Перикардиты. - в норме в перикарде 20-25 мл жидкости

- в норме в перикарде 20-25 мл жидкости

- функции перикарда: - препятствует чрезмерному растяжению сердца

- отрицательное давление в диастолу улучшает наполнение желудочков

- ограничивает анатомическую позицию сердца, ¯ трение

- препятствует перекручиванию сердца и сосудов

- препятствует распространению инфекции с легких на сердце

- человек может жить без перикарда (только может произойти перекручивание левого предсердия)

Перикардит – воспаление париетального и висцерального листков перикарда

Классификация (1995) 1. острый (менее 6 нед.) а) фибринозный

б) выпотной (может геморрагический)

2. подострый (6 нед – 6 мес.) а) констриктивный

б) констриктивно-выпотной

3. хронический (> 6 мес.) а) констриктивный

б) выпотной

в) адгезивный (неконстриктивный)

по этиологии: 1) инфекционный - вирусные

- гнойные

- туберкулезные

- грибковые

- др. инфекция (сифилис, паразиты)

2) неинфекционные: - ИМ

- уремия

- злокачественные новообразования (первичная опухоль, метастазы)

- микседема

- холестериновые (хилоперикард при повреждение грудного лимфатического протока)

- травмы (проникающие и непроникающие)

- аневризма аорты

- постлучевые

- при дефекте межпредсердной перегородки

- при тяжелой анемии

- при саркоидозе

- идиопатический

3) связанные с гиперчувствительностью или аутоиммунные реакции

- ревматизм

- коллагеновые заболевания: - СКВ

- ССД

- РА

- лекарственные: - новокаинамид

- гидралазин

- постинфарктный синдром Дреслера

- посткардиотомический

Патогенез: воспаление ® экссудация ® всасывание

(в зависимости от преобладания экссудации или всасывания ® экссудативный перикардит при преобладании первой)

- если фибрин ® сухой перикардит (® шум трения перикарда)

- 300-500 мл ® может быть тампонада

выпот ® - рассасывается

- организуется ® спайки ® (при крупных) сращения ® до облитерации (адгезивный перикардит)

- при длительном перикардите, особенно туберкулезной этиологии ® обызвествление ® «панцирное» сердце

- при ИМ а - если некроз доходит до перикарда ® воспаление

б – аутоиммунный синдром Дреслера

- при уремии – кристаллы

Клиника: 1. острый перикардит:

а) боль -различной выраженности

- загрудинная боль, иррадиирует в спину

- часто как плевральная

- исчезает сидя с наклоном вперед – симптом Блехмана – иногда вынужденное положение (как кланяется)

- может быть как при ИМ

- может отсутствовать - туберкулезный

- уремический

- постлучевой

б) шум трения перикарда

- чаще на выдохе

- лучше при наклоне вперед или на левом боку (в области абсолютной тупости сердца)

- непостоянен, различной интенсивности

в) ЭКГ I стадия (2 дня – 2 нед.) - ­ ST в I-III, aVF, V_3-6

- ¯ ST в aVR, V_1-2, иногда в aVL

- ­ амплитуды Т

II стадия (около 1 нед) - ST ® норма

- изоэлектричный, сглаженный Т, может быть зазубренным

III стадия (1 нед. – 1 мес.) - «–» Т, заостренный, симметричный, похож на коронарный Т

IV стадия (до 3 мес.) - Т ® норма

- ЭКГ ® норма

- характерно ¯ вольтажа QRS

г) воспалительный синдром

д) жидкость в полости перикарда - с или без тампонады сердца

- ослабление тонов

- ¯ верхушечного толчка (иногда – медиальнее (симптом Жардена) и выше левой границы относительной тупости сердца (ОТС))

- нет шума трения перикарда

- вместо боли – одышка

- при постепенном накоплении – даже 2-3 л ® давление в полости не ­ ® влияет только на легкие (сдавливает)

- симптом Юэрта – выбухание грудной клетки

- может – выбухание эпигастрия

- межреберные промежутки сглажены в области сердца

- расширение ОТС, изменение очертаний при изменении положения тела

- может быть сдавление вен: - верхней полой: - набухание шейных вен

- отсутствие их пульсации

- ­ пульс яремной вены на вдохе (в норме – наоборот)

- акроцианоз лица

- ­ венозного давления

- ¯ скорости кровотока

- ­ ОЦК

- нижней полой: - ­ печени + болезненность

- асцит

- отеки (незначительные) на ногах

е) парадоксальный пульс: - ¯ систолического давления на 12-15 мм Hg на вдохе ® соответственно ¯ или исчезновение пульса

- при дефекте межпредсердной перегородки, аортальной недостаточности ил больной на ИВЛ (но может и не быть)

- рентген: - ­ тени сердца

- печеночно-сердечный угол (угол Эбштейна) – тупой (в норме – острый)

- талия сердца исчезает

- ­ поперечника сердца

- ЭхоКГ: - малый объем – заднее эхонегативное пространство

- 150-300 мл - + переднее (м/у правым желудочком и перикардом)

- инвазивные методы:

а) катетеризация сердца + рентген

б) ангиокардиография (контраст в правое предсердие)

в) перикардиоцентез - диагностика

- лечение

жидкость: - r - 1018-1020 г/л

- белок - > 30 г/л

- «+» проба Ривальта

- нейтрофилы (при бактериальной инфекции)

- лимфоциты (при туберкулезной)

- при опухолевом – атипические клетки

- клетки Березовского-Штенберга – при лимфогранулематозе

- Le-клетки при СКВ

тампонада сердца - накопление жидкости в полости перикарда в объеме, достаточном, чтобы вызвать серьезные нарушения гемодинамики (объем – от 250 до 1 л в зависимости от быстроты)

при: - кровоизлиянии (травма, операции)

- туберкулезный перикардит

- злокачественный перикардит (рак легких, молочной железы, лимфомы)

- острый вирусный или идиопатический перикардит

- пострадиационный перикардит

- почечная недостаточность (особенно при проведении гемодиализа)

- применение антикоагулянтов при остром перикардите

клиника: - из-за ¯ сердечного выброса

- систолический венозный застой

- цианоз

- набухание шейных вен

- отечность лица и шеи

- ­ пульса

- ­ ЧДД

- возбуждение, страх смерти

- глухие тоны сердца, могут не прослушиваться

со временем: - асцит

- отеки на ногах

- ¯ АД (до шока)

- необходимо оперативное вмешательство!!!

- при постепенном развитии ® как СН

- парадоксальный пульс

- ЭКГ: - ¯ QRS

- возможна электрическая альтернация ® важный признак

- УЗИ: - диастолическое спадение правого желудочка, правого предсердия, нижней полой вены – ранние изменения

лечение - перикардиоцентез, можно + катетеризация

вирусный, идиопатический перикардит - вирусы Коксаки (А и В)

- вирус ЕСНО

- грипп

- эпидемический паротит

- герпес

- аденовирусы

- в анамнезе – предшествовавшая вирусная инфекция

- чаще у молодых

клиника: - перикардит

часто + - плеврит

- пневмония

после вирусной инфекции ч/з 12-14 дней ® - лихорадка (38⁰С)

- боли в грудной клетке

- тампонады редко

- констрикция редко

- ЭКГ – изменения

- шум трения перикарда

- ­ СОЭ

- ­ лейкоцитов

рентген: - небольшое ­ сердца в поперечнике

- плевральный выпот

- ­ трансаминаз, ЛДГ, КФК

можно провести: а) кожная туберкулиновая проба

б) бак. исследование крови

в) смывы из носоглотки на вирусологию

г) антистрептококковые а/т

д) ТТГ, Т₃, Т₄ (исключить гипотиреоз)

е) на Le-клетки

ж) ревматоидный фактор

з) креатинин в крови (для исключения уремии)

лечение: - постельный режим на период лихорадки и болей в области сердца

- диета с ¯ соли и жидкости

- НПВС: - аспирин 3-4 г/сут

- индометацин 25-75 мг ´ 4 р/д

- дозу ¯ ч/з неделю после исчезновения симптомов перикардита

- если нет улучшения в течение 48-72 ч ® ГКС – 60-80 мг/сут, 5-6 дней, затем постепенно ¯ ® затем НПВС (2-3 мес.)

!!! но надо исключить туберкулезную и гнойную этиологию

» у 25% - рецидив (после ГКС)

- ГКС необходимо при: - диффузные заболевания соединительной ткани

- ревматизм

- ИМ

- постперикардиотомный перикардит

- уремический перикардит

- если ГКС неэффективны 2 нед. ® перикардиальная пункция с введением ГКС (триамцинолон – 30-50 мг каждые 4 ч до 3 сут)

хронический констриктивный перикардит - после фибринозного перикардита (серозно-фибринозного)

причины: - туберкулез

- гнойный перикардит

- травмы

- операции на сердце

- постлучевой

- РА

- СКВ

- ХПН с гемодиализом

- ¯ наполнения желудочков

- ¯ УО

клиника: - одышка

- асцит

- отеки на ногах (незнач.)

- сердцебиения

- боли в области сердца

- набухшие шейные вены

- ¯ мышечной массы

- 30% - парадоксальный пульс

- размеры сердца незначительно ­ или норма

- верхушечный толчок ¯ или не определяется

- тоны сердца приглушены, III перикардиальный тон (ч/з 0,06-0,12 с после II тона)

- псевдоцирроз печени – синдром Пика: - слипчивый перикардит

- перигепатит

- преобладает правожелудочковая недостаточность

- гастроэнтеропатия с потерей белка (из-за нарушенного дренажа лимфы)

- может быть некротический синдром

лечение – оперативное или симптоматическое

Дата добавления: 2014-01-11