Поздняя кожная Порфирия

Это заболевание было выделено в самостоятельную клиническую форму в 1937 г.

Этиология и патогенез. В отличие от других видов порфирий,. наследуемый характер которых не вызывал сомнений, поздняя кожная порфирия длительное время считалась приобретенным за­болеванием. Относительно недавно было установлено патогенети­ческое значение дефицита уропорфириноген-декарбоксилазы. Вопрос о роли генетической пред­расположенности продолжает дискутироваться, но в настоящее время накапливаются данные, свидетельствующие о доминантном характере наследования.

Несмотря на вероятный наследственный характер фермента­тивного дефекта, средовые факторы играют особо важную роль в развитии поздней кожной порфирий. Чаще всего провоцирующими факторами являются злоупотребление алкоголем, интоксикация этилированным бензином, свинцом, солями тяжелых металлов, пе­ренесенные в прошлом гепатит, малярия, прием эстрогенов, бар­битуратов, гризеофульвина. Известный случай, связанный с появлением в Турции сразу более 4000 больных, употреблявших в пищу протравленное гексахлорбензолом зерно, свидетельствует о патогенетическом значении факторов внешней среды в развитии дерматоза. Таким образом, для реализации наследственной предрасположенности к заболеванию поздней кожнойной порфирией требуются дополнительные токсические воздействия на организм.

При поздней кожной порфирий многие исследователи отмеча­ют повышенное содержание железа в сыворотке крови, насыщение паренхимы печени железом, сидероз гепатоцитов и клеток Купфера (ретикулоэндотелиоцит звездчатый), поражение печени раз­личной степени тяжести.

Фотосенсибилизированные реакции являются результатом аб­сорбции излучения определенной длины волны молекулами-хромо­форами, что ведет к реакциям различных типов.

1. Непосредственное взаимодействие фотосенсибилизатора с
другой молекулой (например, не нуждающаяся в присутствие
кислорода реакция ковалентного фотоприсоединения псораленм
к ДНК; конъюгация сульфаниламида с белком, ведущая к имму»
нологической перестройке организма.

2. Передача энергии от фотосенсибилизатора к кислороду,
что переводит его молекулу в электронно-возбужденное синглет-
ное состояние, для которого характерны большая физическая и
химическая активность.

Комплексом биохимических реакций у больных поздней кожной порфирией было выявлено значительное усиление перекисного окисления липидов. Это приводит к запуску химических реакций, в результате которых включается каскад защитных механизмов ферментативного и неферментативного характера. Быстро наступающее снижение активности ферментов, коррелирующее с дав­ностью и тяжестью течения поздней кожной порфирии, ведет к повышению (в 2—3 раза) содержания в сыворотке крови одного из конечных продуктов перекисного окисления липидов — мало­нового диальдегида, увеличению уровня железа, к деструкции мембранных липидов, сниже­нию содержания природного антиоксиданта а-токоферола.

Клиника. Клинические проявления поздней кожной порфи­рии локализуются на открытых участках кожи (лицо, лоб, ушные раковины, тыльная поверхность кистей) и характеризуются пиг­ментацией, пузырными элементами, повышенной ранимостью, микроцистами, гипертрихозом.

Цвет пигментированной кожи варьирует от грязно-серого (чаще у больных, страдающих также значительной патологией печени) до красновато-коричневого или бронзового. Пигментация в редких случаях может быть единственным симптомом заболева­ния, но обычно ассоциируется с другими. У больных поздней кожной порфирией, кроме сплошной пигментации открытых участков, нередко наблюдаются дисхромии различного характера: в ви­де пигментированных пятен грязно-серого или коричневого цвета, которые могут быть сплошными. Нередко они соседствуют с ахро-мическими пятнами витилигоидного или псевдопойкилодермиче-ского типа.

Характерным признаком поздней кожной порфирии является легкая ранимость открытых участков кожи, особенно тыльной поверхности кистей рук. Ссадины и эрозии возникают вследствие самых незначительных причин: при попытке снять кольцо, вытирании рук жестким полотенцем и т. д. Склонность к травматизации кожи обычно предшествует другим клиническим симптомам.

Пузырные элементы возникают в местах травмирования кожи или воздействия солнечных лучей. Пузыри обычно немногочис­ленны, округлой или овальной формы, диаметром 15—20 мм, плотные, с серозным или при присоединении инфекции мутным содержимым. Появлению пузырей предшествует покалывание или зуд разной степени интенсивности. В течение 2—3 дней пузыри вскрываются, на их месте образуются эрозии, после заживления которых остаются оспенноподобные рубчики.

Гипертрихоз развивается преимущественно в височно-скуловых областях. Наблюдается усиление роста ресниц и бровей, потемнение волос. В стадии клинической ремиссии эти признаки могут несколько сглаживаться или даже полностью проходить.

Микроцисты в виде милиумподобных элементов почти всегда обнаруживаются у длительно болеющих поздней кожной порфирией на коже тыла кистей и пальцев, в области лица, ушей, затыл­ка. Элементы белесоватого цвета диаметром 2-3 мм, клинически близкие к белым угрям, располагаются чаще группами. У части больных можно наблюдать поражения ногтей в виде подногтевого гиперкератоза, деформации, полного фотоонихолизиса.

Наряду с типичными проявлениями поздней кожной порфирии встречаются клинические варианты, представляющие определен­ные затруднения при диагностике. Чаще других из атипичных форм встречаются склеродермоподобные изменения, напоминающие диффузную склеродермию: чередование участков гипер- и гипопигментации с уплотнением кожи и очагами атрофии, склеродактилией, в редких случаях — мутиляцией. При этом следует иметь в виду, что порфирия может сочетаться с другими кожными и соматическими заболеваниями, в том числе со склеродермией, красной волчанкой, псориазом.

Диагноз. Лабораторным подтверждением диагноза поздней кожной порфирии является количественное определение копропорфирина III и уропорфирина III в моче. Преобладание' уропорфирина над копропорфирином, выявляемое при динамическом исследовании, подтверждает диагноз поздней кожной порфирии, противополож­ное соотношение — диагноз вариегатной порфирии.

- При наличии спектрофлюориметра целесообразно воспользо­ваться методом определения порфиринов в плазме крови, эритро­цитах и моче, основанном на различии спектральных характе­ристик уропорфиринов, копропорфиринов и протопорфиринов и и прямой их флюоресценции в фосфатном буфере.

Позднюю кожную порфирию дифференцируют от других видов порфирий, световой оспы, врожденного буллезного эпидермолиза, герпетиформного дерматита Дюринга, буллезного пемфигоида, склеродермии.

Клинико-анамнестические данные (сезонность и зависимость от предыдущего солнечного облучения, легкая ранимость кожи, потемнение мочи при обострении болезни, локализация на откры­тых участках кожного покрова, отсутствие окрашивания зубов в красный цвет и их свечения в лучах лампы Вуда), а также резуль­таты лабораторных исследований (обнаружение порфиринов в моче и плазме крови, но не в эритроцитах) подтверждают диагноз поздней кожной порфирий.

Для гистопатологической картины заболевания характерно наличие щелей или пузырей под эпидермисом. Осно­ванием пузыря являются разрыхленные сосочки дермы, иногда находящиеся в стадии папилломатоза. Покрышка пузыря образо­вана всеми слоями эпидермиса. Кроме легкого истончения, в нем, как правило, не выявляют других существенных изменений. Иног­да отмечают равномерный акантоз шиповатого слоя и умеренный спонгиоз. В дерме наблюдают поражение эндотелия сосудов, а у длительно болеющих — дегенерацию коллагена, истончение и фрагментацию клеточных волокон, напоминающие старческую де­генерацию кожи.

Пузырная жидкость бедна клеточными элементами, лишь в редких случаях содержит лейкоциты.

Лечение поздней кожной порфирий следует начинать с полного исключения всех видов алкогольных напитков, а также защиты от солнечных лучей. Кроме того, противопоказано назначение эстрогенов, барбитуратов, сульфаниламидов, гризеофульвина и других медикаментозных средств, обладающих порфириногенным действием.

Одним из наиболее эффективных методов лечения больных являются кровопускания. В течение 1 — 2 мес рекомендуют делать кровопускания еженедельно по 250 — 500 мл, затем ежемесячно в течение 3 — 6 мес и более (в зависимости от уровня сывороточного железа). Суммарное количество удаленной крови составляет 1,5— 16 л, зато длительность поддержания нор­мального уровня железа в сыворотке крови и состояния клиниче­ской ремиссии, по данным литературы, может продолжаться не­сколько лет.

Хорошие результаты получены при лечении десферриоксамином (десферал), образующим комплексные соединения с железом. Внутримышечное введение 0,5— 1 г препарата в виде 10 % раствора 1 раз в сутки в течение 15 дней способствует удалению железа из железосодержащих белков (ферритин и гемосидерин), но не из гемоглобина и ферментов.

Отношение к использованию синтетических противомалярий­ных средств для лечения поздней кожной порфирии неоднознач­ное. Авторы подчеркивают способность хлорохина и гидроксихлорохина (плаквенил) вызывать ретинопатии, агранулоцитоз, тошноту, рвоту, токсические психозы, депигментацию волос и пр. По мнению некоторых авторов назначение делагила и его аналогов больным поздней кожной порфирей противопоказано. Также не рекомендует использовать противома­лярийные препараты для лечения поздней кожной порфирии. Некоторые допускают возможность применения малых доз препарата: по 125 мг хлорохина 2 раза в неделю в течение 8 — 18 мес. Механизм воздействия антималярийных препаратов основан на их способности образовывать с порфиринами водорастворимые комплексы, что облегчает их выведение с мочой.

Эффективно использование антиоксидантов — препаратов, на­правленных на обрыв свободнорадикальных реакций и тушение синглетного кислорода: b-каротин в сочетании с кантаксантином (феноро) или а-токоферол по 100 мг в виде масляного раствора в капсулах через день, чередуя с метионином (по 0,5 — 0,75 г в сутки). Целесообразно использование унитиола в виде 5 % рас­твора внутримышечно по 5 мл 2 раза в сутки в течение 10 дней, карболена или активированного угля внутрь.

Дата добавления: 2017-01-14