Этап изучения структуры и динамики ВКБ

2.1.Структура ВКБ на настоящий момент.

Это этап дифференцированного анализа каждого из уровней ВКБ.

а ). Уровень ощущений - анализируется, насколько представлены ощущения, насколько выражен и дифференцирован спектр жалоб, насколько точна локализация ощущений, как это связано с объективными медицинскими показателями, с диагнозом, с его тяжестью, с прошлыми заболеваниями. Выделяют не только структуру болезненных ощущений, но и динамику - выражены ли проявления астении, истощаемости, присутствует ли лабильность болевых ощущений в зависимости от деятельности, времени суток, изменил социальной ситуации и т.д.

Можно выделить несколько крайних вариантов проявлений этого уровня:

1. Отсутствие ощущений, бессимптомное протекание болезни (это может быть вследствие особенностей личностного реагирования и развития восприятия своей телесности – алекситимия, анозогнозия, игнорирования заболевания в результате иных ведущих мотивов и т.д.).

2. Многочисленность и многоплановость ощущений, их крайняя дифференцированность и лабильность, характерное усиление объективно незначительных соматических симптомов или появление симптомов без убедительных соматических оснований, восприятие нейтральных стимулов как болезненных и т.п.

3. Искажение ощущений, при котором возможно игнорирование объективных симптомов соматического заболевания, и развитое ощущение иных симптомов, свидетельствующих о другом субъективно воспринимаемом, но объективно не регистрируемом процессе в организме.(например при канцерофобии).

Для определения и интерпретации этого уровня кроме данных клинической беседы могут быть использованы психологические тесты, например, Гиссенский опросник соматических жалоб, Клинический опросник для выявления и оценки невротических состояний, рисуночные проективные тесты и т.п. Результаты теста приводятся в заключении как подтверждение основных выводов по развитию данного уровня.

б). Эмоциональный, чувственный уровень – в этой части заключения определяются непосредственные эмоциональные реакции на болезненные ощущения и эмоциональные реакции на последствия болезни в жизни человека. Для выявления данных реакций анализируется ведущий фон настроения, степень выраженности эмоционального отношения к заболеванию, качество ведущего эмоционального реагирования (тревога, страх, агрессия, озлобленность, игнорирование, эйфория и т д.), его оценка, характер оценки, возможность вербализации эмоционального состояния (многоречивые красочные описания или отсутствие описания, классические штампы, социально приемлемое выражение эмоций и т. п., т.е. наличие признаков алекситимии). Также важно обратить внимание на следующие характеристики - присутствует ли и насколько выражена лабильность эмоций, их суточные колебания, насколько они совпадают с лабильностью болевых ощущений и с различной (приятной/неприятной) деятельностью подопечного. (Оценка возможности соматизированной депрессии).

Все собранные данные можно объединить в один синдром, ориентирами для данного объединения могут служить крайние варианты проявлений эмоционального реагирования – гипернозогнозия и гипонозогнозия, которые могут иметь несколько уровней проявлений (в переделах нормы, невротический, аффективный, психопатический). Выделенные типы дифференцируются в зависимости от способа формирования образа болезни (первоначальным уровнем формирования ВКБ является уровень ощущений (появление продрома) или когнитивный (только после постановки диагноза начинает развиваться уровень ощущений и остальные уровни ВКБ), по ведущей модальности реагирования (эмоциональное реагирование или интеллектуальные и поведенческие реакции), а также субъективной локализации контроля (контроль над ситуацией принадлежит подопечному или отдается значимым другим или ситуации)).

Особые варианты реагирования, которые в зависимости от внешних проявлений можно отнести как к гипер- так и к гипогнозии, но по внутренним характеристикам и телесному реагированию относятся к гипер-варианту – это соматизированная депрессия, и к гипонозогнозии - алексититмия. Соматизированная депрессия диагностируется по основным четырем блокам – эмоциональному реагированию, по проявлениям астении, по особенностям болевых ощущений, по нарушениям сна. Алекситимия определяется по ограниченной способности фантазировать, неспособности выражать переживаемые чувства, приспособляемости к социальным отношениям («гипернормальности»), по трудностям рефлексивного отношения к ситуации, по недифференцированности телесных ощущений. Феноменология данных параметров должна быть проанализирована в заключении.

В психосоматике для определения этого уровня ВКБ разработано немало тестов, например, можно использовать Торонтскую алекситимическую шкалу, Шкалу реактивной и личностной тревожности Спилберга-Ханина, Опросник Бека для диагностики депрессивных состояний, Опросник Уровня Субъективного Контроля (УСК) Роттера, Методика диагностики показателей и форм агрессии А. Басса и А. Дарки, ТАТ и др.

в). Интеллектуальный уровень. На этом уровне анализируется представление подопечного о своем заболевании, его причинах, степени тяжести, прогнозе, определяется его осведомленность в процессе лечения, значении лекарственных средств, диагностических и терапевтических процедур, анализируется системность, точность, ясность представления о болезни, и ее оценка, изменение или искажение уровня ощущений и эмоций под влиянием концепта болезни, соответствие этого представления объективной медицинской картине заболевания, т.е. на этом этапе необходимо качественное изучение личностного значения болезни.

В этой части анализа можно выделить несколько линий исследования:

1. «Хронотоп больничной палаты» - последствия взаимодействия подопечного со всеми уровнями медицинского учреждения, с медсестрами, врачами поликлиники, врачами отделения, с соседями по палате. Этот материал позволяет определить, насколько представление о своем заболевании насыщено мифами, постулатами, насколько и в какой форме в нем отражены различные формы и прогнозы этого заболевания, присутствующие у соседей по палате, можно ли заметить явления ятрогении, плацебо-эффекта.

2. Социальный контекст болезни – насколько течение заболевания у подопечного соответствует культурным мифам и стереотипам данного времени, принятым в обществе по отношению к процессу боления в целом (принимает ли он традиционную роль больного, ее оценку, ее преимущества и недостатки, использует ли он эту роль в своих целях или противится роли больного, игнорируя свое заболевание), к процессу протекания именно этого заболевания; насколько целостно представление о синдроме заболевания и насколько оно совпадает с традиционным представлением об этом синдроме в обществе. Как отражены в означивании болезни представление общества о причинах и последствиях заболевания, как отражается в когнитивной картине болезни ведущее отношение к больному этой болезнью в обществе (избегают, жалеют, смеются и т.п.).

3. Представления о процессе боления в целом, и представление о данном заболевании в родительской семье. В этом пункте анализа выясняются основные установки по отношению к болезни, принятые в родительской семье, основные заболевания членов семьи, методы лечения, способы отношения к больным остальных членов семьи, возможная разница в отношении к болеющим взрослым и детям, мужчинам и женщинам или выделении особого члена семьи и особого к нему отношения. Выясняется отношение семьи к конкретному заболеванию и отношение членов семьи к заболевшему этой болезнью подопечному, участие членов семьи в переживании данной ситуации.

4. Представления о процессе боления в целом и представление о данном заболевании в собственной семье подопечного и семье родителей супруга. эта линия исследуется по аналогии с предыдущей. На основании данных линий возможно определение ведущего типа отношения к болезни, основного способа переживания, трактовки и интерпретации ситуации боления, что приводит к образованию личностного значения болезни (например, болезнь как препятствие, враг, наказание, слабость организма, облегчение, ущерб и т.д.), которое необходимо обосновать в заключении.

Дополнительно к клинической беседе можно использовать Опросник Сердюка для изучения самооценки социальной значимости болезни, Методика незаконченных предложений Сакса – Сиднея, модифицированная для психосоматических больных и др.

г). Мотивационный уровень. На этом этапе анализируется преморбидная мотивационная структура личности, прежние ведущие сферы деятельности и перестройка преморбидной структуры мотивов под воздействием новых мотивов, возникших в результате болезни, определение новой ведущей деятельности, личностного смысла болезни и основного способа преодоления, совладания (или иначе переживания или ведущего типа используемой защиты) с ситуацией болезни, оценка эффективности стратегии преодоления кризисной ситуации. Жизненное значение для подопечного обстоятельств болезни в отношении к мотивам его деятельности определяется по степени простроенности, структурированности и многообразия его интересов, социальных ролей, сфер ответственности в профессиональной деятельности, в семье в отношении с друзьями и пр. и оценки им болезни как препятствия для реализации основных потребностей в этих сферах его деятельности.

Взаимодействие этих моментов деятельности и ситуации заболевания влияет на образ будущего, его планирование, на самооценку, на оценку окружающих, работы, семьи, поэтому необходимо исследовать эти сферы жизни подопечного и определить его прежние интересы и настоящие, а также способность к планированию будущего.

Выделяют три основные варианта соотношения болезни и мотива, опираясь на которые, возможен анализ мотивационного уровня: 1. Преградный или негативный смысл болезни, характеризующийся фрустрацией основных потребностей физического и социального существования, что может вызывать особый тип реагирования на заболевание – его отрицание, анозогнозию, сопровождающуюся искажением самооценки уровня здоровья (ее завышением), неопределенностью восприятия заболевания и других негативных ситуаций, нереалистичным планированием будущего, отказом от лечения.

2. Позитивный смысл болезни характеризуется созданием новой, более благоприятной ситуации для реализации старых мотивов, ранее не имевших возможности для воплощения, повышением самооценки в тех сферах, где ранее она была недостаточной, отсутствие проработанного уровня ощущений, «хронификация» состояния боления.

3. Конфликтный смысл болезни характеризуется порождением нового мотива сохранения здоровья, что воспринимается подопечным как препятствие для реализации прежних мотивов. Данная ситуация имеет два выхода: либо игнорирование болезни (тогда ситуация развивается по сценарию первого варианта), либо «сдвиг мотива на цель» и сужение круга мотивов до единственного - сохранение здоровья, жизни. Для этого состояния характерно усиленное внимание к процессу лечения, активное посещение всевозможных процедур, легкость в перенесении болезненных исследований и пр., образ будущего представлен только ситуацией ближайшего лечения.

Данные варианты личностного смысла определяют и тип реагирования в ситуации заболевания (или ведущий тип защиты), который может быть характерен только для данной ситуации или определяться всей жизнью подопечного, поэтому необходимо проанализировать не только планы на будущее, ведущие типы деятельности, основные сферы интересов, но и стандартный способ реагирования подопечного в других кризисных для него ситуациях. Это могут быть и прошлые случаи заболевания, и события, относящиеся к другим сферам жизни (конфликты с родными, проблемы на работе и пр), в которых выясняется основной способ решения этих проблем. Важно посмотреть не только способы совладания, присущие подопечному в настоящее время, но и способы реагирования на проблемную ситуацию членов его семьи, его способы, используемые в детстве, проанализировать сходства и различия, взаимозависимость и взаимодополняемость способов реагирования подопечного и членов его семьи, выделить стереотипные последовательности).

Для исследования этого уровня ВКБ могут быть использованы такие тесты как: Опросник Сердюка для изучения самооценки социальной значимости болезни, Методика незаконченных предложений Сакса-Сиднея, Опросник Келлермана-Плутчика для исследования механизмов психологической защиты, Тест Томаса – типы поведения в конфликте (адаптированный Гришиной), ТАТ, методика исследования самооценки и уровня притязаний, методика «Линия жизни» и пр.

Дата добавления: 2017-02-01