Этапы прогресса

1. Можете ли вы выделить основные изменения, происшедшие
в жизни вашего пациента? Наметился ли у него прогресс
с того момента, когда он попал под вашу опеку?

2. Можете ли вы отметить спады и подъемы в начале и в даль­нейшей динамике теперешней и предыдущих болезней
пациента?

3. Можете ли вы описать связь между улучшением и ухуд­шением в состоянии здоровья вашего пациента?

4. На что были направлены основные интересы вашего
пациента в последнее время? Как они менялись?

5. Какие темы были основными в ваших отношениях с па­циентом?

6. Какие менялось ваше мнение, когда вы рассматривали
личность вашего пациента.

Спады и подъемы. Течение любой болезни можно представить в виде графика, на кото­ром отображаются спады, когда ситуация ухудшается, и подъ­емы, когда ситуация улучшается. Когда мы только заболеваем и чаще всего вплоть до того, как поставлен диагноз, мы нахо­димся в фазе спада. Мы неважно чувствуем себя и понимаем, что что-то с нами не так. Осознав, что что-то нужно исправить, мы переходим в подающую надежды фазу подъема.

Гораздо чаще, чем нам кажется, наши разум и тело могут самостоятельно бороться с болезнью, не прибегая к посторон­ней помощи. Такое самостоятельное исцеление выявляется при анализе случая не сразу, но о нем всегда следует расспро­сить. Оно может предшествовать заболеванию, для избавления от которого в конечном счете требуется посторонняя помощь.

Скорость движения вверх и особенности этой фазы зависят от точности поставленного диагноза (определения того, в чем состоит болезнь) и правильности лечения. Выздоровление может проходить плавно, постепенно, «без осложнений». Нередко быстрое улучшение сменяется рецидивом. В психотерапии давно известно, что вслед за первоначальным быстрым улучшением после попавшей в цель интерпретации может последовать фаза неустойчивости.

Скорость и продолжительность улучшений и рецидивов может варьировать у одного и того же индивида и у разных индивидов. Такие периодичные изменения обычно более стре­мительны и менее длительны у молодых людей по сравнению с пожилыми. Но даже в случае неизлечимых заболеваний плав­ная нисходящая кривая нередко прерывается продолжитель­ными периодами явного улучшения или плато.

Вопросы, связанные с классификацией и планированием лечения.

1. Каков диагноз в разбираемом вами случае?

2. Какие другие возможные диагнозы вы рассматривали?

3. По каким причинам вы отвергаете другие возможные
диагнозы (дифференциальный диагноз)?

4. На какой классификации прежде всего основывается постав­
ленный вами диагноз — медицинской или психологической?

5. Какую роль в поставленном вами диагнозе играет соот­ношение сомы и психики? Как психические события влияют на сому и наоборот?

6. Как влияют на болезнь вашего пациента социальные
события? В какой мере можно связать его проблемы
с этими социальными событиями? Как ваш пациент
реагировал на стресс в прошлом?

7. Возможна ли постановка более чем одного диагноза?

8. Можете ли вы сформулировать, основываясь на поставлен­ном диагнозе, план лечения и предположить возможное
течение болезни пациента, включая его возможную
реакцию на предлагаемый план лечения (прогноз)?

Диагноз, дифференциальный диагноз и прогноз. Когда мы ставим диагноз, мы выделяем данное заболевание из ряда других возможных заболеваний. Перечисляя эти воз­можности, мы включаемся в процесс дифференциальной диагнос­тики. Наряду с поставленным нами диагнозом нередко воз­никает предположение о том, как будет протекать болезнь нашего пациента, какой будет его реакция на лечение. Форму­лируя это мнение, мы делаем прогноз.

Опасность выставления диагноза с присущим этому про­цессу навешиванием ярлыков и обращением к тем или иным классификациям заключается в сведении уникального к про­стому примеру общего случая.

Третья проблема состоит в том, что при применении слиш­ком жесткой системы классификации к нашим данным мы мо­жем не заметить новых важных элементов. Из-за того, что по своему характеру болезнь пациента внешне напоминает заболевание, с которым мы уже знакомы, очень легко прийти к поспешному заключению, что они идентичны и по своей внутренней структуре. Мужчина, которому больше шестиде­сяти лет, жалуется на нарастающую апатию и утрату интересов. У него нет аппетита, он жалуется на колики, его движения замедленны, он сутулится и никогда не улыбается. Все это - очевидные симптомы депрессии. Но поставить знак равенства между этими симптомами и болезнью, диагностировать де­прессию, прописать пациенту антидепрессанты и на этом покончить было бы, несомненно, неверным шагом.

Каждый из этих симптомов может указывать на особый диагноз: сутулость и безучастное выражение лица - на болезнь Паркинсона, уводящую нас в область неврологии; потеря аппе­тита и колики в животе — на нарушение системы пищеварения; нарастающая апатия и утрата интересов - на такое системное заболевание, как рак, или на некую социальную катастрофу, например потерю работы или смерть жены. Любое из этих возможных событий может вызвать депрессию у данного чело­века; поставить диагноз депрессии и проигнорировать эти возможности — значит дать одностороннюю оценку ситуации.

Диагностическая категория, особенно если она использует­ся в психологической системе координат, часто служит лишь неким ориентиром на стадии поиска. Скорее, мы имеем дело не с одним, а с рядом диагнозов. В только что приведенном примере мы, пожалуй, поступили бы правильно, если бы снача­ла диагностировали депрессию, а затем, используя этот диагноз для сужения направления наших дальнейших исследований, мы могли бы прийти к корректировке своей односторонней оценки, раскрыв причины депрессии у пациента. Например, в основе его депрессии может лежать серьезная болезнь, или он может быть опечален смертью жены или потерей работы.

Дата добавления: 2017-01-14