Окклюзионные Неокклюзионные

Острое нарушение мезентериального кровообращения

ОНМК - это удел лиц старшего возраста, у которых:

-ИБС

-мерцательная аритмия

-кардиосклероз

-постинфарктная аневризма левого желудочка

У молодых причина ОНМК - врожденные или приобретенные пороки сердца, атеросклеротическое поражение аорты, патология левого сердца, неспецифический аортоартериит, фибромускулярная дисплазия в брыжеечной артерии, в отделах абдоминальной аорты

45% случаев снижения мезентериального кровообращения обусловлены эмболиями.

40%- тромбозы

10%- нарушение венозного оттока по системе верхней брыжеечной вены.

КЛАССИФИКАЦИЯ

← ОНМК→

-эмболия -ангиоспзам

-тромбоз -шок-подобные состояния

-артериосклероз -централизация гемодинамики

-расслоение стенки аорты (сопутствует различным видам шока)

(аневризма брюшной аорты)

-сдавление

-ятрогенные повреждения

-ранения

СТАДИИ ОНМК

1. ишемия от 6-12 часов
2. инфаркты кишечника от12-24 часов
3. перитонит ↑ 24 часов (летальность 95%)

ОНМК протекает по 3 типам

1. ангиоспазм с компенсацией - в виде ангиоспазма с компенсацией кровообращения, купируется после спазмолитической терапии.

2. с субкомпенсацией кровообращения - по типу ишемических энтеритов,колитов, могут образовываться язвы. Применяем спазмолитики и препараты улучшающие работу сердца. В последующем острые явления купируются, язвы рубцуются, затем возможно нарушение пассажа по кишечнику→ острая кишечная непроходимость.

3. с декомпенсацией кровообращения в системе верхней брыжеечной артерии.

Верхняя брыжеечная артерия (ВБА) имеет 3 сегмента:

1. от устья до отхождения a. colica media. L= 31 мм. D=9 мм.

Если окклюзия 1 сегмента, то развивается некроз от уровня связки Трейца + тощая + подвздошная + восходящая + ½ поперечноободочной кишки = летальность 100%.

1. L=70 мм. D=7 мм. – до отхождения a. iliocolica.

Если окклюзия, то развивается гангрена подвздошной кишки до восходящей ободочной, или только подвздошной кишки.

3. от a. iliocolica до сегментарных кишечных ветвей.

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ

Если возникает эмболия:

1. Сопровождается сильнейшими болями в животе, абсолютно мягкий живот.
2. Боли ни чем не купируются, ни спазмолитиками, ни наркотиками, вообще ни чем.
3. Ухудшение деятельности сердца, обострение уже имеющихся заболеваний сердца.
4. Лица пожилого и старческого возраста, страдающие заболеваниями сердца, если молодые, то у них есть порок сердца.
5. Симптом Блинова – при болях происходит резкое повышение системного давления (систолическое АД=200-260).
6. Симптом Мондора (1937) – вслед за сильнейшей болью следует светлый промежуток – это гибель нервных окончаний в тонкой кишке (сплетение Ауэрбаха-Мейснера).

Если есть инфаркт кишки – тестообразное образование справа или слева от срединной линии (свидетельство гангрены окклюзированного участка)

1. Симптом Варламова – мягкий живот при болях.
2. Исследование per rectum – кровь на перчатке.
3. Положительная реакция Григерсена на скрытую кровь.

Сначала – гипермоторика кишечника, затем происходит угасание моторики, перкуторно выявляется наличие свободной жидкости в брюшной полости – перитонит.

ДИАГНОСТИКА - диагноз ставим на основании:

1. анамнез – есть сердечно-сосудистая патология.
2. симптоматика
3. Лабораторная диагностика:

- гиперлейкоцитоз (40000-75000)

Сдвиг лейкоформулы влево (ю, п/я – 15-20), токсическая зернистость нейтрофилов т.к. в результате окклюзии→ ишемия, некроз слизистой оболочки→ порозность и токсины прорываются в кровеносное русло, или в систему брыжеечной вены→ воротная вена→ токсический гепатит.

1. ↑ продуктов ПОЛ:

- молоновый диальдегид

- диеновые конъюгаты

- молекулы средней массы

5. Обзорная рентгенография брюшной полости (но не на ранних стадиях)

Симптомы:

-утолщение стенки тонкой кишки (1.5 мм в норме) – до 9 мм.

-скопление интрамурального газа (между слизистой и серозой)

-симптом газовой колонны – расширение петли тонкой кишки - как колонна.

-чаши Клёйбера-Шварца.

-симптом Колеровой – гомогенное затемнение брюшной полости (связано с наличием свободной жидкости в перерастянутых петлях тонкой кишки и свободной брюшной полости).

6. Ангиография – видим место и уровень окклюзии.

7. Лапароскопия – если есть геморрагический выпот то:

-инфаркт кишки

-панкреонекроз

-кишечная непроходимость

8. Осмотр петлей кишки: нарушение перистальтики, нет пульсации брыжейки – I стадия.

ЛЕЧЕНИЕ

Хирургическое - состоит из 3-х этапов:

1. Сосудистый – выполняется на a. mesenterica superior. Два доступа:

-передний доступ через брыжейку поперечной ободочной кишки

-задний под брыжейкой (менее приемлем)

Брыжеечная артерия берется на турникеты→ артериотомия → удаление причины: тромба или эмбола (катетер Фогарти – интимэктомия или эндартерэктомия).

1. Резекция некротизированного участка кишки.

Отступаем 15 см от видимого измененного участка – производим резекцию, если слизистая розового цвета, то уровень достаточный, если вишнево-бурого цвета, то еще 5 см и так до нормальной слизистой.

1. Наложение энтеро-энтероанастомоза бок в бок, и окутываем кишку в сальник.

На следующий день (через 12-18 часов), выполняется лапароскопия или релапароскопия для оценки жизнеспособности анастомоза.

Консервативное лечение в послеоперационном периоде:

Стол №0, режим – постельный.

- дезагреганты

- спазмолитики

- антибиотики

- лечение сопутствующей патологии ССС.

Как правило при развитии осложнения смертность 95-98%.

Дата добавления: 2014-01-11