Миеломная болезнь

Топаал

Лечится сложнее язвы ® дозы должны быть больше

Закоприд

- противоположным действием обладают: - холинолитики

- спазмолитики

® не назначать!!!, вместо них

¯

б) регуляторы моторики:

- тримебутин (дебридат) – синтетический энкефалин

- действует избирательно (либо ­, либо ¯ при необходимости)

в) устранение фактора агресии:

- антисекреторы: - Н₂-блокаторы

- омепразол – 40 мг/сут и др. блокаторы водородной помпы

- пентапразол – 40 мг/сут

- антациды («скорая помощь») – новые – алгинаты (производные алгиновой кислоты) – специально для рефлюкс-эзофагита:

- топалкан

- образуют пенную взвесь ® она и забрасывается в пищевод

- урсодезоксихолевая кислота (урсосальк) – 250 мг на ночь – нормализует состав желчи с ¯ токсических агентов

- холестирамин – ионообменная смола (адсорбирует желчные кислоты)

по стадиям:

0-I – монотерапия (а, б или в), 10-14 дней

I-II – 2 препарата: прокинетик + антисекретор, 6 недель

III-IV – 3 препарата: прокинетик + антисекретор в двойных дозах + цитопротектор (сукральфат), 8-12 недель

+ анатациды как «скорая помощь»

- если не помогает – хирургическое лечение

- парапротеинемический гемобластоз

- опухоль системы В-лимфоцитов, дифференцирующихся до стадии секреции Ig.

парапротеинемия – (моноклональная иммуноглобулинопатия) – синдром с накоплением в моче и/или крови иммуноглобулинов или их фрагментов, однотипных.

- появляется клон В-лимфоцитов ® парапротеин = М-градиент = патологический Ig = моноклон

- Ig может быть нормальным, может быть одна из цепей

- легкая цепь – миелома Бенс-Джонса

- тяжелые цепи – болезнь Франклина

- Ig M – болезнь Вальденстрема

- Ig G (или Ig A, или Ig D) – миеломная болезнь (G, A, D)

- в эту же группу относят: - острый плазмобластный лейкоз

- солитарная плазмоцитома

- более правильное название миеломной болезни - множественная миелома (болезнь Рустицкого-Кайлера)

- генерализованная плазмоцитома

- самый частый гемобластоз

- возраст – чаще старше 40 лет, но в настоящее молодеет

- дети чаще не болеют

- факторы, влияющие на развитие заболевания:

1. генетическая предрасположенность (дефект Т-супрессоров)

2. радиационное и химическое воздействие

3. хроническая а/г стимуляция

4. вирусное повреждение генома

мутация 1 клетки ® 4-26 мес. ® клиника (при массе опухоли 1 кг)

при массе опухоли 200 г ® клиники нет, но можно определить иммуноглобулины

Клиника; 1. костно-мозговой синдром:

- В-лимфоциты после стимуляции ® остеокласт-активирующий фактор (ОАФ)

¯

деструкция костной ткани

- боли в костях -» у 90% больных

- чаще поражаются плоские кости - череп

- позвоночник

- крестец

- ребра

- кисти

- стопы

т.к. там ККМ

- патологические переломы

- может быть диффузный остеопороз ® диффузная форма

- диффузный остеопороз + очаги деструкции ® диффузно-очаговая форма

- если только очаги деструкции ® множественно очаговая

- один очаг ® солитарная миелома

- редко ® склерозирующая форма

- в ККМ – плазматические клетки > 15% (в норме – 2%)

2. гиперкальцийемический синдром

- тошнота

- рвота

- сонливость

- порозные состояния

- брадикардия

- проба Сулькович (определяет вымывание Са²⁺ с мочой)

- уширение QRS

- аритмии, блокады

3. синдром белковой патологии

- ­ общего белка за счет Ig

- Ig поражают почечные канальцы ® миеломная почка: - упорная протеинурия (1-10 г/л), как при - амилоидозе

- нефрот. синдроме

- но нет отеков!!! (нет потери альбумина)

4. синдром ­ вязкости

- нарушения микроциркуляции ® может быть парапротеинемическая кома

5. геморрагический синдром

- блокада тромбоцитов и факторов свертывания патологическими Ig

6. синдром недостаточности а/т - ¯ синтез нормальных иммуноглобулинов из-за действия иммуно-супрессивных веществ

- инфекционные заболевания: - пневмонии

- ангины

- но вирусы «побеждаются»

7. параамилоидоз (легкие цепи)

- прежде всего – органы с коллагеном: - сердце

- мышцы

8. сенсорная нейропатия ~ уровню парапротеинов

Лабораторная диагностика: 1. ОАК: - ­ СОЭ!!! (но при болезни Бенс-Джонса – норма)

- анемия

- ¯ тромбоцитов

- моноцитоз!!!

2. белки крови: - ­ общего белка

- относительное ¯ альбуминов

- ¯ нормальной g-фракции

-!!! М-градиент – моноклон в любой фракции (от a₂ до g - пик в этой области на протеинограмме)

Критерии диагностики: - М-градиент > 30 г/л

- плазматические клетки в ККМ > 15%

при Миеломе Бенс-Джонса – этого нет, только – селективная парапротеинурия

Симптоматические парапротеинемии: а) опухоли

б) системные заболевания соединительной ткани

в) гломерулонефрит

!!! но это только симптом и полностью зависит от основного заболевания

Лечение: 1. цитостатики

- алкеран – т 0,005 - 10 мг/сут, курс – 200 мг

- винкристин – 2мг – в/в 1 раз в неделю

2. ГКС

- ¯ выработку остеокласт-активирующего фактора!!!

- преднизолон – 30 мг/сут

3. анаболики

- улучшают обменные процессы в костях

4. a-D₃ (активированный витамин Д)

5. сидифон – улучшает фиксацию кальция в костях

6. локальная лучевая терапия – 30-40 Гр

7. при ХПН – массивный плазмаферез (удалять 3-5 л плазмы)

Гемолитические анемии (ГА)

- гибель эритроцитов под влиянием: - физико-химические свойства плазмы

- механические факторы

- старение - в норме средняя длительность жизни эритроцита – 100-120 дней ¯ если меньше ® гемолитическая анемия

ГА: 1. - наследственные

- приобретенные

2. - внутрисосудистые

- внутриклеточные (внутриорганные – селезенка)

изолированно – редко – обычно смешанные, с преобладанием того или иного вида гемолиза

Общие признаки гемолиза: 1. ¯ Hb ® клиника анемического синдрома

¯

- ­ эритропоэза в ККМ ® ретикулоцитоз, иногда нормобластоз

2. ­ несвязанного билирубина ® желтуха

3. ­ сывороточного железа

4. уробилинурия

5. при внутрисосудистом ® - гемоглобинурия (или гемосидеринурия) – темная моча

6. гепатоспленомегалия - не всегда

- преимущественно при внутриклеточном гемолизе

В ККМ: - ­ эритропоэза - ретикулоцитоз (в норме до 1-2%)

- соотношение лейко / эритроидный ряд – 1: 1 (1: 2) – (в норме – 4: 1 (3: 1))

Классификация: I. врожденные

по локализации наследственного дефекта эритроцитов:

1. дефект мембран эритроцитов

- микросфероцитарная ГА

- эритроцитоз

- стоматоцитоз

2. дефект ферментов эритроцитов

- дефицит активности глюкоза-6-фосфат-дегидрогиназы (Гл-6-Ф-ДГ)

- дефицит пируваткиназы

3. нарушение структуры Hb

- талассемия (нарушение синтеза одной из цепей белковой части)

- Hb-патии (замена 1 или нескольких аминокислот в цепи Hb)

II. Приобретенные

1. иммунные

а) изоиммунные

б) трансиммунные

в) гетероиммунные

г) аутоиммунные - идиопатические

- симптоматические

2. неиммунные - В₁₂-дефицитная анемия (большие эритроциты)

- болезнь Маркиафавы-Микели - пароксизмальная ночная гемоглобинурия – появление нового клона эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, которые лизируются нормальным комплементом – причина – соматомутация клетки-предшественника гемопоэза

- ночью ® ­ кислотность ® ­ активность комплимента

- в последующем + тромбоцитопения, нейтропения

- для определения ­ чув-ти к комплементу: - тест Хема (кислотная проба)

- тест Хартмана (сахарозный)

(основаны на принципе: создается кислая среда и добавляется плазма ® гемолиз)

лечение – сложное: - главное предотвратить ­ комплемента (лихорадки, инф. заболевнаия)

- нельзя ГКС

- нельзя переливать плазму, кровь

- при резком ¯ эритроцитов – можно отмытые 5-7-кратно эритроциты донора

- гемолиз при спленомегалии (механический генез) – например, остеофиброз ® первичный фиброз селезенки

- искусственные клапаны сердца, сосуды (механический генез)

- ДВС – синдром

Микросфероцитарная гемолитическая анемия (болезнь Минковского-Шофара)

- аутосомно-доминантное наследуемое заболевание

в основе гемолиза – дефект белков мембраны эритроцита (наиболее часто дефект белка спектрина)

¯

­ проницаемости мембран эритроцитов

¯

пассивное проникновение внутрь Na

¯

+ вода

¯

шарообразные эритроциты (сфероциты)

¯

¯ деформабильность, особенно при переходе из межсинусовых пространств в синусы селезенки

¯

постепенно теряется часть мембран

¯

гемолиз (преимущественно внутриклеточный)

клиника: 1. желтуха

2. анемия, но гемоглобин может ¯ незначительно из-за компенсаторных возможностей ККМ

3. нарушения скелета: - башенный череп

- готическое (высокое) небо

и др.

4. боли в правом подреберье (камни в желчном пузыре)

лабораторные признаки: 1. - различной выраженности анемия

- могут быть гемолитические кризы

2.!!! – обнаружение микросфероцитов

- ¯ диаметр

- нет центрального просветления

- кривая Прайс-Джонса

- смещена влево + пологость

иногда 2 пика – 1 – миикроциты, 2 – нормоциты)

3. цветной показатель – норма (1,0)

4. ­ ретикулоцитов

5. единичные эритрокариоциты (нормобласты)

6. лейкоциты, тромбоциты – в норме

при кризах - ­ (выброс из ККМ)

7. спонтанный лизис эритроцитов при 2-х суточной инкубации – купируется при добавлении глюкозы

8. б/х: - ­ билирубина (50-75 ммкмоль/л и более), преимущественно за счет непрямого

9. проба Кумбса – отрицательная

дифф. диагноз: а) - инфекционные гепатиты

- цирроз печени

- ретикулоциты

- фракции билирубина

б) – дефект Гл-6-Ф-ДГ (наследование с Х-хромосомой ® болеют в основном мужчины)

- чаще кризовое течение при приеме лекарств (ч/з 2-3 сут.):

- СА

- противомалярийные

- противотуберкулезные

- на I месте – признаки внутрисосудистого гемолиза:

- потемнение мочи

- ­ температуры тела

- рвота

- боли в конечностях (блок микроциркуляции обломками)

-!!! появление внутри эритроцитов включений – телец Гейнца-Эрлиха – выпадение в осадок цепей глобина

- определение уровня Гл-6-Ф-ДГ

в) талассемия – наследственное заболевание

- ­ селезенки и др. признаки как при микросфероцитарной ГА

-!!! но цветной показатель резко ¯ - гипохромная анемия

лечение: 1. спленэктомия!!!

2. удаление желчного пузыря

Иммунные гемолитические анемии:

а) изоиммунные (несовместимость по АВ0-системе)

б) аутоиммунные (а/т против неизмененных эритроцитов)

в) трансиммунные (а/т от матери к эритроцитам плода)

г) гетероиммунные (эритроциты под влиянием гаптенов (лекарства, вирусы) изменяются ® на них а/т)

Аутоиммунные ГА: - нарушение иммунологической толерантности

а/т бывают к - эритроцитам

- к клеткам эритроидного ростка ККМ (® парциальная красноклеточная аплазия)

выделяют: 1. аутоиммунные ГА с неполными тепловыми агглютининами – наиболее часто

- а/т (Ig G) фиксируются на эритроцитах ® нарушение обменных процессов ® лизис эритроцитов при прохождении ч/з селезенку и макрофаги (внутриклеточный)

клиника: - гемолиз острый на фоне нормы

- ¯ гемоглобина

- желтуха

- ­ селезенки

- ­ температуры тела

- артралгии

- ­ билирубина

и др.

диагностический критерий: - положительная прямая проба Кумбса

эритроциты с Ig G (уже есть в крови) + а/т к Ig G ® агглютинация

(при непрямой реакции Кумбса – вначале фиксируют на эритроцитах а/т)

- при всех формах - проба Кумбса может быть отрицательной!!! – например, при кризах, т.к. все эритроциты лизировались) + для «+» результата должно быть не менее 500 а/т

2. аутоиммунные ГА с тепловыми гемолизинами

- внутрисосудистый гемолиз ®

- темная моча (гемоглобин-, гемосидеринурия)

- тромбозы часто, ДВС-синдром

+ все признаки гемолиза

- селезенка обычно не увеличена

- «+» прямая проба Кумбса

- «+» проба Хема и сахарозная

- + эффект от пробной терапии (для отличия от пароксизмальной ночной гемоглобинурии) – ГКС ® улучшение состояния (а при пароксизмальной ночной гемоглобинурии - ­ гемолиза)

3. аутоиммунные ГА с полными холодовыми агглютининами

- плохо переносят холод

- не бывает острого гемолиза

- гемолиз внутрисосудистый

- нарушения микроциркуляции - боли в пальцах, побледнение (по типу синдрома Рейно)

- Ig M

4. аутоиммунные ГА с двухфазными гемолизинами (пароксизмальная холодовая гемоглобинурия)

- внутрисосудистый гемолиз

I фаза – фиксация на холоде

II фаза – в тепле – лизирование

клиника – как 3., но кризовое течение

- Ig G

- при всех формах – эритроциты нормальных размеров

лечение: форму чаще ставят по клинике, т.к а/т определить трудно

1 тип: - ГКС – 1 мг/кг ® наблюдают 2 нед ® если нет эффекта ® 1,5-2 мг/кг ® если нет эффекта 2 нед. ® спленэктомия

+ цитостатики - циклофосфан 200-400 мг/сут, курсовая доза – 8-10 г

2 тип - ГКС

-!!! но очень хороший эффект от спленэктомии

3 тип - ГКС – помогают слабо

- спленэктомия неэффективна

-!!! плазмаферез

+ хлорбутин

4 тип - хлорбутин

+ плазмаферез

+ ГКС (не очень эффективны)

Дата добавления: 2014-01-11