ЛНГ (+) суставно-мышечный синдром 1 страница

Задание для самостоятельной работы во время подготовки к занятию.

Винница - 2010

При подготовке к практическому занятию

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

Им. Н.И.Пирогова

Дополнительная литуратура

1Денисюк В.І., Денисюк О.В. Доказова внутрішня медицина. Таємниці, стандарти діагностики та лікування. – Вінниця: ДП ДКФ, 2006.- 704 с.

2.Сучасні класифікації та стандарти лікування розповсюджених захворювань внутрішніх органів /за ред. д-ра мед. наук, проф. Ю.М. Мостового. – 4-е вид., доп. і перероб. - Вінниця, 2002. – 351с.

3.Наказ № 128 від 19.03.2007.- Київ, 2007. – 20с.

4.Інструментальні методи дослідження функції зовнішнього дихання при захворюваннях бронхо-легеневої системи: (Методичні рекомендації)/ Ю.М. Мостовий, Т.В. Константинович-Чічірельо, О.М. Колошко, Л.В. Распутіна.- Київ, 2001. – 35с.

5.Рис Дж. Диагностические тесты в пульмонологии: Пер. С англ.. – М.: Медицина, 1994.

6.Фещенко Ю.И. Яшина Л.А, Горовенко Н.Г. Хронические обструктивные заболевания легких: классификация, діагностика, лечение.

7.Сєркова В.К, Станіславчук М.А., Монастирський Ю.І. Факультетська терапія.- Вінниця: Нова книга.- 2005.-624с.

Методическую разработку составила

доцент кафедры внутренней медицины № 3

ВНМУ им.Н.И. Пирогова, к.м.н Сизова М.П.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

Винницкий национальный медицинский университет

«Утверждено»

на методическом совещании кафедры

внутренней медицины №1

Заведующий кафедры

профессор ________ Станиславчук Н.А.

«____» ____________ 2010 г.

для самостоятельной работы студентов

Учебная дисципліна	Внутренняя медицина
Модуль №3	Современная практика внутренней медицины
Смысловой модуль №2	Ведение больных в пульмонологической клинике
Тема занятия 36	Ведение пациента с лихорадкой неясного генеза.
Курс	VI
Факультет	Медицинский

Методические рекомендации составлены соответственно образовательно-квалификационных характеристик и образовательно-профессиональных программ подготовки специалистов, которые утверждены Приказом МОН Украины от 16.05.2003 г. № 239 и экспериментально учебного плана, который разработан на принципах Европейской кредитно-модульной системы и утвержден Приказом МОЗ Украины от 31.01.2005 г. № 52

1.Актуальность темы: Тема практического занятия посвящена серьезному синдрому - лихорадке неясного генеза (ЛНГ), к возникновению которой может привести чрезвычайно большое количество причин, которые исключают возможность создания какой-либо единственной схемы исследования больных. 30-40% лихорадок связано со специфическими и неспецифическими инфекционными процессами, 30-20% - с злокачественными новообразованиями, 10-20% - коллагенозах, другие заболевания занимают 10-15%, а еще 10%, к сожалению, расшифровать не удается. Таким образом, круг заболеваний для проведения дифференциально - диагностического поиска достаточно широкий. И потому верификация наиболее достоверной причины, которая вызывает повышение температуры тела, полностью зависит от знаний и умения врача. При проведении дифференциального диагноза будьте готовы к ситуации, когда единственную диагностическую гипотезу сформулировать не удается, потому при составлении программы лабораторно - инструментального обследование сначала верифицируйте| наиболее вероятную гипотезу, потом другие. Запамните золотое правило диагностики ЛНГ: В большинстве случаев в основе ЛНГ лежат хорошо известные заболевания, которые проявляются атипичным течением в виде преобладания синдрома лихорадки, а не редко встречающиеся необычные патологические процессы. То есть это обычные заболевания с необычным течением.

2. Конкретные цели:

Знать:

· причины возникновения лихорадки неясного генеза (ЛНГ);

· критерии, которые характеризуют ЛНГ;

· основные принципы диагностики пациентов с ЛНГ, в соответствии существующим стандартам;

· классификацию вариантов лихорадки неясного генеза.

Уметь:

- дифференцировать состояния, которые сопровождаются длительной лихорадкой;

- составлять план обследования больных с ЛНГ;

- составлять алгоритмы диагностического поиска при ЛНГ;

- анализировать основные группы заболеваний, которые проявляются состоянием ЛНГ;

- разрабатывать план дифференциальной терапии, учитывая вариант ЛНГ.

3.1. Теоретические вопросы к занятию:

1.Дайте определение синдрому лихорадка неясного генеза (ЛНГ).

2.Какие критерии диагностики ЛНГ?

3.Как классифицируют ЛНГ?

4.Какие заболевания включает классический вариант ЛНГ?

5.Дайте определение нейтропенической ЛНГ.

6.Что такое ВИЛ-ассоциированая ЛНГ?

7. Дайте определение нозокомиальной| ЛНГ.

8.Перечислите группы заболеваний, которые вызывают ЛНГ.

9.Какие наиболее частые инфекционно воспалительные причины ЛНГ?

10.Какие наиболее частые опухолевые заболевания, которые вызывают ЛНГ?

11.Перечислите системные заболевания, которые вызывают ЛНГ?

12.Какие другие заболевания вызывают ЛНГ?

13.Какие особенности течения и диагностики туберкулеза?

14. Какие особенности течения и диагностики инфекционного эндокардита?

15. Какие особенности течения и диагностики нагноительных| заболеваний?

16. Какие особенности течения и диагностики опухолевых заболеваний?

17. Какие особенности течения и диагностики коллагенозов?

18.Какие лекарства вызывают медикаментозную лихорадку?

19.Перечислите этапы диагностического поиска ЛНГ?

20.Какие результаты первого этапа диагностического поиска?

3.2. Практические задачи, которые выполняются на занятии:

1. Обследования больного с ЛНГ.

2. Постановка предварительного диагноза.

3. Составление плана необходимых лабораторных и инструментальных исследований с целью подтверждения предварительного диагноза.

4. Проведение дифференциального диагноза с состояниями, которые сопровождаются длительной лихорадкой.

5.Формулировка окончательного диагноза согласно классификации.

6.Обсуждение принципов дифференциальной терапии больного, ввиду стадии болезни и наличия осложнений.

7.Выписывание рецептов больному.

8. Обсуждение прогноза для больного, вопросов медицинской реабилитации и трудоустройства.

9. Вопрос вторичной профилактики.

Содержание темы:

Лихорадка неопределенного генеза (ЛНГ) или лихорадка неясного генеза - патологическое состояние, основным проявлением которого является лихорадка выше 38,3 град.С (многоразовые подъемы) в течение 3-х недель и больше, причина которой не известна и с неясностью диагноза после проведения обследования с помощью общепринятых (рутинных) методов.

Следовательно критериями ЛНГ является:

• наличие у больного температуры 38,3°С| (101°F|) и выше;

• длительность лихорадки 3 недели и больше или периодические подъемы температуры в течение этого срока;

• неясность диагноза после проведения обследования с помощью общепринятых (рутинных) методов.

В большинстве случаев в основе ЛНГ лежат хорошо известные заболевания, которые проявляются атипичным течением в виде преобладания синдрома лихорадки, а не редкие необычные патологические процессы. То есть это обычные заболевания с необычным течением.

l ЛНГ диагностируется при отсутствии выявленной причины после 3 амбулаторных визитов;

l или при не менее чем 3-дневном обследовании в стационаре;

l или после продуманного и инвазивного амбулаторного обследования в течение недели;

l продолжительность постоянной или повторяющихся эпизодов лихорадки (38,3оС) в течение 2 недель.

В зависимости от причины возникновение выделяют следующие варианты ЛНГ:

1. классический вариант который включает наряду с известными ранее некоторые новые заболевания (лаймская| болезнь, синдром хронической усталости);

2. ЛНГ на фоне нейтропении;

3. | нозокомиальные ЛНГ;

4. ЛНГ при ВИЧ-инфекции (микробактериозы, цитомегаловирусная| инфекция, криптококкоз, гистоплазмоз)

Выделяют группы заболеваний которые определяются ЛНГ:

Ø генерализованные| или локальные инфекционные процессы (сепсис, абсцессы, туберкулез, инфекционный эндокардит и др.) – 30-40% всех неясных случаев;

Ø злокачественные опухоли, в том числе и гемобластозы| – 20-30%;

Ø системные заболевания соединительной ткани – 10-20%;

Ø другие, разнообразные за своим происхождением заболевания – 10-15%

В 10% случаев ЛНГ причину расшифровать не удается.

.Выделяют наиболее частые причины классической ЛНГ:

1. Инфекционно воспалительные:

-Туберкулез;

-Нагноительные заболевания брюшной полости;

-Инфекционный эндокардит;

-Остеомиелит;

-Другие заболевания инфекционного происхождения: бактериальные| (сальмонеллез, иерссинелёз|, бруцеллез); вирусные (ЦМВ, вирус ЭБ, СПИД, гепатиты); грибковые (актиномикоз, кандидоз, кокцидиомикоз|); боррелиоз (лаймская| болезнь).

2. Онкозаболевание в том числе гемобластозы|:

- Лимфопролиферативные заболевания (лимфогранулематоз, лимфосаркома);

-Рак почки, печени (первичный и метастатический);

-Бронхогенный рак и рак толстой кишки;

-Рак поджелудочной железы, желудка и др|.;

3. Системные заболевания соединительной ткани: СКВ, РА, Ревматическая лихорадка, Болезнь Стилла у взрослых, Ревматическая полимиалгия, Системные васкулиты.

4. Другие заболевания: Сосудистые тромбозы, Тиреоидит, Врачебные лихорадки, Искусственные лихорадки, Периодические лихорадки, Нерасшифрованные лихорадки

Синдром ЛНГ выделяют как промежуточный, временный на пути диагностического поиска. Это возможно на том этапе обследования, когда другие синдромы отсутствуют, и болезнь, которая кроется за лихорадкой, еще не «распознали|». Если же у больного одновременно с лихорадкой имеются другие синдромы, то дифференциально диагностический поиск выполняют с другими синдромами, а не с ЛНГ.

Очень важным фактором успешного проведения дифференциально-диагностического| поиска с синдромом ЛНГ есть соблюдения таких требований (И. Н. Бокарев, В. С. Смоленский, 1996):

1) исключение симуляции и аггравации лихорадки;

2) уверенность в том, что больной не употребляет антипиретики;

3) состояние при применения антибактериальных средств; если же больной их употребляет, не связывать нормализацию температуры тела с успехом а/б| терапии.

Кроме симуляции и аггравации, существуют и другие ситуации, при которых гипертермия| не есть проявлением какого-либо заболевания, а отображением ком­пенсаторной| или патологической реакции организма на смены баланса между внутренней теплопродукцией| и теплоотдачей:

1) Увеличение температуры тела на фоне или после интенсивных физических| нагрузок; может достигать 40 °С но больше. Но на протяжении нескольких часов в состоянии покоя, особенно при снижении температуры воздуха окружающей среды, температура тела нормализуется. Такое состояние не отвечает критериям ЛНГ, но об этом нужно помнить.

2) Перегрев организма. Может проявиться в виде тепловой трав­мы| или теплового удара. Возникает при высокой температуре воздуха и относительной влажности.

Если у больного синдром ЛНГ, врач должен прежде всего ответить на вопрос: «Опасен больной для окружающих?». То есть, прежде всего| нужно исключить инфекционные контагиозные| болезни. Таким образом, на первом этапе дифференциальной диагностики все заболевания, прояв­ляющиеся| синдромом ЛНГ, разделяют на две группы — заразные и незаразные.

Помогает дифференциальной диагностике ЛНГ учет следующих клинических критериев:

· наличие и характер озноба (больной ощущает внутренний холод, дрожь в период озноба и "лязганье зубов"). Так, однократные ознобы возникают в начале многих заболеваний (например, при долевой пневмонии). Потрясающие ознобы характерны для гнойной инфекции любой локализации. Реже ознобы могут быть при лимфогранулематозе и бруцеллезе. Серии ознобов характерны также для многих заболеваний (сепсис, лейкозы, гипернефрома, абсцесс легких, холангиты). При этом часто имеется триада: озноб-жар-профузное потоотделение. Ознобы не характерны для ТВС и вирусных заболеваний;

· выраженная потливость без ознобов отмечается при ТВС и лимфогранулематозе;

· переносимость лихорадки (Л). Она хорошо переносится при ТВС, лимфогранулематозе и лекарственных поражениях. Если высокая Л протекает без существенного нарушения самочувствия, то, в первую очередь, необходимо обследовать почки, даже при отсутствии патологии в общем анализе мочи (ОАМ): в/в урография и УЗИ. Если это обследование не дало результата, то необходимо проведение диагностической лапароскопии;

· оценка действия ГКС. При любом заболевании инфекционной или неинфекционной природы (которое сопровождается выработкой пирогенов), ГКС угнетают продукцию лейкоцитарного пирогена ("давят" Л любого генеза) и снижают температуру тела. Все это затрудняет верификацию диагноза, маскирует другие проявления заболевания. В целом, при не установленном диагнозе лучше отказаться от назначения ГКС (в том числе и на фоне АБ терапии), которые могут привести к бурному развитию основного заболевания (например, диссеминации ТВС);

· "направляющие", локальные симптомы. Так, поражения глаз и орбиты могут быть проявлением метастатического рака; сухой кератоконъюктивит может быть при РА, СКВ и УПА, а увеиты ¾ при ТВС, ювенильном РА, саркоидозе и СКВ. Лимфоаденопатия (увеличение лимфоузлов) может быть при лимфомах, ТВС, метастатических раках и инфекционном мононуклеозе. Поэтому необходимо пальпировать все лимфоузлы (шейные, надключичные, подмышечные и паховые);

· спленомегалия может быть симптомом лимфогранулематоза, ТВС, ИЭ, РА, СКВ и цирроза печени (ЦП);

· гепатомегалия (без увеличения селезенки) может бытьсимптомом абсцессов или метастазов в печень;

· гепатолиенальный синдром может быть проявлением лимфогранулематоза, лейкоза, хронической инфекции и ЦП.

· тромбоцитоз (тромбоцитопения) может быть первым симптомом опухолей или гемобластозов;

· лейкопения чаще бывает при СКВ, миллиарном ТВС, болезнях крови;

· эозинофилия может быть: при лекарственных лихорадках, лимфогранулематозе и УПА;

· анамнестически " излеченные" рак, ИЭ или ТВС предполагают их рецидив или активацию;

· артралгия, являющаяся у больного ведущим симптом (артрит), позволяет думать об СКВ, раке или его метастазах;

· синдром Рейно часто указывает на склеродермию;

· макрогематурия требует верификации рака или ТВС почки.

Потом исключают зоонозы. Для этого учитывают:

· эпидемический контакт с животными и насекомыми (бруцеллез, туляремия, Q-лихорадка, лептоспироз);

· склонность к генерализации процесса с вовлечением в него разных органов и систем; септический характер болезни (Л-оз, увеличение СОЭ, гепатолиенальный синдром, лимфоаденопатия).

Проводят исследование крови (на 12 день от начала Л) на: реакцию Видаля, связывания комплемента (РСК) и Райта-Хадельсона (бруцеллез); гемокультуру (стерильность); антитела к ВИЧ; "толстую каплю" и мазок (малярия, возвратный тиф); РСК с микоплазменными антигенами; НВS антигены; РСК с рикетсиями Бернета (Q-лихорадка) и др.

Необходимо помнить, что ВИЧ (СПИД) является заболеванием, которое вначале длительное время может сопровождаться только Л и неспецифическими симптомами (общая слабость, похудание). Лишь позднее появляется яркая клиника.

Второй этап диагностики сводится к исключению ТВС, являющегося одной из частых причин ЛНГ. Так, среди инфекционно-воспалительных процессов, вызывающих ЛНГ, ТВС занимает ведущее место. Общеизвестно, что ТВС возникает у взрослых лиц с низким уровнем жизни, хронических алкоголиков. В большинстве случаев возникновение активного ТВС является следствием реактивации первичных (старых) ТВС очагов (чаще локализующихся в легких, бронхопульмональных лимфоузлах). ТВС легких обычно диагностируется рано, за исключением случаев, когда общие симптомы опережают локальные симптомы болезни (например, миллиарный ТВС легких) или имеются диссеминированные формы с наличием разных внелегочных поражений.

Внелегочные формы ТВС (с поражением абдоминальных лимфоузлов или серозных оболочек), наоборот, выявляются с опозданием. ТВС в настоящее время часто сочетается с врожденными или приобретенными иммунодефицитами. Трудности диагностики ТВС обусловлены: патоморфозом болезни; частой атипичностью течения, ростом неспецифичных проявлений (суставной синдром, узловатая эритема); нередким отсутствием привычных для врача диагностических ориентиров (данных анализов мокроты и мочи, плевральной жидкости и рентгенографии легких). Довольно часто отмечаются клинические " маски" первичного ТВС:

· гематологические (анемия, геморагический синдром, псевдолейкоз);

· полисерозитные (плеврит, перикардит);

· висцеральные (кератит, кератоконьюктивит, миокардит, гепатит, нефрит);

· нейротрофические (клиника НЦД, гиперфункция щитовидной железы).

Иногда ключ к диагностике ТВС - определение кальцинатов в селезенке, свидетельствующих о перенесенном ранее ТВС органов брюшной полости. При гематогенно-диссиминированном ТВС легких нередко поражается печень, поэтому следует чаще делать лапороскопию с осмотром печени и брюшины. При подозрении на ТВС проводят следующие исследования: анализы мокроты, мочи и кала на БК; рентгенографию и томографию грудной клетки, бронхоскопию с исследованием промывных вод на БК; пункционную биопсию плевры и лимфоузлов. Следует помнить, что туберкулиновые тесты (отражающие лишь состояние клеточного иммунитета) могут быть отрицательными, особенно у больных с подавленным иммунитетом (хронический алкоголизм, старческий возраст, лечение ГКС).

Причины плохой диагностики ТВС:

· плохое знание клиники внелегочного ТВС (особенно абдоминальной формы ¾ мезаденит, вяло текущий перитонит);

· нередкое отсутствие первичного очага при внелегочном ТВС;

· наличие параспецифических симптомов (суставной синдром, кератоконьюктивит и узловатая эритема);

· нивелирование клиники при проведении неспецифической терапии "верхнедолевых пневмоний" туберкулостатическими препаратами (гентамицином, рифампицином), которые часто назначают участковые врачи;

· не учет того, что ТВС может быть вторым, конкурирующим заболеванием у любого больного;

· необоснованная и ранняя оценка результатов пробной терапии (или ее редкое использование) у больных с неясной симптоматикой. Эффект следует учитывать не ранее 5 недели от начала лечения.

Третий этап сводится к исключению неспецифической гнойной инфекции, сначала общей, а потом и очаговой. При урологической, тонзилогенной и одонтогенной инфекциях ее очаг обычно известен. При хирургическом сепсисе у лиц пожилого и старческого возраста гнойный очаг (абсцесс) следует искать в органах брюшной полости. Так, нагноительные болезни брюшной полости составляют 33% всех случаев инфекционно-воспалительных заболеваний у лиц с ЛНГ. У молодых женщин причину ЛНГ нередко необходимо искать в гениталиях (например, криминальный аборт), а у мужчин ¾ в мочеполовой сфере.

Абсцессы являются наиболее частым локальным проявлением инфекционных болезней, протекающих в форме ЛНГ. Основные факторы риска развития нагноительных заболеваний брюшной полости ¾ операции, травмы живота, наличие заболеваний кишечника и желчевыводящих путей, тяжелые фоновые заболевания (НК, СД, ЦП и хроническая алкогольная интоксикация). Обычно эти абсцессы возникают в брюшной полости или полости таза (например, внутри- и межкишечные, в поддиафрагмальном пространстве, в печени и селезенке).

Чаще речь идет о небольших абсцессах с атипичным течением и проявлениями. Долгое время они не дают локальных симптомов, боли или увеличения пораженного органа. Так, длительность Л при абсцессах брюшной полости может достигать трех лет. Обнаружению абсцессов в брюшной полости помогают УЗИ, КТ, лапороскопия и диагностическая лапоротомия. Основные критерии гнойного заболевания: начало с лихорадки гектического типа (повышение температуры на 2-4^оС и снижение до нормы) с изнуряющими потами, повышение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево (но может быть и лейкопения), мягкая и увеличенная селезенка.

Довольно трудно диагностировать поддиафрагмальный абсцесс печени. Его критерии: боли в подреберье, связанные с дыханием или глубокой пальпацией; ослабление дыхания и притупление легочного звука в нижних отделах легких (может быть реактивный плеврит); на рентгенограммах грудной клетки выявляется высокое стояние диафрагмы, выпот в плевральную полость на стороне поражения (чаще справа), а также наличие воздуха под диафрагмой.

В терапевтической клинике у больных без явной органной патологии с ЛНГ на долю малосимптомно текущего холецистита и холангита (при этом Л может быть единственным симптомом, а боль и желтуха отсутствуют) приходится до 60% случаев. Распознаванию этой патологии помогают выявление желчно-пузырных симптомов Ортнера, Мюсси. Так, локальная болезненность как правило указывает на холецистит, а диффузная чувствительность печени ¾ на ангиохолит, холангит. Нередко повышаются ГГТ, ЩФ, АЛТ, а также выявляются определенные изменения на УЗИ. Вирусные гепатиты В, С на определенных этапах также могут проявляться только ЛНГ.

Около 10% больных с ЛНГ имеют очаговую инфекцию с локализацией в кишечнике (НЯК, БКр, лимфома толстой кишки). Часто у этих больных имеются только ЛНГ и некоторая болезненность толстой кишки, а других симптомов нет. Для верификации вышеуказанных диагнозов необходима колоноскопия с множественной биопсией кишки.

Инфекции мочевыделительной системы занимают второе место по частоте ЛНГ. При наличии почечной гнойной инфекции повышение температуры тела у больного возникает при внутри- или внепеченочной обструкции: острый или хронический пиелонефрит, паранефрит, апостематозный нефрит; простатит и абсцесс простаты (у мужчин). Характерные изменения в моче могут отсутствовать (или быть слабо выраженными). Диагностике помогают: УЗИ, рентгенография почек, экскреторная урография и КТ почек.

Если первичный очаг гнойной инфекции не найден, а в клинике преобладают: лихорадка, интоксикация, эмболии, мягкая и увеличенная селезенка, то можно думать о терапевтическом сепсисе. В первую очередь, необходимо исключить ИЭ. Первичный ИЭ (источники его не находят) по клиническим проявлениям является болезнью-"хамелеоном". Часто Л при ИЭ заметно опережает характерные для него физикальные симптомы, гепаторенальный синдром, анемию и нефрит. Диагностика ИЭ весьма трудна, особенно у пожилых лиц и на ранних этапах, когда преобладают общие симптомы сепсиса (высокая, неправильная Л), до тех пор, пока не появляются симптомы поражения клапанов сердца (шумы). Для верификации ИЭ большое значение имеет бактериологическое обследование крови и мочи. Если результаты отрицательные, то проводят посев артериальной крови (из лучевой артерии). Могут быть ложно отрицательные результаты посева крови вследствие необходимости наличия сложных сред для длительного культивирования, а также частого, бесконтрольного использования АБ. Дополнительно проводят: рентгенографию грудной клетки, придаточных пазух носа и зубов; в/в урографию, УЗИ брюшной полости, ЭхоКГ, по показаниям ¾ лапароскопию.

Достоверный диагноз ИЭ обычно ставят при быстром формировании порока сердца (чаще появляются аортальные шумы) и симптомах вегетаций на клапанах сердца на ЭхоКГ. У пожилых больных могут возникнуть трудности в дифференциальном диагнозе с поражением клапанов атеросклеротического генеза. ИЭ, как причина ЛНГ, весьма характерен при: малообъяснимых тромбоэмболиях и рецидивирующих ТЭЛА, быстром появлении симптомов СН и падении уровня гемоглобина (Нв).

Четвертый этап ¾ исключение неинфекционных заболеваний. Опухоли различной локализации занимают второе место в структуре причин ЛНГ. Любая опухоль может дать ЛНГ! Весьма трудны для диагностики лихорадочные "маски" рака, если нет сопутствующих локальных симптомов. Основные трудности своевременной диагностики опухолей у больных с ЛНГ связаны с минимальными местными проявлениями или их отсутствием. Наиболее часто диагностируются лимфопролиферативные опухоли (лимфогранулематоз, лимфосаркома), рак почки и печени.

При ряде опухолей (лимфогранулематоз, гипернефрома) может быть Л на фоне нормальной СОЭ. У этих больных высокая Л (чаще утром) связана с паранеопластическими реакциями (продукцией опухолью различных пирогенов типа ИЛ-1), реже с распадом опухоли или присоединением вторичной инфекции. Обычно степень Л не зависит от размеров опухоли. Л может быть как при больших опухолях, так и при наличии малого опухолевого узла. Если имеется ЛНГ у больного опухолью, то на фоне присоединившейся интеркурентной инфекции, несмотря на снижение Л после курса АБ, сохраняются симптомы интоксикации (слабость, плохой аппетит, снижение работоспособности и веса).

Лихорадочные "маски" опухолей чаще отмечаются при раке почек и опухолях желудка, печени, кишечника (они дают суммарно до 40% всех ЛНГ опухолевого генеза) и лимфопролиферативных заболеваниях (лимфогранулематоз). Реже эти "маски" встречаются при раке бронхов, толстой кишки и поджелудочной железы.

Онкологический поиск в этих случаях включает неинвазивные методы: рентгенографию грудной клетки, ЖКТ и почек; УЗИ брюшной полости; эндоскопические обследования ЖКТ; позднее ¾ лапароскопию с биопсией печени или лимфоузлов; стернальную пункцию и КТ и ЯМР. В каждом конкретном случае программу обследования реализуют индивидуально. Так, в ряде случаев на мысль об имеющейся опухоли при ЛНГ могут наводить неспецифические синдромы (узловатая эритема, гипертрофическая остеоартропатия, мигрирующий тромбофлебит).

Опухоли однородной плотности, вызывающие ЛНГ, часто дают метастазы в брюшную полость, особенно у лиц пожилого возраста. Локализация первичного опухолевого очага может быть разной (почки, печень, поджелудочная железа, желудок и почки). Иногда этот очаг не находят даже на вскрытии.

Из гемабластозов на первое место в качестве причины ЛНГ следует поставить лимфогранулематоз, в меньшей степени неходжскинские лимфомы с локализацией в малоувеличенной селезенке и забрюшинных лимфоузлах. Критерии лимфогранулематоза ¾ волнообразная лихорадка Эпштейна (на практике у большей части больных ее нет, зато имеется неспецифическая, гектическая Л), удовлетворительное общее состояние вне периода Л, профузная потливость, кожный зуд, генерализованная лимфоаденопатия и гепатоспленомегалия, лейкоцитоз с эозинофилией, наклонность к тромбоцитозу и моноцитозу крови. При подозрении на лимфогранулематоз в план обследования входят: рентгенография грудной клетки и томография средостения, биопсия периферических лимфоузлов с определением клеток Березовского-Штенберга, КТ (для верификация внутрибрюшных лимфоузлов), лимфография (для выявления парааортральных и забрюшинных лимфоузлов).

Лейкозы также нередко вызывают ЛНГ. Часто проявления острого лейкоза путают с началом остро протекающего инфекционного заболевания. Так, острые лейкозы почти всегда сопровождаются высокой Л до 40^оС. Обычно сразу поставить диагноз лейкоза бывает трудно, так как не определяются бластные клетки в крови и в костном мозге. У больных могут быть: анемия и лейкопения (прелейкоз). Вызывать ЛНГ, обусловленную присоединением инфекции, может также хронический лимфолейкоз.

Пятый этап диагностики ЛНГ заключается в исключении иммунно-комплексных заболеваний (ДБСТ), при которых многосимптомность поражения появляется, как правило, на поздних стадиях заболевания. Эти системные заболевания занимают третье место по частоте среди причин ЛНГ. Иногда могут быть смешанные болезни соединительной ткани, дающие перекрестные синдромы с клиническими симптомами: СКВ, полимиозита, системной склеродермии (волчаночный вариант).

ДБСТ (СКВ, РА, дерматомиозит и УПА) редко проявляют себя только изолированной ЛНГ. Нередко имеются сопутствующие классические скелетно-мышечные симптомы (артралгии, эритема, пурпура). Иногда Л опережает появление суставного синдрома или других системных нарушений. Важна детальная оценка всех имеющихся симптомов у больного (миалгии, мышечной слабости, головной боли). Это, на фоне повышенной СОЭ, может указать на дерматомиозит или височный артериит.

Дата добавления: 2017-01-14