Принципы лечения идиопатического нефротического синдрома

Новые направления иммуносупрессивной терапии ГН

В настоящее время активно разрабатываются два направления терапии ГН:

• ингибирование действия цитокинов с помощью моноклональных цитокин-нейтрализующих антител, направленное в основном на инактивациюпровоспалительных и пролифвративных цитокинов — ФНО-а, ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-б, ТФР-р и адгезивных молекул;

• изменение активности макрофагов путем стимуляции противовоспалительными интерлейкинами — ИЛ-10, ИЛ-4, ИЛ-13.

Эффективность этих методов доказана экспериментально. Их внедрение в клиническую практику способно значительно улучшить прогноз больных с ГН. Данные методики позволяют, определив индивидуальный цитокиновый профиль больного, с помощью моноклональных антител и простимулированных провоспалительными цитокинами макрофагов точечно коррегировать нарушения межклеточной коммуникации, избирательно подавляя или активизируя те или иные факторы, ликвидировать диспропорции в течении иммуновоспалительной реакции у конкретного больного. Таким же образом можно предупреждать развитие просклеротической активности при ГН.

Лечение впервые возникшего идиопатического НС начинают ПЗ в дозе 2 мг/кг или 60 мг/м2, но не более 80 мг/сут.

Ответ на терапию ПЗ при МИ составляет 90-95%, при ФСГС - 20-22%, при МзПГН - около 7 %. При развитии ремиссии НС (обычно в течение 1-4 нед при МИ) лечение в максимальной дозе продолжается до 6 нед, затем прием ПЗ переводится на альтернирующий курс из расчета 1,5 мг/кг в течение 48 ч на б нед, с последующим постепенным (медленным!) снижением дозы в течение нескольких месяцев.

Необходимо помнить, что дальнейшее течение идиопатического НС на 90% зависит от правильного лечения первого эпизода. При этом следует учитывать следующее.

■ Раннее начало лечения ПЗ — не позднее одного месяца от первых признаков заболевания — значительно снижает риск дальнейшего развития обострения.

■ Назначение адекватной дозы (2 мк/кг или 60 мг/м2) — значительно снижает риск дальнейшего развития обострения.

■ Чем длительнее лечение первого эпизода, тем меньше риск дальнейшего развития обострения.

Затруднения при лечении больных с идиопатическим НС могут быть связаны со следующими факторами.

■ Частые рецидивы (более двух обострений за б мес или более четырех обострений в год). НСМИ отличается высокой вероятностью рецидивирования (до 50%).

■ Стероидная зависимость (обострение НС при снижении дозы преднизолона или в течение 2 нед после отмены препарата).

■ Стероидная резистентность.

Критерии выявления стероидорезистентности: отсутствие ремиссии НС после лечения ПЗ в полной дозе 2 мг/кг или 60 мг/м2 в течение 8 нед или отсутствие ремиссии НС после лечения ПЗ в полной дозе в течение б нед и трех «пульсов» МП.

Стероидорезистентность заставляет предположить, что в основе идиопатического НС лежат не МИ, а ФСГС, МзПГН или более редкие варианты нефрита.

Выявленная стероидорезистентность служит показанием к проведению нефробиопсии. Дальнейшее лечение НС строится на основе морфологической картины ГН.

Лечение первого рецидива НСМИ: ПЗ в дозе 60 мг/м2 (2 мг/кг) до исчезновения протеинурии (отсутствие белка в трех последовательно взятых анализах) + 3 дня; затем альтернирующий курс — 1,5 мг/кг в течение 48 ч в течение б нед; затем медленное снижение дозы на альтернирующем курсе. При частом рецидивировании илиразвитии гормонозависимости целесообразна терапия цитостатиками на фоне альтернирующего курса ПЗ или назначение ЦиА.

Дата добавления: 2017-01-14