Тарасенко В.С. Пептическая язва анастомоза

Лекция № 4 21.10.2004.

Пептическая язва анастомоза

Причины:

1. сохранение высокой продукции соляной кислоты, пепсина, гастрина.
2. не достаточная резекция (не ⅔, а ½ желудка).
3. оставление части антрального отдела – есть гастинпродуцирующие клеки.

1. С-м Золингера-Эллисона:

- гиперплазия G-клеток в антальном отделе.

- наличие гастринпродуцирующей опухоли.

5. Высокий тонус n.vagus.

6. Гиперпаратиреоз (при аденомах Щ.Ж., гипофиза).

7. ГиперCa+емия.

Не происходит ощелачивания культи→ её закисление→ язва

Локализация:

-по краю анастомотического кольца,

-за анастомозом в приводящей петле,

-в отводящей петле.

КЛИНИКА

Появление болей через 2-3 месяца после перенесенной операции, голодные боли, боли в левом подреберье, локализация их меняется, они носят постоянный и упорный характер, не зависят от приема пищи. Такие язвы склонны к пенетрации. Основное осложнение: кровотечение.

20% из них перфорируют, возникают свищи: желудочнокишечные, желудочноободочные. Нередко развивается перитонит.

Операции:

-ушивание с тампонадой сальника (при перфорации)

-гастротомия и прошивание сосуда в язве (при кровотечении) или резекция по Ру.

При свище состояние резко ухудшается, отрыжка и рвота со зловонным запахом, поносы не переваренной пищей, боли.

Операции при свищах: 1 этап – закрытие свища. 2 этап – накладывают желудочно-еюнальный анастомоз, 3 этап – восстановление целостности ободочной кишки.

Тема: ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ (ТЭЛА).

ТЭЛА – занимает 2-3 место по причине летальности больных с хирургической патологией: 8-15 % случаев.

Частота развития не 1 млн. населения у ♂-2.1, у ♀- 2.8-4.

В группу риска входят женщины, страдающие варикозным расширением вен, беременные, женщины, принимающие пероральные контрацептивы (данный контингент составляет 18 чел., на 1 млн.)→ замедление кровотока, нарушение эластичности, целостности сосудистой стенки.

В генезе ТЭЛА имеет значение 3 фактора:

1. Нарушение гемодинамики (общее, местное), например: длительное вынужденное положение в постели, варикозное расширение вен, итд.
2. Повреждение эндотелия (изменение заряда, выделение тканевого тромбопластина и адгезия тромбоцитов, образование сгустка - он может быть рыхлым- возможен его отрыв→флеботормбоз).
3. Нарушения в системе гемостаза:

- гиперкоагуляция (↓фибринолитической активности).

- гиперфункця тромбоцитов

- гиперфибриногенемия

Причина ТЭЛА - в правых отделах сердца. Часто после тромбоза глубоких вен (ТГВ)- при наличии флотирующего тромба (его головка плохо фиксирована к интиме вен). После ТГВ через 5-15 лет развивается посттромбофлебитический синдром (ПТФС). У 15% перенесших ТГВ есть осложнение – ТЭЛА, летальность при котором 95-100%.

Экономические аспекты ТЭЛА.

В Швеции курс лечения стоит 20.000$ (≈600000 руб.)

Во Франции- до введения €, тратилось ежегодно до 1.5 млрд. франков.

Наиболее вероятные причины ТЭЛА:

1. операции на грудной клетке, сердце.
2. травмы, оперативные вмешательства на бедренной и большеберцовой кости.
3. после ТГВ или ТПВ.
4. ожирение, СД.
5. суб- и декомпенсация СН.
6. пожилой и старческий возраст.
7. длительные иммобилизации.
8. синдром системной воспалительной реакции (ССВР)- сепсис.
9. сезонность – в осенне-зимне-весенний период чаще.

Схема Домани (для профилактика ТЭЛА)

1.возраст в годах: - до 50 лет – 2 балла

- свыше 50 лет – 3 балла

2. пол: ♂- 1 бал

♀- 2 балла

1. конституция: - астеник 1 бал

- гиперстеник 3 балла

4. тяжесть заболевания:

легкая – 1 бал

средняя – 2 балла

тяжелая – 3 балла

5. наличие или отсутствие варикоза: нет – 1 бал, есть – 2 балла

1. вид оперативного вмешательства: абдоминальное – 1 бал

торакальное – 2 балла

Если сумма всех баллов ≥ 10, то необходимо принимать профилактические меры.

ИСТОЧНИКИ ТЭЛА

1. Глубокие вены голени - 40%
2. Глубокие вены бедра – 20 %
3. Большие подкожные вены: V. Saphena magna 15-18%
4. Илеофеморальный сегмент – 18 %
5. Вены верхнего плечевого пояса (V.Basilica, V.Cephalica, V.Axillaris.)

КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

По объему обструкции легочного ствола:

1. Сверхмассивная (стволовая) - 75-100%

2. Массивная - 45-75%

3. Немассивная (долевая) - 15-45%

4. Мелкая < 15%

5. Мельчайшая (мелкососудистая) < 5%

ПАТОГЕНЕЗ

Механическая обтурация – выделяют 3 рецепторные зоны:

1). В области бифуркации легочной артерии

2). В месте впадения легочных вен

3). В месте сосудисто-альвеолярного сегмента (в паренхиме легкого)

Выделяют особые G-рецепторы, которые способствуют рефлекторному спазму легочных артериол→развивается тяжелая, стойкая гипоксемия.

РЕФЛЕКСЫ (включаются при раздражении зон)

1. Внутрилегочный вазо-вазальный - его включение приводит к выраженному сужению прекапилляров и бронхолегочных артериовенозных анастомозов.
2. Легочно-сердечный – мгновенная остановка сердца.
3. Легочно-сосудистый – тяжелая гипотония в большом круге кровообращения.
4. легочно-бронхиальный – нарушение бронхиальной проходимости в результате выраженного бронхоспазма.
5. Гуморальные механизмы – связанны с выбросом (из тромбоцита) гистамина, серотонина, Pg E2α – усиливается бронхоконстрикция, вазоконстрикция→ гипотония в БКК.

Гипоксемия за счет:

1. гипоперфузии нормально вентилируемых участков легочной паренхимы.
2. гипоперфузии аталектазированного участка легочной паренхимы.
3. Гиперперфузии сохранной легочной паренхимы – развивается неадекватное тахипноэ→ усиление гипоксемии.

ПАТ. АНАТОМИЯ

1. участки ателектаза.
2. некроз треугольной формы.
3. интерстициальный отек.
4. есть зона острой эмфиземы.
5. полнокровие легочных вен.

ТЕЧЕНИЕ И КЛИНИКА

1. Острое течение у 30-35% больных: внезапная одышка, цианоз, ↑ ЧСС, гипотония, возбуждение, страх неминуемой смерти→ смерть в течении3-15 минут.
2. Подострое течение – прогрессирующая ДН и СН (сначала ПЖ, потом ЛЖ), сопровождается развитием, пневмоний с кровохарканьем→ высока вероятность летального исхода.
3. Рецидивирующее течение – носит благоприятный характер, связанно с микроэмболами достигающими сегментарного строения легочной паренхимы (одышка, ателектазы).

Жалобы: - ползанье мурашек

- ватность в ногах

- парестезии, судороги

Асимметрия конечности (1.5-2 см и более)- с-м Хоманса, Мозеса, Ловенберга.

В анамнезе ТГВ или ТПВ, варикозное расширение вен.

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

1. Каваграфия – (флебография) введение водорастворимого контрастного вещества в тыльную вену стопы с предварительно наложенным жгутом в области голеностопного сустава.

Вещества: треотраст, верографин, кардиотраст, омнепак, уротраст, тразограф.

При введении вещество прослеживается в динамике по глубоким венам бедра: может быть нарушено кровообращение, может быть тромб.

1. Ангиопульмонография - V. Subclavia (слева), V. Jugularis (справа). Пункция кожи, проводится проводник в правое предсердие, вводим контраст 20-30 мл и далее смотрим нарушение верхней, средней, и нижней долевых ветвей легочной артерии.
2. Сцинтиграфия (представляет собой историческую ценность).
3. Определение давления в легочной артерии (N=25-30 мм рт. ст.)

Окклюзия просвета Л.А.15-30%, увеличивает давление в 2 раза (50-60 мм рт. ст.).

Метод определения: пункция V. Jugularis→правое предсердие→правый желудочек→ легочная артерия, раздуваем баллончик, итд.

1. Rö-графия грудной клетки.

- расширение тени сердца

- увеличение правого желудочка

- расширение корней легких

- ампутация одной из ветвей Л.А.

- снижение прозрачности легочной ткани (с-м Вестермарка)

- появление дисковидных ателектазов (с-м Флейшнера)

- треугольная тень инфаркта легкого, основанием направлен на периферию.

- высокое стояние купола диафрагмы с ограниченной подвижностью.

- выпот в плевральную полость.

6. ЭКГ:

1). Р-pulmonale во всех отведениях.

2). Расщепление QRS в 1 и 2 отведении.

3). Смещение ST выше изоэлектрической линии в 1,2,3 отведениях.

4). ↓ зубца Т.

5). Характерна блокада правой ножки пучка Гиса.

Необходимо отметить:

- скомпрометированность венозного русла.

- немотивированная одышка

- загрудинные боли

- данные ЭКГ

- данные ангиопульмонографии.

СИМПТОМАТИКА

1. Одышка у большинства больных (93-100%), инспираторного характера (в ответ на легочную гипертензию, раздражение рецепторов, артериальную гипоксемию), может сохраняться до 1 месяца после выздоровления.
2. Чувство страха смерти, безысходности.
3. Тахикардия PS=100-160 в минуту.
4. Гипоксия, цианоз на лице, шее, над- и подключичной областях, передней грудной стенке (связано с гипоксемией, гипотонией).
5. Высокая температура связана с развитием инфаркт-пневмонии в ∆ ателектазах и перифокальной зоне.
6. Боль за грудиной, в области сердца, связана с ишемией миокарда, раздражением рецепторов легочной артерии и легочных вен.
7. Кашель (61-65%), обусловлен нарушением сурфактантной системы, нарушением бронхиальной проходимости; мокрота имеет ржавый оттенок, что связанно с диапедезом эритроцитов.
8. Коллапс – из-за стойкой гипотонии. Кожный покров бледно-серого цвета.
9. Правожелудочковая недостаточность – застойные явления в малом круге кровообращения→ набухание шейных вен, одутловатость лица, появление гидроторакса, асцита, отеков на нижних конечностях, присоединение левожелудочковой недостаточности.

Постепенно присоединяются неврологические симптомы из-за нарушения кровообращения в головном мозге:

- психомоторное возбуждение.

- менингеальные симптомы.

- эпилептиформный характер судорог

- феномен декомпенсации старого дремлющего очага (если в анамнезе есть ЧМТ).

ЛЕЧЕНИЕ

ОПЕРАТИВНОЕ:

-оперативное лечение направлено на удаление тромбов или эмболов из венозного русла: из глубоких вен бедра, поверхностных вен бедра, илеофеморалього сегмента, большой подкожной вены бедра.

Используют катетер Фогарти.

Прямые доступы: взятие венозного ствола на турникеты выше и ниже места тромбоза и удаление тромба.

Пликационные оперативные вмешательства на нижней полой вене ниже впадения почечных вен на уровне м\у 3-5 поясничными позвонками.

Суть операции: НПВ разделяется на несколько мелких русел и эмбол не идет дальше.

Операции связанные с вмешательством на легочной артерии (разработал Тренделенбург).

Суть: а). доступ - срединная стернотомия – разрез Милтона, остановка кровотечения из грудины. б). в 3-4 межреберье слева вскрывается сорочка, перикард (на работающем сердце), ВПВ и НПВ берем на турникеты.

в) кисетный шов на легочную артерию, она отжимается угловым, боковым зажимом Сатинского, вскрывается: удаляем тромботические массы, зашиваем однорядным непрерывным швом. Проводим ревизию правого ушка и отсасываем тромботические массы. Проводим контрольную ангиопульмонографию.

ПРОФИЛАКТИКА ТЭЛА

Применяются кавафильтры на уровне L₃-L₄, ниже уровня впадения почечных вен: зонтичный, песочные часы, паучок и другие.

Устанавливаются с помощью проводящей системы, пункция V. Jugularis→проводник попадает в правое предсердие→НПВ→под контролем электрооптического преобразователя доставка и установка на уровне L₃-L₄ , фильтр хорошо фиксируется к интиме вен.

Дата добавления: 2014-01-11