Болезнь Крона

- хроническое прогрессирующее гранулематозное воспаление любого отдела ЖКТ, характеризующееся сегментарностью, рецидивирующим течением, проявляющееся образованием воспалительной инфильтрации и глубоких продольных язв, которые нередко осложняются кровотечением, перфорацией, свищами и др.

= терминальный илеит (чаще всего используют) = гранулематозный энтероколит

- описано в 1932 г.

- за рубежом – НЯК и болезнь Крона объединяются ® воспалительные заболевания кишечника

Этиология: - неизвестна

- предполагают: - вирусы (корь)

- бактерии (туберкулез)

- генетическая детерминированность

- HLA-DR1

- HLA-DRW5

- за последние годы заболеваемость ­ в 3-5 раз (т.к. улучшились методы диагностики)

Патогенез: - как НЯК

- триггер

¯

иммунологическая реакция

¯

цитокиновая атака

¯

острое воспаление

¯ (генетический дефект)

хроническое воспаление

Клиника: - в зависимости от локализации

1. тонкая кишка – терминальный илеит – 20-25%

2. толстая кишка – 25%

3. 1. + 2.

4. верхние отделы ЖКТ – 5%

- протяженность разная (может 1 м и более)

- у 40% - множественная локализация

-!!! воспаление начинается с подслизистой (в отличие от НЯК) и распространяется в 2 стороны

1. - боль в животе!!! – 90%

- нарушение переваривания ® газы ® ­ давления

- кишечная непроходимость, абсцессы, свищи

- переход воспаления на брюшину

- схваткообразная

- часто симулирует ОА (аппендицитоподобное течение)

- кишечная диспепсия (флутуленция и др.)

- при значительной протяженности ® мальабсорбция (нарушение всасывания)

- при панкреатите – в первую очередь – Ж

- здесь – вначале Б, затем У ® Ж

- также: - железа

- вит. В_С, В₁₂

- электролитов (Са²⁺, Mg, Zn)

¯

- ¯ массы тела

- смешанная анемия

- гипопротеинемия ® возможны отеки

- стул 2-6 раз в день, зловонный, серовато-глиняный, плохо смывается (при стеаторее)

при пальпации: - болезненность

- может быть инфильтрат

2. - схваткообразные боли внизу живота

- ­ перед дефекацией, затем ¯ (как при СРК)

- нарушение стула:

- диарея по толстокишечному типу (10-20 раз в сутки, водянистый стул, может быть с примесью крови (® дифф. диагноз с НЯК))

- 16,5% - запоры

- 16,7% - норма

- кровотечения реже, чем при НЯК (но у 50% - незначительное количество в кале)

- при проктите: - тенезмы

- императивные позывы (в отличие от СРК могут быть и ночью)

- алая кровь в кале

при пальпации: - болезненность

- опухолевидное образование (спаечный процесс)

внекишечная симптоматика – как при НЯК – чаще бывает при сегментарном поражении (а не диффузном)

3. - чаще слепая кишка + подвздошная кишка – 45%

- полиморфизм клиники (1. + 2.)

4. - чаще вместе с 1. ил 2.

- клиника вначале как - эзофагит

- гастрит

- дуоденит

- ЯБ

® необходимо морфологическое исследование

- могут быть афтозные язвы слизистой рта и языка

- на поздних этапах ко всем + общие симптомы:

- слабость

- анемия

- субфебрильная температура

- витаминная недостаточность

и т.д.

- перианальная область – «зеркало» ЖКТ – изменения в 25% случаев

- отек складок вокруг сфинктера

- трещины и изъязвления сфинктера

- свищи

- периректальные абсцессы

Осложнения: 1. острая токсическая дилятация толстой кишки

2. кровотечения (редко – изъязвление стенки сосуда)

3. свищи – чаще, чем при НЯК

- энтероэнтеральные

- кишечно-пузырные (мочевой и желчный пузырь)

- ректо-вагинальные

+ абсцессы

4. стриктуры ® обтурационная непроходимость – чаще, чем при НЯК

5. спаечный процесс

6. амилоидоз

7. если более 10 лет ® опухоль (чаще аденокарцинома)

8. перфорация (чаще прикрытая)

внекишечные - как при НЯК

+ гранулематозное поражение органов и тканей («метастатическая» болезнь Крона) - миозит

- синовит

- гранулемы костей (сильные боли, ограничение подвижности, деструкция)

Диагностика:

1. эндоскопия!!! - отечность подслизистой

- исчезновение сосудистого рисунка

- небольшие афтоидные язвы (в ранней инфильтрирующей фазе, затем – щелевидные трещины)

¯

- рельеф слизистой по типу «булыжной мостовой»

- стриктуры

!!! – контактная кровоточивость не характерна

- но не всегда можно отличить от НЯК

2. для окончательного диагноза – биопсия!!! (обязательно с подслизистой)

- гранулемы саркоидноподобного типа (но их отсутствие не исключает болезнь Крона) – неказеозные эпителиоидные с гигантскими клетками Пирогова)

- инфильтрат - лимфоциты

- плазматические клетки

- ригидность стенок

- замедление эвакуации

- могут быть псевдодивертикулы

Лабораторные исследования: - ОАК: - смешанная анемия

- лейкоцитоз со сдвигом влево

- ­ СОЭ

- б/х: - ­ острофазовых белков

- гипоальбуминемия

- гиполипидемия

и др.

- кал: - амилорея

- креаторея

- реже стеаторея

- дисбактериоз

- в норме микрофлора адгезируется на слизистой слепой кишки (в основном)

- здесь – синдром микробной контаминации двенадцатиперстной кишки (она в норме стерильная)

+ синдром избыточного бактериального роста тонкого кишечника

+ симптомы бродильной (У) и гнилостной (Б) диспепсии

- УЗИ - ориентировочно

- определение толщины кишечной стенки

- состояние прилегающих органов

- особенно хорошо у детей, беременных, тяжелых

Особенности болезни Крона в отличие от НЯК:

- начало с подслизистой, затем трансмуральное воспаление

- может быть на всем протяжении ЖКТ (НЯК «ползет» с прямой кишки)

- очаговость и сегментарность поражения («прыжки кенгуру»), несимметричность

- афты ® язвы-трещины (лонгитудиальные)

- псевдодивертикулы

- стриктуры кишечника с множественной локализацией

- свищи

- прикрытые перфорации

- перианальные абсцессы и язвы-трещины

- боли на первом месте (при НЯК – поносы с кровью)

Дифф. диагноз: - опухоли - рак

- полипоз дифф. семейный (предрак)

- лимфогрануломатоз

- инфекционные заболевания - иерсинеоз

- дизентерия

- дивертикулез

- аппендикулярный инфильтрат

- СРК и др. функциональные расстройства

- туберкулез кишечника (язвы неправильной формы)

Лечение - аналогично НЯК

I ряд: - сульфосалазин

- 5-АСК

- ГКС

II ряд: - метронидазол (особенно при поражении перианальной области)

- цитостатики

- диета – щадящая: - ¯ грубоволокнистой пищи

- эйкозопентаеновая кислота (много в рыбьем жире) ® действует на цитокиновую «бурю»

хирургическое лечение: - показания: - нет эффекта от консервативной терапии

- осложнения

- экономная резекция

но часто рецидивы в отличие от НЯК

качество жизни - лучше, чем при НЯК

+ посиндромная терапия:

- мальабсорбция ® заместительная терапия (парентерально):

+ улучшение всасывания: - эссенциале

- нитраты пролонгированного действия

- сосудистые препататы

- нарушение переваривания (+ дисбактериоз) ® ферменты без желчных кислот (фестал нельзя!!!)

+ лечение дисбактериоза (а/б, эубиотики)

+ заселение (Бифидум, Бифи-фарм и др.)

Гастро-эзофагиальная рефлюксная болезнь (ГЭР)

- спонтанное, регулярно повторяющееся забрасывание в пищевод желудочного или дуоденального содержимого ® рефлюкс-эзофагит

- функциональное заболевание – нарушение моторики

Условия: 1. недостаточность кардии

2. ­ внутрижелудочного и внутрибрюшного давления

1. – нарушение регуляции а) внешняя регуляция – ВНС – дисфункция n. vagus ® раздражение ® расслабление кардии + ­ перистальтики

б) внутренняя регуляция – APUD-система:

­ тонус кардии: - гастрин

- мотилин

¯ тонус: - секретин

- вазоактивный интестинальный полипептид (ВИП)

- холецистокинин

- глюкагон

+ влияние препаратов:

¯ тонус: - холинолитики

- пролонгированные нитраты, нитриты

- теофиллин

- седативные препараты

- антагонисты Са²⁺

- дофамин

- прогестерон (оральные контрацептивы!!!)

- наркотические анальгетики

- простагландины Е₁, Е₂, А₂

- пищевые продукты, ¯ тонус кардии: - кофе

- шоколад

- жиры

- томаты

- алкоголь

- перец

- чеснок

- лук

- никотин

­ тонус - белковая пища

2. ­ внутрижелудочного и внутрибрюшного давления:

- ЯБ

- рубцовые изменения антрального отдела

- работа с наклоном

- корсеты, пояса

- кашель

- запоры

- ожирение

- подъем тяжести

- беременность

- асцит

- метеоризм

- рефлюкс может быть и у здоровых, но: 1. редко

2. на короткое время

3. небольшое количество

4. ночных нет, чаще во время еды

5. не ощущается

6. не повреждает слизистую

7. может + отрыжка

- критерии патологического рефлюкса: 1. частота

2. объем рефлюктата

3. химический состав

из желудка: - соляная кислота

- пепсин

из дуоденум: - изолецитин

- трипсин

® асептический ожог

4. состояние слизистой пищевода (в норме – слизисто-бикарбонатный буфер + ощелачивание слюной)

5. клиренс пищевода – активная перистальтика (очищение пищевода)

- нейротрансмиттеры – регуляторы моторики:

- оксид азота – главный ингибирующий фактор

расслабляет: - сфинктер Одди

- анальный сфинктер

- кардия

- толстый и тонкий кишечник

его недостаток ® ахалазия пищевода – дефицит оксид-азот-синтетазы (органическое поражение, функциональное – кардиоспазм)

- Helicobacter – роль не выяснена (причина или следствие?)

Классификация эзофагитов: 1. кислые, пептические (HCl и др.) – более распространены

– чаще дистальные

2. «щелочные» (желчные кислоты, изолецитин, трипсин)

- чаще после Бильрот I и II (нет привратника и антрального отдела, где G-клетки ® нет гастрина ® ¯ тонуса кардии)

Диагностика: I место – эндоскопия

классификация по Савари-Мюллеру:

0 степень – слизистая не изменена, клиника есть

I степень – гиперемия и отек слизистой дистального отдела

II степень – гиперемия более выражена + линейные эрозии (по ходу складок)

III степень – то же + слияние эрозий

IV степень – осложнения - стеноз

(«плачущий кровью» пищевод) - язва

- рубцы

- метаплазия цилиндрическим эпителием (пищевод Баррета) ® предрак (аденокарцинома)

в России: I степень = I

II степень = II

III степень = IV

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:

патогенез: - слабость соединительной ткани грыжевых ворот

- ­ внутрибрюшного давления

гипотеза Бельмана (1972): - слабость соединительной ткани – генерализованный процесс (соединительно-тканная дисплазия) ®

® грыжи множественные

+ варикозное расширение вен

+ плоскостопие

+ дивертикулы

+ висцероптоз

+ множественные пролапсы

классификация: 1. - приобретенные

- врожденные

2. - истинные

- ложные

3 - пульсионные

- тракционные

4. – основное: - скользящие (аксиальные) – кардия в брюшной полости

- параэзофагиальные – кардия остается в брюшной полости

- кардия не является сфинктером, но эту роль выполняют:

1. слизистая складка в углу Гисса (клапан Губарева)

2. градиент давления

3. ножки диафрагмы

4. циркулярные мышцы

при скользящих грыжах 1-2-3 отсутствуют ® рефлюкс

классификация скользящих грыж: 3 степени:

I – над диафрагмой - брюшной отдел пищевода

- кардия на уровне диафрагмы

II – кардия над диафрагмой

III – часть желудка над диафрагмой

- 40% грыж – бессимптомные, остальные – «маскарад» верхнего отдела живота – очень многообразная клиника – может симулировать - ИБС

- ИМ

- рак

- холецистит

- анемия

- пульмонологические заболевания

- челночное скольжение ® травмирование веточек нервов ® ваго-солярный симптом:

- слабость

- тошнота

- потеря сознания

и т.д.

наиболее часто при грыжах – клиника эзофагита: - изжога (дифф. диагноз с ИБС)

- срыгивание кислым содержимым (­ после еды, лежа)

- дисфагии

- микрокровотечения ® анемия

нетипичные симптомы: - кашель (особенно ночью)

- одышка

- неприятный запах изо рта

- икота

- охриплость голоса

- для диагностики грыж: - лучше рентген-диагностика, но необходимо специальное положение!!!:

1. положение Квинке – ноги выше головы

2. положение Тренделенбурга – таз выше головы

3. наклон туловища по Розенштрауцу

4. компрессия живота рукой рентгенолога

- эндоскопические признаки: 1. ¯ расстояния от резцов до кардии

2. наличие грыжевой полости

3. наличие «двойного» входа в желудок

4. зияние кардии

5. пролапс слизистой желудка в пищевод

6. рефлюкс

7. гастрит части желудка и эзофагит

Симптоматические язвы пищевода: 1. лекарственные - НПВС

- а/б: - тетрациклины

- 5-фторурацил

- калия хлорид

2. язвы-пролежни: - постоянный зонд

- инородное тело

- экзостозы позвоночника

3. застойные язвы: - дивертикулы позвоночника и др.

4. опухоли (например, язва-рак)

5. вирусы (у наркоманов, СПИД)

- герпес

- ЦМВ

- ВИЧ

6. дистресс-язвы - ожоги

- операции

- заболевания ЦНС

7. язвы при сухом синдроме (Шегрена и др)

и т.д.

клиника: - нет соответствия с морфологией

- при метаплазии Баррета ® боль ¯

- тест Бернштейна (закисления) – вводят соляную кислоту ® боль

Лечение: 1. образ жизни: - отказа от курения, алкоголя

- диета с небольшим объемом пищи, 4-х кратный прием

+ - ¯ сокогонных продуктов

- ¯ газообразующих продуктов

- ¯ жиров

- ¯ белков

- не есть перед сном!!!

+ не ложиться на тихий час после обеда

-!!! подъем головного конца кровати не менее 15 см (по эффективности аналогично применению Н₂-блокаторов) – но не подушка (т.к. ® изгиб туловища ® ­ внутрибрюшного давления)

- контроль приема лекарств

- нельзя выполнять тяжелую работу

- нормализация массы тела

- нельзя носить тесную одежду

2. медикаменты:

а) закрыть кардию:

- прокинетики:

- метоклопрамид (церукал) – 1-е поколение Д-блокаторов

- много побочных эффектов: - слабость

(центрального генеза) - прострация

- гиперпролактинемия®

- импотенция

- гинекомастия

- не действует ниже верхних отделов двенадцатиперстной кишки

- 10 мг ´ 3-4 р/д до еды

- 2-е поколение – без центрального эффекта

- домперидон (мотилиум) – 10 мг ´ 3-4 р/д

но – гиперпролактинемия

- агонисты серотонина (всего 4 группы рецепторов)

- цизаприд (кординакс, пропульсин) – на ST-4

- препарат выбора в настоящее время

- побочных действий нет (могут быть только боли из-за ­ моторики)

- действует на все отделы ЖКТ

- т 5; 10; 20 мг, свечи; суспензия 1 мг-1 мл, 200 мл;

- применяется 3 р/д

- гензаприд

Дата добавления: 2014-01-11