочков (очаговое поражение) сегментарного (не во всех капиллярных петлях) мезангиального склероза.

· Идиопатический, в том числе как результат прогрессирования болезни минимальных изменений

· Пиелонефрит, лекарственный нефрит, рефлюкс-нефропатия.

Наряду с возможной вирусной этиологией (как при ВИЧ) и воздейсвием экзогенных токсинов (героин), обсуждается роль генетических факторов (имеются различия в частоте встречаемости в зависимости от расовой принадлежности). Особый механизм обсуждается при ожирении – повышенная клубочковая фильтрация и гемодинамические факторы ведут к повреждению клубочков. Возможно, гиперфильтрация в оставшихся нефронах является основным фактором в развитии ФСГС при обструктивном пиелонефрите, рефлюкс-нефропатии.

Патогенез	Клинико-морфологическая характеристика	Морфологические особенности	Прогноз
Первичное повреждение эпителиальных клеток клубочка. Имеется аналогия с механизмом повреждения при болезни минимальных изменений (БМИ) за счет цитотоксического воздействия лимфокинов. Протеинурия и при БМИ, и при ФСГС возникает за счет потери анионного слоя (отрицательного заряда) базальной мембраны клубочков, что делает ее проницаемой для белка. Эти факты, некоторые общие гистологические характеристики, а также повторные биопсии у пациентов с идиопатическим нефротическим синдромом подтверждают, что одним из вариантов ФСГС является его развитие в результате прогрессирования БМИ. При этом в качестве промежуточной стадии рассматривается IgM-нефропатия – фокально-сегментарный мезангиопролиферативный ГН с отложением IgM и С3-компонента комплемента, клинически проявляющимся нефротическим синдромом.	Часто признаки нефротического синдрома, реже единственным проявлением болезни может быть протеинурия, не достигающая степени нефротической. В некоторых случаях заболеванию предшествует респираторная инфекция. Только у части пациентов уже при первых проявлениях болезни имеют место, наряду с нефротическим синдромом, артериальная гипертензия, гематурия, повышение креатинина в крови. Типично постепенное нарастание протеинурии от небольшой до выраженной, с присоединением других симптомов нефротического синдрома, в течение нескольких недель и даже месяцев. Стероидрезистентность – важный диагностический признак как идиопатического ФСГС, так и перехода болезни минимальных изменений, чувствительной ранее к стероидам, в ФСГС.	В начальных стадиях поражаются клубочки только юкстамедуллярных нефронов, со временем процесс распространяется. В несклерозированных клубочках гистологические изменения похожи на таковые при БМИ. Световая микроскопия: или нормальные клубочки, или небольшая пролиферация мезангиальных клеток. Иммунофлуорес-центное исследование: нет свечения, или у части больных обнаруживается неспецифическое свечение IgM и С3-компонента комплемента в участках склероза. Электронная микроскопия: Диффузное утолщение подоцитов. Признаком ФСГС является наличие сегментарного склероза в части клубочков, для диагноза не имеет значения количество клубочков со склерозом. Другим важным для разграничения от болезни минимальных изменений признаком является атрофия канальцевого эпителия, инфильтрация и фиброз интерстиция.	ФСГС относится к ГН с плохим прогнозом. Большинство пациентов с резистентным к терапии нефротическим синдромом развивают ХПН в течение 1-20 лет. Более благоприятное течение у пациентов с протеинурией, не достигающей выраженности нефротической. Стероидчувствительные пациенты в течение 5-10 лет не имеют признаков прогрессирования. Наличие ремиссий, вызванных преднизолоном или цитостатиками, улучшает прогноз заболевания. После пересадки почки у 20–30% пациентов заболевание рецидивирует в пересаженную почку, обычно в течение месяца после пересадки. Этот факт рассматривается как подтверждение наличия некоего циркулирующего токсина (лимфокина), непосредственно повреждающего клубочки. Возврат ФСГС ведет к потере трансплантата у 1/3 – 1/2 этих больных, у большинства из них первоначальное заболевание прогрессировало до недостаточности в течение трех лет.

Диагноз ФСГС устанавливается биопсией почки. Поскольку идиопатический нефротический синдром у детей чаще всего характеризуется проявлением болезни минимальных изменений и чувствителен к стероидам, биопсия проводится в случае, если после 8 недель приема преднизолона в лечебной дозе ремиссия не наступила.

Сегментарный склероз может обнаруживаться в исходе очагового или постстрептококкового гломерулонефрита, а также может быть следствием внутриклубочковой гипертензии. При этих состояниях отсутствует клиника нефротического синдрома, а подоциты изменены не диффузно, как при идиопатическом ФСГС, а только в очагах склероза.