Иммуносупрессивная терапия идиопатического НС

Осложнения нефротического синдрома

Осложнения нефротического синдрома связаны прежде всего с потерей белков, выполняющих различные функции, и гиповолемией. Потеря альбуминов, помимо указанных выше эффектов, повышает токсичность препаратов, связанных с альбумином. Потеря иммуноглобулинов и составляющих системы комплемента приводит к снижению иммунитета и частым инфекциям. Низкая концентрация белка-переносчика железа — трансферрина — имеет следствием развитие гипохромной микроцитарной железодефицитной анемии, резистентной к терапии препаратами железа. Дефицит липопротеинов высокой плотности приводит к нарушению транспорта холестерина, а потеря орозомукоида и снижение уровня липопротеинлипазы — к триглицеридемии, что повышает риск атеросклероза. Помимо этого, возможно развитие рахитоподобного синдрома вследствие потери витамин-Д-связывающего белка, повышенной кровоточивости из-за дефицита про коагулянтов (факторы IX, X, XII), функционального гипотиреоидизма из-за потери тироидсвязывающего глобулина и повышения свободного тироксина в крови, склонности к экзогенному гиперкортицизму вследствие дефицита транскортина и повышения концентрации свободного кортизола и др.

Основой патогенетического лечения идиопатического НС является иммуносупрессивная терапия. В качестве иммуносупрессивных препаратов используются традиционные, неселективные препараты (глкжокортикоиды, цитостатики и антиметаболиты) и селективные иммунодепрессанты (циклоспорин А, такролимус, мофетила микофенолат).

Глюкокортикоиды (ГК) — преднизолон (ПЗ) (медопред, преднизол, преднизолон) и метилпреднизолон (МП) (метипред, солу-медрол) — являются первыми препаратами выбора при иммуносупрессивном лечении ГН. ГК влияют на перераспределение иммунокомпетентных и воспалительных клеток, препятствуя их поступлению в очаг воспаления, подавляют их чувствительность к медиаторам воспаления, угнетают секрецию таких провоспалительных цитокинов, как ФНО-а, ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-б. ГК запускают процессы глюконеогенеза, способствуя включению антител в углеводный обмен и тем самым, снижая их количество, тонизируют капиллярную стенку и снижают гиперемию за счет активации и набухания перицитов. Введение больших доз ГК в виде «пульсов» МП угнетает образование ДНК-антител, приостанавливает образование иммунных комплексов, уменьшает их массу и способствует выходу изсубэндотелиальных слоев гломерулярной базельной мембраны, повышает клубочковую фильтрацию и почечный кровоток.

В зависимости от ответа на гормональную терапию выделяют гормоно(стероидо)чувствительный и гормоно(стероидо)резистентный нефротический синдром.

При первичном нефротическом синдроме, в основе которого лежат минимальные изменения в гломерулах, организм пациента в абсолютном большинстве случаев (до 90%) хорошо отвечает на терапию преднизолоном (развивается полная клинико-лабораторная ремиссия). Резистентность к глюкокортикоидной терапии или частичная ремиссия (неполная резистентность или чувствительность) заставляет предположить иные, не минимальные, изменения в гломерулах при первичном гломерулонефрите либо вторичный характер поражения почек.

ГК назначаются детям во всех случаях впервые возникшего НС, при рецидивах гормоночувствительного НС (как правило, НСМИ), при прогрессирующем течении ГН, в сочетании-с другими иммунодепрессантами и пр.

На практике применяются три режима ГК терапии:

1. Постоянный пероральный прием ПЗ в дозе 1-2 мг/кг в 2-4 приема с учетом суточной активности коры надпочечников (максимальные дозы препарата в утренние часы с последующим снижением, последний прием не позднее 16.00) назначается в начале лечения для достижения ремиссии.

2. Альтернирующий (альтернативный) режим приема ПЗ используется при переходе на поддерживающую терапию. Заключается в приеме суточной дозы ПЗ через день, что позволяет при сохранении клинического эффекта значительно снизить побочные явления: острые — бессонницу, эйфорию, психоз, повышение аппетита; хронические — отеки, ожирение, миопатию, стрии, атрофию кожи, гирсутизм, акне, остеопороз, катаракту, повышение АД, стероидный диабет; адреналовый криз — острую надпочечниковую недостаточность npVi резкой отмене препарата. Также существует вариант альтернирующего режима с приемом ПЗ ежедневно в течение 3 дней, затем 3-4 дня перерыва. По эффективности оба режима альтернирующего приема ПЗ примерно одинаковы.

3. Пульс-терапия МП используется для достижения очень высоких концентраций ГК в плазме. Заключается во внутривенном капельном введении в течение 20-40 мин около 30 мг/кг МП (не более 1 г на пульс) один раз в 48 ч. Количество введений, а также разовая и суммарная доза определяются выбранной схемой терапии данной патологии.

Побочные эффекты глюкокортикоидов могут быть следующими: бессонница, эйфория, психоз, повышение аппетита, отеки, ожирение, миопатия, стрии, атрофия кожи, гирсутизм, акне, остеопороз, катаракта, повышение АД, стероидный диабет, адреналовый криз (острая надпочечниковая недостаточность при резкой отмене препарата).

Дата добавления: 2017-01-14