II. Острый полиомиелит с поражением ЦНС

Менингиальная (непаралитическая) форма (проявляется синдромом серозного менингита):

♦ наблюдается острое начало, беспокоит сильная головная боль, недомогание, отмечается высокая температура (часто носит двухфазный характер);

♦ сопровождается многократной рвотой;

♦ вскоре появляются менингиальные симптомы: положи­тельные симптомы натяжения периферических нервов, нистагм, гиперестезия кожи;

♦ беспокоят мучительные боли в конечностях и спине;

♦ изменяется состав спинномозговой жидкости (признаки серозного менингита). Менингиальная форма протекает более благоприятно, нормали­зация температуры и улучшение общего состояния наступает в нача­ле второй недели, а состава спинномозговой жидкости - на третьей. Паралитическая форма в зависимости от локализации про­цесса подразделяется на следующие формы: спинальная, бульбарная, понтинная и смешанная формы.

V При спинальной форме: поражаются двигательные клетки (мотонейроны), расположенные в сером веществе перед­них рогов спинного мозга.

В препаралитическом периоде (от начала заболевания до появления первых признаков поражения двигательной сферы в виде вялых парезов и параличей):

♦ выражены симптомы интоксикации: недомогание, сла­бость, нарушение сна, вялость, отмечается повышение тем­пературы до высоких цифр;

♦ наблюдается дисфункция кишечника и анорексия;

♦ отмечаются умеренные катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей: кашель, насморк, небольшая гиперемия зева;

♦ на 2-3 день болезни присоединяются менингиальные и ко­решковые синдромы: состояние ухудшается, беспокоит резкая головная боль, появляется рвота, наблюдаются боли в конечностях, шее и спине, выражены гиперестезия кожи и ригидность мышц затылка и спины, отмечается

вздраги­вание и подергивание отдельных мышечных групп.

Препаралитический период продолжается от 2 до 10 дней.

Паралитический период (проявляется внезапным и бы­стрым развитием параличей и их стабилизацией в течение 2 недель):

♦ поражаются, в основном, мышцы ног, выражены гипотонус, гипорефлексия, в последующем развивается атрофия мышц;

♦ парезы и параличи располагаются асимметрично, носят вя­лый характер;

♦ возможно поражение межреберных мышц и диафрагмы. Паралитический период длится от нескольких дней до 2 недель.

Период восстановления идет активно в течение полугода, за­тем замедляется, но продолжается примерно еще 1,5 года. Период остаточных явлений:

♦ постепенно развивается остеопороз, определяется отставание пораженных конечностей в росте и атрофия костной ткани;

♦ усиливается хромота, нарушается трофика в сухожилиях и связочном аппарате, что приводит к развитию болтающих­ся суставов;

♦ часто поражаются мышцы спины (вследствие чего возника­ют различные деформации позвоночника).

У Бульбарная форма (одна из самых тяжелых форм) протека­ет бурно с поражением ядер IX, X и XII пар черепных нервов и нарушением жизненно важных функций:

♦ характерны острое начало и короткая препаралитическая стадия;

♦ отмечаются высокая лихорадка и усиление симптомов ин­токсикации;

♦ появляются неврологические симптомы, нарушаются функции глотания и фонации;

♦ наблюдается поражение дыхательного и сосудодвигатель-ного центров: нарушается нормальный ритм дыхания, вы­ражены цианоз, брадикардия, отмечается падение артери­ального давления, может развиться мозговая кома;

♦ усиливается секреция слизи, что вызывает закупорку сли­зью (обтурацию) верхних дыхательных путей и приводит к развитию дыхательной недостаточности;

♦ в патологический процесс вовлекаются ядра III, VI, VII пар че­репных нервов, что проявляется асимметрией лица и глазодви­гательными нарушениями за счет пареза мимических мышц.

Бульбарная форма полиомиелита может закончиться леталь­ным исходом.

V При понтинной форме поражаются ядра лицевого нерва (VII пары черепных нервов, в области pons Varolii - Варолиевого моста), что приводит к параличу мимических мышц:

♦ развивается полная или частичная утрата мимических движе­ний на одной половине лица, отмечаются несмыкание глазной щели (лагофтальм), отсутствие горизонтальной складки на лбу при поднимании бровей, а также сглаженность носо-губной складки и свисание угла рта с одной стороны;

♦ возможно поражение ядра тройничного нерва и развитие паралича жевательных мышц на стороне поражения.

Понтинная форма полиомиелита протекает чаще без лихорадки, имеет более доброкачественное течение, но параличи лицевого нерва могут иметь стойкий характер и давать остаточные явления. Y Смешанная форма: Понтоспиналъный вариант:

♦ сочетается с парезом лицевых мышц и поражением мышц туловища и конечностей.

Булъбоспиналъный вариант:

♦ наблюдаются симптомы бульбарного паралича, которые часто сочетаются со спинальными;

♦ присоединяется расстройство функции дыхания (из-за об-турации слизью верхних дыхательных путей и паралича мышц, участвующих в акте дыхания, и вследствие пораже­ния дыхательного центра).

Лабораторно-инструментальная диагностика:

1. Исследование спинномозговой жидкости (при полиомиели­те спинномозговая жидкость прозрачна, бесцветна, вытека­ет под повышенным давлением, отмечается умеренное уве­личение клеток, содержание белка также увеличено).

2. Анализ периферической крови: отмечается умеренный лей­коцитоз.

3. Вирусологическое исследование фекалий, смыва из зева, крови, ликвора позволяет обнаружить

вирусы.

4. Серологическое исследование: происходит нарастание тит­ра специфических антител.

5. Электромиография (определяет место поражения и функ­цию мотонейронов спинного мозга и мышц).

Основные принципы лечения полиомиелита: Специфического лечения полиомиелита не существует.

1.Обязательная госпитализация ребенка в специализирован­ное отделение инфекционной больницы и лечение до пол­ной санации возбудителя.

2.Строгий постельный режим. 3.Дезинтоксикационная терапия. 4.Дегидратационная терапия. 5.Иммуностимулирующая терапия.

6.При выраженном болевом синдроме применяются боле­утоляющие средства.

7.Витаминотерапия: аскорбиновая кислота, витамины груп­пы В.

8.Ортопедический режим с целью предупреждения кон­трактур (лечение правильным положением). 9.Восстановительное лечение: прозерин, галантамин, сте-фаглабрин (препараты, способствующие улучшению про­ведения нервно-мышечного импульса и восстановлению двигательных функций).

10.Для улучшения обменных процессов в нервной системе: глютаминовая кислота, аминалон, церебролизин. 11.Анаболические стероидные гормоны: метандростенолон, неробол, ретаболил (для усиления синтеза белков в орга­низме, нарастания мышечной массы, фиксации кальция и фосфора в костях).

12. Лечебная физкультура, массаж, физиотерапевтические процедуры: УВЧ на пораженные сегменты спинного моз­га, диатермия, электростимуляция пораженных мышц им­пульсным током.

Противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции:

1. Обязательная госпитализация всех больных, лечение до полной санации возбудителя.

2. Информация в СЭС (на всех больных заполняется экстренное извещение - форма №58/у, где указываются все контактные).

3. Выявление контактных, не болевших полиомиелитом или не привитых, взятие их на учет. Экстренное введение кон­тактным детям полиомиелитной вакцины, а при наличии противопоказаний - введение иммуноглобулина.

4. Наблюдение за контактными детьми в течение 3-х недель с мо­мента разобщения с заболевшим ребенком: ежедневная термо­метрия 2 раза в день, осмотр носоглотки, выявление диспепси­ческих расстройств, медицинское документирование. 5. При появлении у контактных детей кашля проводится их изоляция и повторное вирусологическое обследование.

6. Проведение текущей и заключительной дезинфекции, тща­тельное проветривание помещений.

7. Специфическая профилактика полиомиелита проводится оральной полиомиелитной вакциной (ОПВ) по схеме: 3-крат­но на первом году жизни, начиная с 3-х месяцев, через каж­дые 30 дней, сокращение интервалов нежелательно, так как кишечник к моменту очередной вакцинации должен полно­стью освободиться от вируса, введенного с предыдущей до­зой вакцины (прием ОПВ можно сочетать с АКДС-вакциной). I ревакцинация полиомиелитной вакциной проводится в 18 месяцев (однократно). II ревакцинация - в 24 месяца (одно­кратно). III ревакцинация - в 6 лет (однократно). Противопо­казаний для проведения прививок ЖВС практически нет.

Для обеспечения максимального коллективного иммунитета и избежания широкой циркуляции вирусов полиомиелита необхо­дим как можно более полный (96%) охват прививками детей.

Прогноз: зависит от формы заболевания.

При абортивной и менингиальной формах полиомиелита про­гноз для жизни, в основном, благоприятный.

При спинальной форме он определяется степенью выраженно­сти двигательных нарушений (в 57% случаев наступает инвалид­ность вследствие паралитической формы).

При бульбарной форме прогноз серьезный, летальность со­ставляет 5% и, как правило, наступает вследствие развития дыха­тельной недостаточности.

При понтинной форме прогноз для жизни благоприятный

Сестринский процесс при полиомиелите

Своевременно выявлять настоящие и потенциальные пробле­мы, удовлетворять нарушенные жизненно важные потребности па­циента и членов его семьи.

Возможные проблемы ребенка:

♦ нарушение питания, потеря массы тела;

♦ нарушение сна из-за болей в мышцах, конечностях, спине;

♦ нарушение функции дыхания;

♦ неподвижное положение в постели, риск развития пролежней;

♦ снижение интереса к окружающей обстановке;

♦ изменение внешности (асимметрия мышц лица, сглаженность носогубного треугольника, складок лба, атрофия мышц);

♦ нарушение глотания, фонации;

♦ двигательные нарушения (вялые парезы, параличи);

♦ нарушение физиологических отправлений, диспепсические расстройства;

♦ снижение устойчивости к психическим и физическим на­грузкам;

♦ разлука с родителями, сверстниками вследствие длитель­ной госпитализации;

♦ беспокойство, чувство тревоги, связанные с заболеванием, госпитализацией, незнакомой окружающей обстановкой, страх перед манипуляциями и др.;

♦ неспособность ребенка самостоятельно справиться с труд­ностями, возникшими вследствие заболевания;

♦ дефицит самоухода;

♦ снижение познавательной активности;

♦ присоединение осложнений, высокий риск инвалидизации;

♦ угроза для жизни. Возможные проблемы родителей:

♦ дезадаптация семьи в связи с заболеванием ребенка, изме­нением стереотипа жизни;

♦ страх за ребенка, неуверенность в благополучном исходе заболевания;

♦ дефицит знаний о заболевании и уходе;

♦ психоэмоциональное напряжение, неадекватная оценка со­стояния ребенка;

♦ чувство бессилия;

♦ социальные и финансовые трудности;

♦ изменение внутрисемейных отношений и др.

Сестринское вмешательство

У Информировать родителей и пациента (если позволяет воз­раст и состояние) о причине развития и клинических проявлениях полиомиелита, особенностях течения, основных принципах лече­ния, мерах профилактики, возможном прогнозе.

> Содействовать в организации госпитализации больного ре­бенка в специализированное отделение инфекционной больницы.

> Обеспечить пациенту постельный режим на период разгара заболевания, создать ортопедический режим для предупреждения контрактур конечностей: укладывать ребенка на жесткий матрац без подушки, ноги должны быть вытянуты, стопы фиксированы в нормальном положении шиной.

У Проводить профилактику пролежней: менять положение ре­бенка в постели каждые 2 часа, обрабатывать кожу полу спиртовыми растворами, следить за чистотой нательного и постельного белья, применять поролоновые валики для создания более удобного поло­жения в постели и мешочки с песком для фиксации конечностей.

> Регулярно проветривать помещение, где находится больной ребенок, предметы ухода и посуду подвергать текущей дезинфек­ции (1% раствором хлорамина), проводить влажную уборку поме­щений 2 раза в день с дезинфицирующими средствами.

^ Стараться поддерживать спокойную, доброжелательную об­становку вокруг ребенка, оберегать его от излишних волнений, трав­мирующих манипуляций, избегать яркого света, громких звуков.

*Постоянно осуществлять контроль за жизненно важными функциями (температурой, пульсом, АД, ЧДД, сознанием, двига­тельными функциями, физиологическими отправлениями и пр.

*Оказывать неотложную помощь при развитии дыхательной недос­таточности (проводить отсасывание слизи из верхних дыхатель­ных путей, оксигенотерапию, врачебные назначения).

> Заранее готовить ребенка к проведению лабораторных и ин­струментальных методов обследования с помощью терапевтиче­ской игры.

^ Контролировать питание ребенка, отдавать предпочтение жидкой и полужидкой пище, обогащенной витаминами, белком. Исключить из пищевого рациона экстрактивные и острые блюда, грубую пищу, тугоплавкие жиры. При нарушении глотания прово­дить кормление через зонд. Обеспечить адекватный питьевой ре­жим (под контролем диуреза), использовать разбавленные некис­лые соки, дегазированную щелочную минеральную воду (Боржо­ми, Славяновскую, Смирновскую), компоты, морсы.

> Обучить родителей технике проведения простейших мето­дов реабилитации (ЛФК, массаж, дыхательная гимнастика).

> Помочь семье преодолеть ситуационный кризис. Вовлекать родителей в планирование и реализацию ухода, научить их правиль­но оценивать состояние ребенка. Общаться с ним напрямую, помочь ему осознать мотивы проводимого лечения, любые объяснения да­вать только тогда, когда он находится в спокойном состоянии. По­мочь создать атмосферу психологического комфорта, стараться по­стоянно поддерживать у ребенка положительный эмоциональный настрой. Для улучшения адаптации ребенка к заболеванию совмест­но с психологом составить психокорригирующую программу. Орга­низовать интересный досуг, спокойные игры, вызвать у него уверен­ность в своих силах, помогать ему в трудных ситуациях, стараться при этом использовать только позитивные утверждения. Когда по­зволит состояние, познакомить его со сверстниками, имеющими по­ложительный опыт лечения и благоприятный прогноз.

> После выписки из стационара посоветовать родителям соз­дать равноправные взаимоотношения в семье, если есть еще дети, избегать чрезмерной опеки больного ребенка, своевременно кор­ригировать его поведение, чаще обсуждать с ним его ощущения, избегая фраз, вызывающих сочувствие.

У Убедить родителей продолжить динамическое наблюдение ре­бенка врачами: участковым педиатром, невропатологом, психоневро­логом в целях контроля состояния, проведения поддерживающей и восстановительной терапии (массаж, ЛФК, курсы физиотерапии).

> Помочь семьям, имеющим детей с полиомиелитом, объеди­ниться в группу родительской поддержки для решения вопросов воспитания, обучения и социальной адаптации в обществе.

> Проконсультировать родителей по вопросам прохождения врачебно-экспертной комиссии для получения пособия по инва­лидности при тяжелых формах полиомиелита.

Дата добавления: 2014-01-20