КАТЕГОРИИ: Архитектура-(3434)Астрономия-(809)Биология-(7483)Биотехнологии-(1457)Военное дело-(14632)Высокие технологии-(1363)География-(913)Геология-(1438)Государство-(451)Демография-(1065)Дом-(47672)Журналистика и СМИ-(912)Изобретательство-(14524)Иностранные языки-(4268)Информатика-(17799)Искусство-(1338)История-(13644)Компьютеры-(11121)Косметика-(55)Кулинария-(373)Культура-(8427)Лингвистика-(374)Литература-(1642)Маркетинг-(23702)Математика-(16968)Машиностроение-(1700)Медицина-(12668)Менеджмент-(24684)Механика-(15423)Науковедение-(506)Образование-(11852)Охрана труда-(3308)Педагогика-(5571)Полиграфия-(1312)Политика-(7869)Право-(5454)Приборостроение-(1369)Программирование-(2801)Производство-(97182)Промышленность-(8706)Психология-(18388)Религия-(3217)Связь-(10668)Сельское хозяйство-(299)Социология-(6455)Спорт-(42831)Строительство-(4793)Торговля-(5050)Транспорт-(2929)Туризм-(1568)Физика-(3942)Философия-(17015)Финансы-(26596)Химия-(22929)Экология-(12095)Экономика-(9961)Электроника-(8441)Электротехника-(4623)Энергетика-(12629)Юриспруденция-(1492)Ядерная техника-(1748) |
Хирургическая коррекция нарушений ритма сердца
Тема: Хирургическое лечение ИБС, аневризм. Тарасенко В.С. Лекция № 6. 2.12.2004. Определение ИБС по ВОЗ (1972): ИБС представляет собой острую или хроническую дисфункцию вследствие относительного или абсолютного снижения снабжения миокарда артериальной кровью. 1768 год – Хабербер производил секцию умерших больных от инфаркта миокарда, и выявил что, причиной поражения миокарда является окостенение сосудов. Летальность составляет 10-11%. Работа миокарда представляет собой активный процесс, 90% кислорода проходящего через коронарные артерии, потребляется миокардом (скелетная мускулатура при интенсивной работе потребляет только 40%). Кровоснабжение по правой и левой коронарным артериям. Устья их находятся в синусе Вальсальвы, выше аортального клапана, кровоснабжение 80-85% в диастолу, а в систолу 10-15%. В правой коронарной артерии (ПКА) выделяют 3 основных отдела: 1. от устья до острого края серцда. 2. от острого края до задней межжелудочковой артерии. 3. до артерии Кугеля – кровоснабжает межжелудочковую перегородку. В левой коронарной артерии (ЛКА) принято различать следующие значимые для оперативного вмешательства отделы: 1. передняя межжелудочковая артерия. 2. артерия дистального конца. 3. левая огибающая. 4. артерия тупого края. 5. диагональная артерия. Кардиохирургический крест – по задней поверхности сердца – анастомоз между левой и правой коронарными артериями: по артерии Кугеля – МПП, по артерии Вьессена – МЖП, так же кровоснабжение сердца осуществляется за счет Тибезиевых сосудов. По рспространенности атеросклеротического процесса выделяют:
- в средней части - дистальный По степени сужения: I. степень – до 50% II. степень – до 75% III. степень – более 75% IV. степень – полная окклюзия. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ИБС
ХАРАКТЕРИСТИКИ РАБОТЫ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА 1-нормокинезия, контраст покидает ЛЖ за 3-4 сокращения 2-гипокинезия, контраст покидает ЛЖ за 4-5 сокращений 3-акинезия, контраст покидает ЛЖ за 6-7 сокращений 4-аневризматический характер работы ЛЖ – задерживается спустя 7-8-10 сокращений и в зависимости от характера аневризматического расширения может задерживаться дольше. 3. ЭХО-КГ 4. ЭХО-КС – характеризует работу правого и левого отдела сердца, выявляет гипертрофию, толщину МЖП и МПП, наличие регургитации, состояние клапанного аппарата, фракцию выброса 70-80%.
ЛЕЧЕНИЕ ИБС ХИРУРГИЧЕСКОЕ - ПРЯМЫЕ АНАСТОМОЗЫ между ЛКА и ПКА и аортой, при этом учитывается степень склеротического поражения. Прямые выполняются при проксимальном поражении (АКШ).
ПОКАЗАНИЯ 1. стенокардия покоя и напряжения рефрактерное к медикаментозной терапии. 2. тяжелая форма стенокардии с частыми болевыми приступами. 3. инфаркт миокарда в анамнезе. 4. стеноз одной из ветвей коронарной артерии и аневризмы. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ Абсолютные: - диффузный характер атеросклеротичекого поражения коронарной артерии. - ранние сроки после инфаркта миокарда. - крупноочаговый постинфарктный кардиосклероз (ПИКС). Относительные: - возраст старше 60 лет. - ожирение + сахарный диабет. - тяжелое соматическое состояние на фоне ИБС.
ЭТАПЫ АОРТО-КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ (АКШ)
кровоснабжения (АИК). 1957 год – Вишневский с выполнил перфузию с помощью АИК. Заполняем аппарат 500-700 мл 5% раствором глюкозы,10% раствором маннитола, раствором Рингера-Локка-Хенкса (по ионному составу соответствует плазме). Контроль газового состояния и КОС – каждые 30 минут. Выполняем операцию с гипотермией, так как при снижении температуры на 1◦С, потребление кислорода снижается на 5%, если температура снижена до 28◦С, то потребление кислорода снижается на 96% - нет ишемии миокарда. В сорочку сердца помещаем кусочки льда полиионного раствора (Рингера-Локка). Используем химимческий метод кардиоплегии – вводим KCl в коронарные артерии. После забора трансплантата – накладываем 2-5 анастомозов между аортой и ПКА и ЛКА. Снимаем турникеты с ВПВ и НПВ, аорты, затем с помощью дефибриллятора включаем сердце. Параметры для дефибриллятора: 3 кВ, 5-7-10 кВ. Устанавливаем широкие дренажи в сердечную сумку и левую плевральную полость, больного переводят в реанимацию. РЕЗУЛЬТАТЫ: 50-90% возвращаются к труду, 5-летняя выживаемость через 5 лет – 96%. С 1996 года проводят минимизированные вмешательства без АИК. Недостатки использования АИК при АКШ: - нарушение гемокоагуляции, т.к. 20-30% форменных элементов крови разрушаются. - энцефалопатия. - легочная и почечная недостаточность. - нарушения в иммунной сфере. - микроэмболия сосудов головного мозга. Преимущества минимизированных методов: - малая продолжительность операции. - операция на рабочем сердце. - малое кровотечение. - меньшая экспозиция действия наркоза. - меньшая стоимость операции. -меньше сроки госпитализации. - метод выбора при ранних сроках после инфаркта миокарда. - можно выполнять при недостаточности кровоснабжения II а степени, ожирении + СД, ЯБЖ и 12ПК. Операция Кенига: на работающем сердце, накладывается анастомоз между a. mammaria и a. coronaria. Перед АКШ выполняется эндартерэктомия. В случае если изолированное поражение или в среденей части стенозировние, то можно выполнить стентирование в месте сужения, предварительно провести баллонную ангиопластику – в месте сужения в течение 30-45 секунд создаем давление 8-10 атм., затем устанавливаем стент 10-15 мм. - НЕПРЯМЫЕ АНАСТОМОЗЫ: 1. операция Вайнберга – a. mammaria interna вшивается в миокард ПЖ и ЛЖ (если дистальный характер поражения). 2. операция Демехова - a. mammaria interna вшивается в коронарную артерию. 3. операция Томпсона-Мыша – (критическая ишемия миокарда, дистальный характер поражения), на работающем сердце, через сорочку, в полость миокарда помещают тальк→ асептическое воспаление, врастание фибробластов и капилляров→ улучшение коллатерального кровоснабжения. 4. операция Фиески – (критическое поражение миокарда) – перевязка внутренней правой и левой грудных артерии во 2 и 3 межреберье. 5. операция Скобелкина РНЦХ – трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация при диффузном характере поражения (ТЛРВ). 6. операция Ишенина – тонелизация миокрда левого желудчока (ТМЛЖ) –при диффузном характере поражения – с помощью лазерной пушки производят в области ЛЖ не проникающие за пределы эндокарда круглые насечки d = 0.1 мм → реакция на повреждение – разрастание фибробластов, врастание капилляров. Результаты операций при диффузном поражении:
Перенесенный инфаркт миокарда нередко (20-25%) осложняется аневризмой сердца, они все ложные.
АНЕВРИЗМЫ.
Осложнения: -разрыв и гемотампонада. -тромбоэмболия. -прогрессирование сердечной недостаточности.
ПРИЧИНЫ АНЕВРИЗМ: Обширные ИМ с исходом в ПИКС, сопровождается развитием соединительной ткани, которая неспособна адекватно обеспечить сокращения миокарда с последующим развитием аневризмы из-за: - гипертензии - повышения физической нагрузки ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ: - гипертрофия оставшегося мышечного аппарата - рубцовые изменения некротизированных миокардиоцитов с отложением фибрина и образованием тромба.
КЛИНИКА - экссудативный плеврит - гидроторакс На ЭКГ: снижение амплитуды R, глубокий Q, АВ-блокады правой ножки пучка Гиса.
СИМПТОМЫ: -Казенбека- перикардиальная патологическая пульсация в 4 м/р, перед верхушечным толчком. -Нестерова-«каромысла»- в левой половине грудной клетки в области аневризмы дополнительный верхушечный толчок. -Мясникова- шум писка- высокий диастолический шум трения перикарда. Rö-графия грудной клетки в 2-х проекциях: феномен зарубки, расширение контуров ЛЖ. Ветрикулография: акинезия, аневризматический характер сокращений. ЭХО-КС.
ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ
ОПЕРАЦИИ: Суть лечения: иссечение аневризмы с использованием АИК – аневризма вскрывается на неработающем сердце, оставляем 5 мм соединительной ткани для наложения обвивного однорядного шва. Аневризма в аневризме при её диффузном характере, используются следующие варианты оперативного вмешательства: - капитонаж – погружение аневризмы отдельными швами, полость уменьшается (Вишневский-Удров) -укрепление аневризмы широкой фасцией бедра (Бека). -укрепление сальником на ножке (Казанцева). -укрепление большой грудной мышцей, перикардом, м/р мышцами.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ РИТМА СЕРДЦА ЭКС- электрокардиостимуляторы – при создании постоянного тока можно добиться изменения режима работы ♥. Аппарат «Магнита» - генератор постоянного тока. В1952 – имплантировался при полных АВ-блокадах. Сейчас до 300.000 видов ЭКС. ПОКАЗАНИЯ: если слабость САУ; полная АВ-блокада + МЭС + СН; АВ-блокада II степени + МЭС + СН II ст + ЧСС=40’. Применяется: -ретроградные (желудочковые) ЭКС. -антероградные (предсердные) ЭКС. Различают -адаптированные к физической нагрузке (в покое ЧСС=70’, физ. нагрузка ЧСС=110’) -Недротроник, Механотроник. -неадаптированные. ЭКС – встроена литиевая батарея, заряда её хватает на 7-10 лет. Выделяют v. cephalica, устанавливается в правый желудочек, соединяется с батареей и она устанавливается под большой грудной мышцей, ЧСС устанавливается заранее = 70’, сила тока 0.5-0.7-1 мВ.
ОСЛОЖНЕНИЯ
- асистолия и фибрилляция желудочков. - перфорация миокарда. - пневмогематоракс. - воздушная эмболия.
- гематомы. - нагноения. - сепсис. - стимуляция м/р, диафрагмальных мышц.
ПЕЙСМЕЙКЕРНЫЙ СИНДРОМ – развивается по мере разряжения батареи, возврат симптомов АВ-блокад, сигналы ЭКС перебиваются и стимулируются мышцы. Необходимо перепрограммировать, задают 1.2 кВ. Каждые 7-10 лет литиевая батарея заменяется.
Дата добавления: 2014-01-11; Просмотров: 637; Нарушение авторских прав?; Мы поможем в написании вашей работы! Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет |