XI. Клинический диагноз и его обоснование

Основное заболевание: ИБС. Стенокардия напряжения, III ф.к., постинфарктный кардиосклероз.

Осложнения основного заболевания: ХСН IIА стадия, II ф.к.

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь III стадии. Достигнутая степень АГ1. Риск 4 (очень высокий).

Диагноз ИБС. Стенокардия напряжения поставлен на основании:

¨ жалоб больного при поступлении: на давящие, сжимающие боли, длительностью 10-15мин., локализующиеся за грудиной с иррадиацией в левую лопатку, левые отделы грудной клетки, возникающие при ходьбе по ровной местности, купирующиеся приёмом 1 таб. нитроглицерина.

¨ на основании анамнеза: с 2014 г. начали беспокоить колющие, сжимающие боли в области сердца различной интенсивности с иррадиацией в левую лопатку. Имеется постинфарктный кардиосклероз неизвестной давности.

ФК III поставлен на основании:

• Жалоб больного, которые появляются при ходьбе по ровной местности.

Диагноз Постинфарктный кардиосклероз поставлен на основании:

¨ инструментальныхисследований: рубцовые изменения на ЭКГ, обнаруженные 26.02.2014 года.

¨ данных УЗИ сердца(от 6.03.2014): Структурные изменения миокарда ЛЖ по передней, переднее – перегородочной стенке, в области верхушки.

¨ данных ЭКГ: отрицательный зубец Т в отведениях I, aVL, комплекс QS в отведениях V1-V3. Что свидетельствует о том, что ИМ находится в стадии рубцевания.

Диагноз ХСН поставлен на основании:

¨ жалоб больного на одышку при незначительной физической нагрузке и отрицательных эмоциях, слабость.

¨ данных наружного исследования: левая граница относительной тупости сердца располагается в V межреберье слева на 1см кнаружи от левой срединно-ключичной линии (указывает на гипертрофию ЛЖ).

IIА стадия – на основании жалоб на повышенную утомляемость, на одышку при незначительной физической нагрузке и отрицательных эмоциях, слабость (нарушение гемодинамики в малом круге кровообращения)

IIф.к. – на основании жалоб больного на одышку и боли в сердце, возникающие при умеренной физической нагрузке. Удовлетворительное самочувствие в покое.

Диагноз Гипертоническая болезнь поставлен на основании:

¨ жалоб больного при поступлении: на повышение артериального давления до 150/90 мм рт.ст, сопровождающееся головной болью,головокружением, слабостью;

¨ на основании анамнеза: с 2014 г. отмечал повышенное артериальное давление, сопровождающееся головной болью, головокружением, общей слабостью. Максимальное повышение АД до 150/90 мм рт.ст., при этом привычное АД 130/80 мм рт.ст..

¨ данных наружного исследования: левая граница относительной тупости сердца располагается в V межреберье слева на 1см кнаружи от левой срединно-ключичной линии (указывает на гипертрофию ЛЖ).

III стадия ГБ поставлена на основании наличия АКС: инфаркта миокарда в анамнезе, стенокардия, ХСН.

Достигнутая степень АГ1 поставлена на основании того, что максимальное повышение АД до 150/90 мм рт.ст.

Риск 4 (очень высокий) поставлен на основании того, что анамнезе имеется АКС и достигнутая АГ 1 степени.

Дата добавления: 2015-08-31