Лечение оксалатных нефропатий

Цистинурия

Гиперуратурия.

Первичная гиперуратурия - один из вариантов проявления мочевого или нефро-артритического диатеза, при котором имеет место нарушение пуринового обмена, приводящее к накоплению и избыточному выведению через почки мочевой кислоты и ее солей (уратов) с формированием картины тубуло-интерстициального нефрита и разви­тием нефролитиаза. Биохимический дефект, ответственный за нарушения пуринового обмена, передается как доминантный при­знак и проявляется у родственников в 20 - 72% случаев. Показано, что дефицит гипоксантингуанинфосфорибозил-трансферазы, глюкозо-6-фосфатазы и повышение катаболитической активности фосфорибозилпирофосфатсинтетазы приводит к повышенной продукции пуриновых оснований, и как следствие, к повышению экскреции с мочой моче­вой кислоты.

Поражение почек при усиленной экскреции через нее МК обусловлено отложением ее моно-Naсоли этой кис­лоты в мозговом слое, особенно в области сосочков. Это возникает в результате происходящего в этих отделах концентрирования мочи, когда в условиях кислой среды образуется перенасыщенный раствор солей мочевой кислоты. Выпадение кристаллов этих солей наблюдается главным образом в собирательных трубочках. При этом стенка тру­бочки повреждается и выпавшие кристаллы проникают в интерстициальную ткань, накапливаются в ней и вызывают развитие тубулоинтерстициального нефрита.

Вторичная гиперуратурия является признаком другого, основного заболевания с повышенным образованием мочевой кислоты или ее пониженной элиминации, в результате чего возникает гиперурикемия с последующими кли­ническими проявлениями, типичными для подагры. Это состояние может возникнуть при применении медикаментозных средств, при лучевом воздействии, при поражении солями тяжелых металлов (свинец, молибден), хронической гемолитической анемии, алкоголизме, пита­нии только мясными продуктами и т.д.

Родоначальником серосодержащих аминокислот является метионин. В синтезе цистина используется сера метионина. Цистин, как и другие аминокислоты, проникает внутрь клетки, главным образом путем активного транспорта. Почечный транспорт цистина ухудшается при недостаточности витаминов С и D. Метаболизм и транспорт цистина находится под контролем гормонов (АКТГ, кортизол, кортизон, кортикостерон и дексаметазон), которые повышают экскрецию цистина.

Известно, что в норме активность щелочной фосфатазы наиболее высока в почках, особенно в проксимальных канальцах. Цистин и цистеин тормозит фосфатазную активность в гомогенатах почечной ткани, в результате чего значительно снижается активность щелочной фосфотазы.

Клиника и диагностика

Специфических клинических симптомов дисметаболической нефропатии с оксалатно-кальциевой кристалурией нет, и для постановки диагноза необходимо проводить тщательный сбор анамнеза, включая обязательное клинико-генетическое обследование. Уже при первом опросе родителей выявляются следующие жалобы: частые рециди­вирующие абдоминальные боли, признаки кожного аллергоза в виде дерматита, сыпи, бронхиальной астмы. При от­сутствии лейкоцитурии и гематурии, обращается внимание на значительный осадок и малое количество мочи. Предрасполагающим фактором для развития оксалатной нефропатии, является оксалатный диатез, при кото­ром имеет место оксалатно-кальциевая кристаллурия и гипероксалурия, повышена экскреция с мочой продуктов рас­пада цитомембран, но, как правило, отсутствует мочевой синдром и нет парциального снижения почечных функций.

Выявляется дисметаболическая нефропатия чаще случайно, обычно в раннем дошкольном возрасте.

Среди больных дисметаболической нефропатией можно выделить три группы:

1 группа - дисметаболическая нефропатия без каких-либо осложнений. Поводом для обращения к врачу служат жалобы на боли в животе неопределенного характера, дизурические расстройства. Отмечается нарушения функции ЦНС: астения, растройство сна, логоневрозы, рассеянность, вегетососудистые дистонии. Характерно увеличение плотности мочи (из-за выпадения в осадок большого количества солей) и снижение ее объема в течение суток. Мочевой синдром носит смешанный характер (микрогематурия, лейкоцитурия, незначительная протеинурия, кристаллурия).

2 группа - дисметаболическая нефропатия, сочетающаяся с пиелонефритом. Характеризуется типичными при­знаками и свойствами, сопровождающими пиелонефрит, на фоне которых появляются изменения в биохимических анализах мочи.

3 группа - интерстициальный нефрит при упорном течении выраженных дизметаболических нарушений. Развившейся на фоне метаболических нарушений тубулоинтерстициального нефрита в ряде случаев считают самосто­ятельным заболеванием. В то же время рассматривают его и как дальнейшую стадию дизметаболической нефропатии. Клиника тубуло-интерстициального нефрита существенно не отличается от клиники дизметаболической нефро­патии, хотя для тубулоинтерстициального нефрита характерна более высокая протеинурия, чаще отмечается повышение СОЭ, гипер-альфа2-глобулинемия, признаки гиперкоагуляции, снижение почечных функций, в первую очередь концентрационной. В обоих случаях заболеваний нарушения обменных процессов сходны, что обусловленно выраженной модификацией состава и структурного расположения основной части клеточных мембран-фосфолипидов. С помощью обычных методов исследования иногда трудно отдифференцировать эти заболевания. Максимум выраженности метаболических нарушений приводит к раннему развитию мочекаменной болезни. Основными жалобами являются боли в животе, дизурия, приступы почечной колики, которые в ряде случаев позволяют впервые выявить латентно текущий процесс.

Для постановки диагноза мочекаменной болезни необходимо наличие специфических изменений при УЗИ и конкремента в урограммах. Клиника дизметаболической нефропатиии на фоне нарушения пуринового обмена неспецифична. Дети жалуются на боли в животе, болезненные мочеиспускания, запоры, миалгии, артралгии. Наблюдают ацитонемическую рвоту, неврологические растройства в виде тиков и двигательной расторможенности, энурез, логоневроз, повышается потливость. Скудный мочевой синдром (небольшая протеинурия, гематурия, стойкая кристаллурия, реже - лейкоцит- и цилиндрурия) долгое время может оставаться единственным проявлением нефропатии при нарушении обмена мочевой кислоты, пока не возникают признаки почечной недостаточности со снижением концентрационной способности, а затем азотемией и артериальной гипертензией.

Не всегда нарушение обмена мочевой кислоты с поражением почек сопровождается классическими проявлениями подагры - подагрическим артритом и тофусом в области ушных раковин и суставов. Наиболее типичным вариантом подагрической почки является хронический интерстициальный процесс, обуславливающий протеинурию и прогрессирующую хроническую почечную недостаточность. Факторами, способствующими образованию камней, являются: кислая реакция мочи (рН = 5,5 - 5,7), резкое повышение уровня уратов в ней и аномалии строения мочевых путей.

Нередко экстремальные ситуации, сопровождающиеся обезвоживанием организма, развитием метаболического ацидоза и сочетающиеся с гиперурикемией приводят к острой окклюзии канальциевой системы почек, ренальной и субренальной олиго- и анурии с переходом в острую почечную недостаточность. Это состояние определяется термином "острый мочекислый криз". Клиника цистинурии также неспецифична и складывается из картины острого пиелонефрита и инфекции мочевыводящих путей (цистит, пиелоцистит, пиелит): частые боли в животе, дизурические явления, склонность к запорам и т.д.

Здоровые люди могут выделять с мочой единичные мелкие кристаллы солей величиной 0,03 - 0,055 мкм, которые не вызывают повреждение почечной ткани. Повреждающее действие кристаллов становится вероятным, если размер их превышает 12 мкм и в осадке мочи в поле зрения содержится 10 и более кристаллов. При дизметаболической нефропатии в моче выявляются разнообразные кристаллы и гранулированные агрегаты солей. Периодически отмечаются микропротеинурия, микрогематурия, а при тубулоинтерстициальном нефрите и мочекаменной болезни в ряде случаев умеренная непостоянная лейкоцитурия (лимфоцитарного характера), которая при наслоении инфекции становится выраженной и постоянной (нейтрофильного характера).

Указанные неспецифические симптомы дизметаболической нефропатии, тубулоинтерстициального нефрита и мочекаменной болезни, встречаются практически при интерстициальном процессе любой этиологии, поэтому диагноз устанавливается по специфическим биохимическим изменениям в крови и моче. Кристаллурия всегда сопровождается более или менее выраженным снижением экскреции с мочой ингибито­ров кристаллообразования (цитраты, неорганические пирофосфаты) или наличием промоторов (этаноламин, оксипролин). Косвенно об этом можно судить по скрининг - тестам, характеризующим суммарную антикристаллообразующую активность мочи к отдельным видам кристаллов. В моче в период активации процесса обнаруживаются в большом количестве продукты перекисное окисление липидов. Они выявляются с помощью скрининг - теста на липиды и перекиси в моче.

В тяжелых случаях тубулоинтерстициального нефрита в моче выявляются неизмененные молекулы фосфолпидов, а также активируются фосфолипазы А и С, которые считаются маркерами мембранодеструктивного процесса в тканях. Морфологически дисметаболическая нефропатия с оксалатно-кациевой кристаллурией характеризуется раз­личной степенью выраженности деструктивно-дистрофических изменений эпителия преимущественно в проксимальных и дистальных извитых канальцев нефрона. Морфологическая диагностика дизметаболической нефропатии с оксалатно-кальциевой кристаллурией основывается на определении пролиферативной клеточной реакции в интерстиции и выявлении кристаллов солей в почечной ткани, которые могут находиться в просвете канальцев и в интерстиции.

- Расширенный питьевой режим. Этот режим важно соблюдать в вечернее время, когда моча более концентрированная, что создает условия для кристаллизации различных солей в почках: отвары брусники, льняного семени, грушевых листьев, грушевой коры вишни, морсы различных ягод (бледного цвета);

- антиоксалатная диета

- минеральные воды (Смирновская, Славянская, Московская, Ессентуки №4, Нафтуся и другие) из расчета 5 мл/кг (разовая доза). Желательная смена воды каждые 3-4 недели.

- режим принудительно­го мочеиспускания (каждые 1,5 - 2 часа). Медикаментозная терапия:

- Витамин В6 в больших дозах (до 600 мг в сутки) в течение 1 - 3 месяцев (улучшает трансаминирование глиоксилата и приводит к уменьшению оксалурии, улучшению мочевого синдрома и функциональных показателей почек);

- Ксидифон 2% по 3 мг/кг по 2 раза в сутки в течение не более 3 - 4 недель (стабилизирует обмен кальция, встраиваясь в мембраны клеток, предупреждает их спонтанное токсическое и ферментное разрушение, предохраняет мягкие ткани от кальцификации);

- Витамин Е в дозе 1-2 мг/кг в течение месяца, повторить через 3 месяца;

- Рибоксин одномоментно, курсом на 1 месяц, повтор через 3 месяца.

При лечении вторичной оксалатной нефропатии при соблюдении указанной диеты показано применение средств, стабилизирующих клеточные мембраны:

- Антиоксиданты. Значительная роль в стабилизации клеточных мембран принадлежит жирорастворимым витаминам, особенно ретинолу, входящему в состав липопротеидных мембран. Недостаток витамина А вызывает интенсивное шелушение эпителия, который при наличии щелочной реакции мочи становится ядром фиксации солей фосфатов и служит основой образования почечных камней.

Витамин А назначают в дозе 5 - 10 мг один раз в сутки в течении 1 месяца при одновременном назначении витамина Е до 10 капель 5% масляного раствора один раз в сутки (поддерживает структурную целостность мембран в результате специфического взаимодействия с полиненасыщенными жирными кислотами и защищает их от переокисления).

Лечение уратных нефропатии. первую очередь, коррекция пуринового обмена проводится с помощью диеты. Которая предусматривает исключение продуктов, богатых пуриновыми основаниями: крепких мясных бульонов, мясо молодых животных (особенно баранину, курицу, кролика), печень, почки, мозги, ливер; рыбу и рыбные продукты; лиственные овощи; сою, грибы; крепкий чай, кофе.

Рекомендуется пища с малым содержанием пуринов: молочные продукты, яйца; мучные изделия, крупы; овощи, фрукты с низким содержанием пуринов.

Вторым важным моментом является обеспечение высокожидкостного питьевого режима с приемом ощелачивающих минеральных вод. В питье желательно добавлять сок лимона.

Фитотерапия включает в себя:

- отвар овса, ячменя;

- отруби;

- отвары трав, обладающие антисклеротическим, противовоспалительным действием. Имеются готовые лекарственные формы:

- фитолизин;

- экстракт марены красильной; пинабин;

- уролесан и др.

При выраженных нарушениях обмена не только уратов, но и мочевой кислоты в терапию подключаются препараты типа:

- магурлит;

- солуран;

- уродан;

- цистенал, оротат калия.

А также мембраностабилизаторы и антиоксиданты (димефосфон - 1 чайная ложка 3 раза в сутки по 3 - 4 недели, витамин В6, витамин Е).

Лечение цистинурии. комплексе мероприятий, направленных на уменьшение экскреции с мочой цистина входит элиминационная диета с исключением продуктов, содержащих метионин (творог, рыба, сыр, яйца, грибы). В острый период предлагают использовать картофельную диету, винегреты, сливочное масло, фрукты.

Исходя из химических свойств цистина, его плохой растворимости в кислой среде, используют подщелачива-ние мочи, назначая прием бикарбонатов, щелочных минеральных вод на ночь. Достаточный питьевой режим, особенно вечером и ночью, необходим с целью снижения концентрации цистина в моче. Используют димефосфон и витамин В6 в возрастных дозировках.

В связи с длительным, нередко прогрессирующим течением дизметаболической нефропатии детей необходимо проведение систематической диспансеризации в условиях этапного наблюдения. С этой целью целесообразно в систему этапного лечения больных дизметаболической нефропатией включить пребывание в местном нефрологиче-ском санатории и бальнеолечение.

АНТИОКСАЛУРИЧЕСКАЯ ДИЕТА (КАПУСТНО-КАРТОФЕЛЬНАЯ)

Дата добавления: 2017-01-14