Лечение стриктур

СТРИКТУРЫ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА

КЛИНИКА

Показания к холедохотомии

1. дооперационная желтуха в анамнезе,
2. желтуха во время операции,
3. расширение холедоха,
4. мелкие камни в ЖП и ЖВП,
5. гнойный холангит,

Резидуальный холедохолитиаз – наличие камней оставшихся после операции.

Новые камни: 1. более рыхлые; 2. отличаются от первичных; 3. сроки появления более длительные.

1. Болевая желтуха.
2. Гнойный холангит- триада Шарко:

-боль

-желтуха

-лихорадка

Если нет холангита – консервативные средства: оливковое масло + лимон + теплая грелка.

Препараты:

-хенодезоксихолевая кислота,

-урсохенодезоксихолевая кислота,

-урсодезоксихолевая кислота.

1. ЭРХПДГ
2. ЭПСТ
3. Дистанционная ультразвуковая кавитация
4. Оперативные вмешательства:

-ТПСТ и удаление конкрементов ч/з разрез 12ПК.

-лапаротомный доступ: 1-холедохотомия, 2-удаление конкрементов, 3-холедохостомия.

Билиодигестивные анастомозы:

1. холедохоеюноанастомоз на изолированной кишке по Ру (У-образно).
2. холедоходуоденоанастомоз- 3 варианта:

-по Финстереру (поперечный разрез на холедохе и продольный на 12ПК)

-по Флеркену (продольный разрез на холедохе и поперечный на 12ПК)

-по Юрашу (продольные разрезы и на холедохе и на 12ПК)

Классификация по Гальперину

1. - высокие - выше бифуркации правого и левого печеночных протоков.

- низкие - различают 3 типа: 0 тип – на уровне бифуркации

1 тип – 1 см дистальнее от бифуркации

2 тип – на 2 см ниже бифуркации

2. - воспалительные

- травматические

3. - полные

- неполные

4. по протяженности:

- ограниченные

- распространенные

5. по проходимости:

- проходимые

- непроходимые

6. - с наружным желчным свищом

- без свища

7. - с камнями

- без камней

8. - с билиарным циррозом

- без него.

Особенность клиники при стриктурах ЖВП: прогрессирующие проявления механической желтухи.

1. баллонная дилятация – сейчас не применяют.
2. бужирование – бесполезно, так как рецидивируют.
3. Резекция на уровне стриктуры с созданием билиодигестивных анастомозов.

- ХДА- холедоходуоденальный анастомоз (после впадения d. cysticus)

}

- ГДА- гепатикодуоденальный анастомоз (до впадения d. cysticus)

- ХЕА- холедохоеюнальный анастомоз

- ГЕА- гепатикоеюнальный анастомоз

ХЕА и ГЕА выполняют на изолированной по Ру кишке или на петле кишки не изолированной, но это предполагает создание дополнительного энтеро- энтеро анастомоза.

Каркасное дренирование – чрезпеченочное – ХЕА со сменными транспеченочными дренажами (СТД), они меняются 2 раза в год в течение 1-2 лет:

-по Гальперину

-по Гейтс-Сейпол-Куриани (см. лекцию №14).

ПОВРЕЖДЕНИЕ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

Часты ятрогенные повреждения

Операции при повреждении желчных протоков:

1. ушивание на дренаже (дренаж Виваля).
2. сшивание без дренажа (может быть несостоятельность).
3. дренирование холедоха при ушитом повреждении через дополнительный разрез.

Варианты холангита

1.фибринозный

2.гнойный

3. хронический рецидивирующий

4. регургитационный

Причины: - пакреатит

- стриктуры

- паразитарная инфекция

- стеноз БДС

Особую опасность представляет развитие гнойного холангита, так как возможно развитие холангиогенного абсцесса происходит пропитывание всего холангиального дерева.

При гнойном холангите нужно:

1. Мощная а/б терапия.
2. 24 часа лечение.
3. лечение холангита только оперативное – холедохотомия, устранение причины, холедохостомия, дренажи по Вишневскому, Керу.

Если имеется гнойный холангит у соматически тяжелобольного (СН, ДН,СД, итд), то методом выбора будет ЭРХПГ+ЭПСТ+назобилиарное дренирование. Промывание ЖП различными антисептиками.

Дата добавления: 2014-01-11