Основные клинические формы

Течение

Клиническая картина

Концепции этиологии и патогенеза

КРАСНЫЙ ПЛОСКИЙ ЛИШАЙ

Красный плоский лишай (Lichen ruber planus) - это хроническое воспалительное, часто встречающееся заболевание кожи. На красный плоский лишай приходится от 0,78 до 2,4% всех заболеваний кожи и от 7 до 10% заболеваний слизистой оболочки полости рта.

Согласно сообщениям отечественных авторов, в последние годы увеличилась частота рецидивирования этого заболевания, отмечается рост числа больных, страдающих атрофической, веррукозной, эрозивно-язвенной формами красного плоского лишая. Описано злокачественное перерождение красного плоского лишая.

Термин «красный плоский лишай» ввел Ф. Гебра в 1860 г. Английский дерматолог Е. Вильсон в 1869 г. впервые дал клиническое описание этого заболевания. Первое сообщение о нем в отечественной литературе сделали В. М. Бехтерев и А. Г. Полотебнов в 1881 г.

Иммунно-аллергическая, вирусная (инфекцион­ная), нейроэндокринная, токсико-аллергическая (лекарственные препараты и химические соеди­нения), наследственная. В очагах поражения происходит формирование кожного процесса по типу гиперчувствительности замедленного типа в результате стимуляции неидентифицированным антигеном процесса накопления клеток Лангерганса и их контакта с Т-лимфоцитами и макрофагами. Характерно разрушение базальных кератиноцитов (цитотоксический иммунологи­ческий процесс) и формирование Т- хелперного (индукторного) инфильтрата.

Предрасполагающие факторы

Стрессовые ситуации, нейроэндокринные рас­стройства, заболевания ЖКТ, печени, поджелудоч­ной железы, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, фокальная инфекция в челюстно-лицевой области, прием медикаментов (тетрациклин, суль­фаниламиды, ПАСК, стрептомицин, препараты золота, мышьяк, хлорохин, хлорсодержащие диу­ретики, ингибиторы АПФ и др.). При поражени­ях слизистой оболочки рта важную роль играет патология со стороны зубов, наличие протезов из пластмассы или их сочетание из различных метал­лов. Аллергические реакции по типу красного плоского лишая нередко встречаются у лиц, работа которых связана с проявителями цветных пленок.

Излюбленная локализация

Кожа сгибательных поверхностей предплечий и голеней, область крестца, наружных половых органов, слизистая оболочка рта, губ; нередко по­ражаются ногтевые пластинки, волосистая часть головы с развитием рубцовой алопеции.

Острое (появление свежих папул, положитель­ная изоморфная реакция); хроническое (месяцы, годы), особенно при бородавчатой форме с по­ражением голеней. Длительный эрозивно-язвенный процесс на слизистой рта и языка может привести к трансформации в плоскоклеточный рак. У значительной части пациентов высыпания на коже могут регрессировать самостоятельно в течение 15 мес.

По распространенности высыпаний различают локализо­ванную (ограниченная) и распространенную формы.

На коже: типичная, бородавчатая, эритематозная, актиническая, эрозивно-язвенная, атрофическая, кольцевидная, пузырная, остроконечная, пигментная, линейная.

На слизистой оболочке ротоглотки и генита­лий: типичная, эрозивно-язвенная, реже гипертрофическая, атрофическая, буллезная формы. Поражение слизистой рта без высыпаний на коже выявляют у 25 % больных.

Поражение ногтей: онихорексис, онихолизис, деструкция ногтевого валика.

Типичная форма красного плоского лишая характеризуется мономорфной сыпью в виде мелких плоских, блестящих (особенно при боковом освещении), полигональных папул, не склонных к периферическому росту. Элементы имеют красновато-розовую окраску с характерным сиреневатым или фиолетовым оттенком. В центре папул, как правило, отмечается небольшое пупкообразное вдавление. На поверхности сформировавшихся относительно крупных (0,5 мм в диаметре) узелков можно обнаружить патогномоничную для заболевания сетку Уикхема, характеризующуюся опаловидными белыми или сероватыми точками и полосками. Сетка становится более заметной, если смочить поверхность папул водой или маслом, ее формирование объясняют неравномерным гранулезом. Высыпания могут группироваться с образованием небольших бляшек, покрытых чешуйками, по периферии которых возникают новые, изолированно расположенные мелкие папулы, что объясняется «толчкообразным» характером появления высыпаний при данном дерматозе. В прогрессирующей стадии заболевания отмечается положительный феномен Кебнера (появление высыпаний в зоне даже незначительной травматизации кожи), пациентов беспокоит интенсивный зуд. При регрессе процесса на месте папулы обычно остается вторичная гиперпигментация.

Как правило, высыпания красного плоского лишая локализуются на сгибательных поверхностях лучезапястных суставов и предплечий, передних поверхностях голеней, в области крестца, у мужчин — на половом члене. Сыпь может быть весьма распространенной, вплоть до эритродермии.

Слизистые оболочки чаще поражаются в полости рта (внутренняя поверхность щек, язык, десны, небо, миндалины), реже — половых органов. Вначале появляются мелкие (милиарные) папулы серовато-белого цвета, отчетливо выделяющиеся на розовом фоне слизистой оболочки; затем папулы образуют бляшки. Не восковидный, а белесоватый или серовато-белый цвет бляшки приобретают вследствие постоянной мацерации в полости рта. Папулы, располагающиеся на слизистых оболочках, не имеют характерного блеска, инфильтрат бывает выражен незначительно, и элементы почти не возвышаются над поверхностью слизистой.

Кольцевидная (цирцинарная) форма красного плоского лишая характеризуется наличием высыпаний в форме колец. Эта разновидность дерматоза чаще встречается на половых органах (головка полового члена, мошонка и др.).

Бородавчатая (веррукозная) форма красного плоского лишая диагностируется при образовании (обычно на нижних конечностях) уплощенных, бородавчатых, как бы исколотых булавкой, ноздреватых, с ячеистой поверхностью, розовато-красных (в отдельных случаях с лиловым оттенком) папул и бляшек, покрытых небольшим количеством чешуек. Очаги округлые или овальные, с четкими границами. По их периферии нередко просматриваются отдельные мелкие папулы. Отличительными особенностями этой формы заболевания являются мучительный зуд, весьма длительное существование высыпаний и необычайная резистентность их к терапии.

Эритематозная форма красного плоского лишая характеризуется внезапным появлением на значительной части кожного покрова (в основном на туловище и конечностях), диффузного покраснения малинового цвета, отечности и шелушения. Узелки при этой форме отличаются мягкостью. Типичные для дерматоза элементы в небольшом количестве можно обнаружить после уменьшения общей эритемы.

Для пемфигоидной формы красного плоского лишая характерно появление пузырей на папулах и бляшках красного плоского лишая, а также на эритематозных участках и неизмененной коже. При этой форме заболевания нередко нарушается общее состояние больного. При разрешении высыпаний могут оставаться атрофия и гиперпигментация. При локализации элементов на волосистой части головы возможно развитие рубцовой алопеции. В ряде случаев эта форма представляет собой проявление токсикодермии или паранеоплазии.

Атрофическая форма красного плоского лишая может быть первичной либо вторичной. Первичную атрофическую форму рассматривают как разновидность поверхностной склеродермии или как самостоятельное заболевание. Для клинической картины заболевания характерно появление белых пятен размером с чечевицу, цвета слоновой кости или серого, с перламутровым блеском. Пятна локализуются на шее, верхней части груди, плечах, половых органах, реже — на спине, животе, бедрах. Кожный рисунок в их пределах сглажен, они несколько западают относительно незатронутого заболеванием кожного покрова. В некоторых случаях по периферии пятен виден лиловый венчик. При вторичной атрофической форме атрофия остается после регресса типичных для заболеваний высыпаний.

При актинической форме папулезная сыпь рас­положена на тыле кистей и предплечий и ее возникновение связано с действием солнечных лучей.

Для линейной формы красного плоского лишая характерен унилатеральный полосовидный ха­рактер сыпи.

При остроконечной или фолликулярной форме красного плоского лишая папулы конической формы, с локализацией в устьях воло­сяных фолликулов.

У некоторых больных типичным высыпаниям красного плоского лишая сопутствует коричневато-буроватая пигментация - пиг­ментная форма.

К редким формам относится эрозивно-язвенный красный плоский лишай, для которого характерно образование на слизистой оболочке рта (щеки, десны, красной кайме губ) либо на коже голеней эрозий или мелких язв неправильных или округлых очертаний с розовато-красным бархатистым дном.

Поражения слизистой оболочки ротоглотки и гениталий (головка полового члена, мошонка, большие и малые половые губы, слизистая вла­галища) встречаются у 40-60 % пациентов с высыпаниями на кожном покрове.

При типичной форме (наиболее частая) в этих областях обнаруживаются беловато-перламутро­вые папулы, которые образуют сетчатый рису­нок.

Эрозивно-язвенные кровоточащие участки на отечном основании, покрытые фибринозным налетом, характерны для эрозивно-язвенной фор­мы красного плоского лишая. В ряде случаев эро­зивные участки могут захватывать всю слизис­тую оболочку рта, языка и губ. Эрозивно-язвенные очаги обычно сочетаются с типичными высыпаниями на близлежащих и отдаленных участках кожных покровов и слизистых оболочек. Высыпания на слизистых оболочках отличаются выраженной болезненностью. Эта форма дерматоза может быть одним из компонентов синдрома Потекаева-Гриншпана (сочетание эрозивно-язвенного красного плоского лишая с сахарным диабетом и артериальной гипертензией).

Эрозивно-язвенная форма заболевания протекает наиболее тяжело, склон­на к длительному течению, быстрым рецидивам и плохо поддается терапии, несмотря на систем­ное применение цитостатиков и кортикостероидных препаратов.

Поражения слизистых оболочек могут прояв­ляться также в виде гипертрофической формы (плотные белесоватые бляшки с сеткой Уикхе­ма на их поверхности), атрофической формы (алые бляшки с сеткой Уикхема на окружающей их слизистой), буллезной формы (пузыри, эрозии, белесоватые элементы с сетчатым рисунком).

В 1-13% наблюдается изолированное поражение ногтевых пластинок.

Изменение ногтевых пластинок при красном плоском лишае характеризуются образованием борозд, углублений, участков помутнения; ногти могут истончаться либо даже частично или полностью разрушаться (чаще первые пальцы стоп), в связи с чем выделяют два типа изменений ногтей при этом дерматозе — онихорексис и онихолизис.

Субъективные ощущения. Для типичной фор­мы красного плоского лишая, при локализации высыпаний на коже и гениталиях, характерен зуд различной интенсивности. На жжение и болезненность пациенты предъявляют жалобы в случаях эрозивно-язвенного процесса на слизи­стых рта и гениталий.

Очень часто при стихании процесса изменения кожи регрессируют не везде, сохраняясь чаще на голенях, половых органах. Особенным «упорством» отличаются бородавчатая, эрозивно-язвенная и кольцевидная формы. У ряда больных процесс может начинаться остро. При остром течении отмечаются лихорадка, быстрая генерализация высыпаний, возможны отек кожи, эритема, может развиться эритродермия с мелкопластинчатым шелушением (в отличие от псориатической). Острый красный плоский лишай способен относительно быстро регрессировать, но чаще он переходит в хроническую форму. Локализованные формы дерматоза обычно с самого начала имеют многолетнее хроническое течение с периодическими обострениями.

Дата добавления: 2017-01-14