Студопедия

КАТЕГОРИИ:


Архитектура-(3434)Астрономия-(809)Биология-(7483)Биотехнологии-(1457)Военное дело-(14632)Высокие технологии-(1363)География-(913)Геология-(1438)Государство-(451)Демография-(1065)Дом-(47672)Журналистика и СМИ-(912)Изобретательство-(14524)Иностранные языки-(4268)Информатика-(17799)Искусство-(1338)История-(13644)Компьютеры-(11121)Косметика-(55)Кулинария-(373)Культура-(8427)Лингвистика-(374)Литература-(1642)Маркетинг-(23702)Математика-(16968)Машиностроение-(1700)Медицина-(12668)Менеджмент-(24684)Механика-(15423)Науковедение-(506)Образование-(11852)Охрана труда-(3308)Педагогика-(5571)Полиграфия-(1312)Политика-(7869)Право-(5454)Приборостроение-(1369)Программирование-(2801)Производство-(97182)Промышленность-(8706)Психология-(18388)Религия-(3217)Связь-(10668)Сельское хозяйство-(299)Социология-(6455)Спорт-(42831)Строительство-(4793)Торговля-(5050)Транспорт-(2929)Туризм-(1568)Физика-(3942)Философия-(17015)Финансы-(26596)Химия-(22929)Экология-(12095)Экономика-(9961)Электроника-(8441)Электротехника-(4623)Энергетика-(12629)Юриспруденция-(1492)Ядерная техника-(1748)

Рекомендуемое обследование при подозрении на СК




От своевременности установления диагноза в определенной степени зависит прогноз. Поздняя диагностика может привести к развитию тяжелых осложнений, а в редких случаях - к смерти.

Тем не менее, в первые 7 дней заболевания правильный диагноз по данным литературы устанавливают только в половине случаев, а по нашим данным в Москве – только у трети больных диагноз устанавливают в первые 10 дней.

Что позволяет предположить синдром Кавасаки?

· Высокая лихорадка, не отвечающая на антибиотики. Слизисто-кожный синдром

· Сочетание таких признаков как лихорадка, сыпь, сухие потрескавшиеся губы и красные глаза должно навести на мысль о СК

· Инъекция конъюнктив никогда не встречается при скарлатине, а малиновый язык никогда не встречается при аденовирусной инфекции

· Малиновый язык, шелушение пальцев, >СОЭ и гипертромбоцитоз на 2-3 неделе болезни (но это слишком поздно для первичной диагностики СК!)

· Возможные симптомы поражения сердечно-сосудистой системы. - высокая лихорадка неясного генеза у ребенка первых месяцев и лет жизни в течение 7 дн и более - показание к ЭхоКГ.

 

· Развернутый анализ крови с формулой и обязательным подсчетом числа тромбоцитов.

· Биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, билирубин, трансаминазы, гамма-глютамилтрансфераза).

· СРБ (повышение характерно для СК), антистрептолизин О, антистрептогиалуронидаза (повышение нехарактерно для СК).

· Коагулограмма.

· Исследование мочи: микроскопия осадка, белок

· Бактериологическое исследование крови. Прокальцитониновый тест.

· По показаниям – УЗИ печени и желчевыводящих путей.

· По показаниям спинномозговая пункция

· Офтальмологическое исследование с помощью щелевой лампы

· Инструментальная диагностика поражения сердца: электрокардиография (ЭКГ) и эхокардиография (ЭхоКГ).

ЭКГ является обязательным диагностическим методом, применяемым при первом подозрении на наличие СК и неоднократно повторяемым при динамическом наблюдении пациентов. Изменения, выявляемые при электрокардиографии, могут быть обусловлены поражением КА (коронарит, тромбозы и стенозы КА), поражением проводящей системы сердца, миокардитом, перикардиальным выпотом. В острой и подострой стадии синдрома Кавасаки нередко встречаются неспецифические изменения ST–T – смещение сегмента ST выше или ниже изолинии, уплощение или инверсия зубца Т. Показана корреляция изменений интервала QT, удлинения интервала PR и нарушения атриовентрикулярной проводимости (от 1 степени до полной атриовентрикулярной блокады) с панкардитом. Кроме того, у больных с панкардитом могут встречаться предсердные экстрасистолы и предсердная эктопическая тахикардия. Желудочковая тахиаритмия крайне редко бывает у пациентов без инфаркта миокарда. Низкий вольтаж комплекса QRS в острой фазе СК может наблюдаться при наличии выпота в полости перикарда. По данным исследований Мутиной А.Н., ведущие электрокардиографические критерии коронарита – это депрессия либо элевация сегмента ST, заостренный отрицательный зубец Т, деформация зубца Т (высокий остроконечный или двугорбый). Стойкая элевация ST-сегмента более 2 мм без гиперферментемии и острого инфаркта миокарда сохраняется после ранней стадии СК у 11,5 % больных с коронаритом. При коронарите с повреждением левой коронарной артерии либо обеих главных коронарных артерий патологические сдвиги ЭКГ выражены наиболее резко и включают инверсию зубца Т, смещение ST-сегмента относительно изолинии (чаще ST-депрессию), появление патологического зубца Q, вторичное удлинение интервала QT.

При ЭКГ с физической нагрузкой нарушения ST–T усиливаются, в отличие от таковых при нейровегетативных расстройствах функциональной природы. Помимо стандартной электрокардиографии, желательно проведение суточного мониторирования ЭКГ, которое позволяет обнаружить нарушения ST–T, не выявлявшиеся на обычной ЭКГ покоя, а также дает возможность уточнить суточный ритм ранее обнаруженных нарушений, их продолжительность и реакцию на обычные нагрузки.

Рекомендуется выполнять ежедневный мониторинг ЭКГ в случае выявления любых отклонений при первичной ЭКГ, а также при обострении СК, до и после любых вмешательств на коронарных артериях для оценки состояния миокарда, сердечного ритма и атриовентрикулярной проводимости.

ЭхоКГ является идеальным неинвазивным методом, позволяющим оценить состояние миокарда, перикарда, клапанного аппарата и коронарных артерий. Измерения должны включать оценку систолической и диастолической функции, измерение диаметра корня аорты, измерение внутреннего диаметра левой и правой коронарных артерий, передней нисходящей и огибающей артерий. В неосложненных случаях ЭхоКГ должна быть проведена сразу при подозрении на болезнь Кавасаки, через 2 нед и 6–8 нед от начала заболевания. Пациентам с персистирующей лихорадкой, признаками поражения сердца и КА необходимы более частые эхокардиографические исследования. Следует обратить особое внимание на необходимость частых и тщательных эхокардиографических исследований у больных с гигантскими аневризмами, так как эти больные относятся к группе высокого риска развития коронарного тромбоза и стеноза.

В дальнейшем интервалы между повторными исследованиями зависят от тяжести поражения КА: пациентов с мелкими аневризмами КА осматривают через 6 мес и далее с интервалом 6 мес до исчезновения аневризм (при исчезновении аневризм прекращают применение антиагрегантных препаратов), после этого – 1 раз в год; при наличии аневризм КА среднего размера проводят ЭхоКГ через 3 месяца, 6 месяцев и далее с интервалом 6 месяцев; пациентов с гигантскими аневризмами КА обследуют не реже 1 раза в 3 месяца. При обнаружении интракоронарных тромбов назначают повторные ЭКГ и ЭхоКГ. Интервалы времени между исследованиями определяют индивидуально в зависимости от размеров, формы и локализации тромбов с учетом возможности быстрого увеличения размеров интракоронарных тромбов и развития окклюзии КА. Обследование желательно проводить в специализированных центрах, имеющих опыт исследования КА у детей. Плохая визуализация КА при ЭхоКГ является показанием для назначения других методов исследования. При наличии клинических или инструментальных признаков ишемии миокарда показаны рентгеноконтрастные исследования коронарных артерий для выбора метода лечения. При обследовании детей в возрасте до 3-х лет возможно применение седации.

Учитывая отсутствие специфических диагностических тестов или патогномоничных для СК клинических симптомов, разработаны клинические критерии, которые могут помочь врачу в постановке этого диагноза. Для установления диагноза требуется выявить ряд основных (классических) клинических симптомов:

Лихорадка длительностью минимум 4 дня и наличие четырех из приведенных ниже пяти признаков:

1. Двусторонняя инъекция сосудов коньюнктивы 88 %* - 94 %* Изъязвления роговицы отсутствуют, но при осмотре с помощью щелевой лампы может быть выявлен сопутствующий передний увеит

2. Изменения губ и ротовой полости 88 %* (хотя бы один из нижеперечисленных симптомов): а) сухость, эритема, трещины губ 70 %**

б) малиновый/клубничный язык с выраженными сосочками 71 %**

в) диффузная эритема слизистой полости рта или глотки 70 %*

3. Изменения периферических отделов конечностей 91 %* (хотя бы один из нижеперечисленных симптомов):

а) эритема ладоней и подошв 80 %**

б) плотный отек тыльной поверхности кистей и стоп 67 %**

в) шелушение пальцев, начинающееся с околоногтевой области с возможным распространением на всю ладонь или стопу – на 2 – 3 нед. заболевания 29 %**

4. Сыпь 86,5 %* - 92 %**- появляется в первые несколько дней болезни; часто диффузная и полиморфная и угасает через неделю. Пузырьки наблюдаются редко, сыпь может выглядеть как макулярная, макулопапулезная, уртикарная, скарлатиноподобная или кореподобная.

5. Шейная лимфаденопатия 41,8 %* - 42 %** – увеличение лимфатического узла до более 1.5 см без нагноения, чаще всего обнаруживается одиночный, болезненный лимфоузел,.

*- процент встречаемости симптома в Москве

**- процент встречаемости симптома в США

При оценке симптомов учитывают, что они не могут быть объяснены наличием другого заболевания. Обычно не все симптомы представлены одновременно, следовательно, для постановки диагноза может быть необходимо наблюдение в динамике.

Существует 2 варианта диагноза полный и неполный синдром Кавасаки.

Диагноз «полный синдром Кавасаки» устанавливают при наличии у ребенка лихорадки не менее 4 дней и не менее 4 из 5 основных клинических симптомов. Если при ЭХОКГ выявлено поражение коронарных артерий, то для постановки диагноза будет достаточно трех признаков.

При меньшем количестве критериев при наличии признаков поражения сердца, состояние классифицируют как «неполный синдром Кавасаки». При неполном СК обычно наблюдаются лихорадка, не отвечающая на лечение антибиотиками, сыпь, анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, тромбоцитоз, часто встречаются признаки поражения сердца и стерильная лейкоцитурия. Чаще по сравнению с полным СК формируются коронарные аневризмы. Неполный СК наиболее часто встречается у детей младше 1 года.

В связи с трудностью диагностики СК при неполном наборе клинических признаков и важностью своевременного начала лечения для снижения риска тяжелого поражения коронарных артерий в 2004 г. был предложен алгоритм диагностики СК при неполном наборе клинических признаков. Диагноз СК можно поставить при наличии лихорадки >38,3º (при ректальном или оральном измерении) в течение не менее 3 дней, которую нельзя объяснить другими причинами, и 4 из 5 основных клинических критериев СК или лихорадки в течение не менее 5 дней в сочетании с 2 или 3 критериями при наличии соответствующих изменений лабораторных показателей или признаков поражения коронарных артерий, обнаруженных при ЭхоГК. В отсутствие «золотого стандарта» диагностики, этот алгоритм не может быть доказательно обоснованным, но представляет информированное мнение экспертного комитета. При ретроспективном исследовании, проведенном в США, показано, что использование этого алгоритма позволило правильно диагностировать неполный СК у 98% пациентов, у которых в последующем были обнаружены патологические изменеия КА

Диагностический алгоритм при неполном СК.

1. Если у детей с лихорадкой не менее 5 дней и наличием не менее 2 основных клинических критериев СК другие клинические симптомы не противоречат СК, проводят лабораторные исследования (включая определение СОЭ, СРБ).

2. Если характерные лабораторные изменения не найдены, ребенку проводят повторные исследования, только если лихорадка продолжается.

3. Клинические симптомы, которые противоречат СК: экссудативный конъюнктивит или фарингит, буллезная и везикулярная сыпь, генерализованная лимфаденопатия. При наличии этих симптомов необходимо подумать об альтернативном диагнозе.

4. Если клинические проявления не противоречат СК и повышен уровень СРБ ≥3мг/дл, увеличена СОЭ≥40 мм/ч, анализируют другие лабораторные данные: уровень сывороточного альбумина, трансаминаз, развернутый клинический анализ крови, анализ мочи. Дополнительные лабораторные критерии: альбумин <3 г/дл, анемия, повышение уровня аланиновой аминотрансферазы, тромбоцитоз после 7 дня >450·109/л, лейкоцитоз >15·109/л, в моче лейкоцитов >10 в поле зрения. Если обнаружены характерные для СК лабораторные изменения, назначают ЭхоКГ и начинают лечение до получения результатов ЭхоКГ.

6. Если указанные лабораторные показатели не изменены, лечение назначают только при обнаружении характерных изменений при ЭхоКГ. ЭхоКГ признаки учитывают как положительные, если присутствует хотя бы 1 из 3 перечисленных ниже вариантов: а) диаметр ЛКА или ПКА ≥2,5 стандартных отклонений, б) выявляются аневризмы коронарных артерий, в) присутствуют ≥3 вероятных признаков, включая периваскулярное повышение эхогенности, неравномерный просвет коронарных артерий, снижение функции левого желудочка, патологическую митральную регургитацию, перикардиальный выпот или диаметр ЛКА или ПКА = 2 – 2,5 стандартным отклонениям.

7. Если по результатам клинического обследования лечение не показано, продолжают тщательное наблюдение за больным, при необходимости повторяют лабораторные исследования.




Поделиться с друзьями:


Дата добавления: 2015-07-13; Просмотров: 591; Нарушение авторских прав?; Мы поможем в написании вашей работы!


Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет



studopedia.su - Студопедия (2013 - 2024) год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! Последнее добавление




Генерация страницы за: 0.026 сек.