Лікування ГРЛ

Диференційний діагноз

Диференційний діагноз ревматизму із цілим рядом запальних кардіологічних захворювань (неревматичиий кардит, інфекційний ендокардит); з уродженими і набутими порушеннями структури серця (пролапс мітрального клапана, вроджена недостатність мітрального клапана або аномалія його розвитку); з синдромом вегетативної дисфункції

Наявність у хворого на ревматизм кардиту потребує проведення диференціальної діагностики з неревматичиим кардитом (НК). Відмінність НК від ревматизму: зв'язок з перенесеною ГРВІ - виникнення НК безпосередньо на фоиі ГРВІ або зразу після вірусної інфекції; відсутність суглобового синдрому спочатку захворювання; наявність більш вираженого больового синдрому в області серця; не формує клапанні вади серця та інші

Диференційно-діагностичиі ознаки ревматизму

і неревматнчного кардиту

Ознаки	Ревматизм	Неревматнчний кардит
Зв'язок з інфекцією	Зі стрептококовою інфекцією	3 вірусними інфекціями
Хронологічний зв'язок з інфекцією	Через 2-3 тижні після інфекції	Безпосередньо після або на фоні інфекції
Суглобовий синдром	Наявний	Відсутній на початку захворювання
Кардіалгії	Менш виражені	Більш виражені
Клапанні вади серця	Можливі	Неможливі
Лабораторні ознаки	Виражені	Не виражені
Титри антистрептококових Антитіл	Підвищені	Не підвищені

Значний поліморфізм клінічної симптоматики ревматизму, системність ураження сполучної тканини потребують проведення диференціальної діагностики з системним червоним вовчаком (СЧВ). У хворих на СЧВ спостерігаються висипання на шкірі обличчя у вигляді «метелика»; можливе збільшення лімфатичних вузлів і селезінки, висока активність процесу, у 50 % дітей у крові виявляються LЕ-клітини і практично у всіх дітей (95 %) - антинуклеарні антитіла.

При латентному перебігу ревматизму, коли формується тільки клапанна вада серця практично без ознак активності процесу, слід пам'ятати про інші причини вад серця. Так, недостатність мітрального клапана може бути пов'язана з вродженим дефектом стулок мітрального клапана, пролапсом мітрального клапана, вірусним та бактеріальним ендокардитом, травматичним відривом хорд. Недостатність аортального клапана може бути результатом недорозвиненості стулок цього клапана, вроджених захворювань сполучної тканини (синдром Елерса - Данлоса, хвороба Марфана), аневризма аорти, артеріальна гіпертензія.

Лікування ревматизму у дітей ґрунтується на ранньому призначенні комплексної

терапії, спрямованої на пригнічення стрептококової інфекції й активності запального процесу, попередженні розвитку або прогресування вад серця. Реалізацію цих програм здійснюють за принципом етапності, комплексності н індивідуальності:

1-й етап — стаціонарне лікування,

2-й етап - лікування в місцевому кардіоревматологічному санаторії,

3-й етап — диспансерне спостереження в поліклініці.

1 етап включає такі ланки: організація режиму дня, харчування, медикаментозної терапії, лікувальної фізкультури, фізметодів лікування, які визначаються індивідуально з урахуванням особливостей захворювання.

Режим - ліжковий не менше 3 тижнів, якщо присутній кардит. В разі кардиту і артриту ліжковий і напівліжковий режими скасовують лише після ліквідації клінічних ознак активності, серцевої недостатності та зниженні ШОЕ менше ніж 25 мм/год та СРБ (-), що зберігається протягом 2 тижнів. Розширення режиму проводять поступово під контролем функціональних проб. На 2-3 тижні хвороби призначають ЛФК у ліжку з метою запобігання детренуванню серця.

Харчування. Прн відсутності порушення кровообігу (НК) хворі не потребують спеціальної дієти. Харчування повинне бути збалансованим по основних харчових інгредієнтах, вітамінізованим, висококалорійним, легко засвоюватися. Хворим із НК призначають стіл № 10 (за Певзнером), відповідно до якого дитині зменшують кількість кухонної солі, прийом рідини (добова кількість повинна бути на 200-300 мл менше діурезу), додатково призначають продукти, багаті на калій (печена картопля, ізюм, курага, чорнослив).

Медикаментозна терапія включає: етіотропну, патогенетичну, симптоматичну.

Етіотропна терапія: У зв'язку зі стрептококовою природою ревматизму етіотропну терапію проводять пеніциліном (по 100 000 ОД на 1 кг маси тіла иа добу, у 4 прийоми, протягом 10-14 днів) або, оскільки стрептокок зберігає до пеніцилінів високу чутливість. При наявності хронічного тонзиліту, частих загостреннях осередкової інфекції тривалість лікування пеніциліном збільшують або додатково використовують інший антибіотик: макроліди (азитроміцин, кларитроміцин), цефалоспоринові (цефуроксим аксетил, інші) у віковому дозуванні.

Патогенетична терапія. Передбачає призначення препаратів, які мають протизапальну активність.

І) Неселективні нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП):

а) диколенак натрію - 3-3,5 мг иа 1 кг маси на добу

б) ібупрофен 5-10 мг/кг

в) індометацин (метіндол) - 2,5-3 мг иа 1 кг маси на добу(у підлітків);

2) Селективні не стероїдні протизапальні препарати:

а) німесулід 50-100 мг на добу (підлітки 12-18 років)

Механізм дії НПЗП пов'язаний з інгібуванням ферменту простагландинсинтетази, що запобігає синтезу простагландинів, які мають виражену прозапальну дію. НПЗП застосовують не менше 1-1,5 міс до ліквідації ознак активності процесу.

2) Стероїдні протизапальні препарати призначають при гострому перебігу захворювання з вираженим ступенем активності, із наявністю кардиту. Частіше призначають преднізолон. Преднізолон у початковій дозі 1 мг/кг маси тіла призначають протягом 2-3 тижнів до одержання клінічного ефекту, потім добову дозу знижують по 2,5 мг кожні 5-7 днів під контролем клініко-лабораторних показників, далі препарат відміняють і переходять на прийом НПЗП. Механізм дії глюкокортикоїдів полягає в стабілізації клітинних мембран, гальмуванні деполімеризації колагену, пригніченні активності фібробластів, у гальмуванні реакції антиген - антитіло.

Хінолінові препарати (делагіл, влаквеніл) мають протизапальну та антипроліферативну дію. Це препарати повільної дії, лікувальний ефект з'являється на 3-4 тижнях їх застосування. Тому вони призначаються одночасно з НПЗП вбо з глюкокортикостероїдами. Препарати хінолінового ряду призначаються при затяжному перебігу процесу у дозі 5-8 мг/кг на добу після вечері. Тривалість лікування хіноліновими препаратами при ревматизмі складає від декількох місяців до 1-2 років і більше, залежно від перебігу захворювання.

Цитостатична терапія призначається за окремими показами при рецидивуючому перебігу процесу: хлорбутин 0,05-1,0 мг/кг на добу у 2-3 прийоми 3-4 тижні, а далі підтримуюча терапія; 3-4 мг/добу- 2-3 місяці та більше. Негативна дія: тромбоцитопенія, лейкопенія, анемія та інші. Застосовують також азатіоприн 1-2 мг/кг на добу, цикдофосфамід 1-2 мг/кг на добу та інші. Механізм дії: виражена антипроліферативна дія на клітини імунокомпетентної системи (лімфоцити, плазматичні клітини), якішвидко розмножуються; денатурація нуклеопротеїдів; блок синтезу нуклеїнових кислот.

Симптоматична терапія. Включає препарати, спрямовані на нормалізацію судинної проникності: галаскорбін, аскорутин, аскорбінова кислота; метаболічних процесів у серцевому м'язі - панангін, аопаркам, рибоксін, мілдронат, вітаміни групи В; антигістамінні засоби; прн недостатності кровообігу призначають серцеві глікозиди, діуретики, периферичні вазодилататорн та ін.

При лікуванні хореї поряд із нестероїдними протизапальними засобами призначають:

а) препарати брому (1 %-ний розчин натрію броміду);

б) фенобарбітал по 0,01-0,05 г 2-3 рази на добу протягом 2 тижнів, потім тільки на ніч ще 2 тижні; або діазепам 15-20 мг у три-чотирн прийоми, або галоперидол 0,05 мг/кг на день.

в) вітаміни групи В у вікових дозах на курс по 15-20 ін'єкцій;

г) фізіотерапевтичні процедури: електрофорез із бромом на комірцеву зону, електросон;

д) хвойні ванни при температурі води 37°, 5-7 хвилин, 10 ванн на курс.

Тривалість лікування у стаціонарі залежить від тривалості активної фази ревматизму. У середньому вона складає 45 днів. Після стаціонару хворий направляється до місцевого кардіоревматодогічного санаторію на 2-3 місяці.

2 етап - лікування у місцевому санаторії. Основною метою другого етапу є досягнення повної ремісії і відновлення функціональної спроможності серцево-судинної системи дітей із ревматизмом. У санаторії продовжують почату в стаціонарі терапію, санують осередки хронічної інфекції, здійснюють відповідний

лікувально-оздоровчий режим із диференційованою руховою активністю, лікувальною фізкультурою, загартовуванням, яке включає повітряні ванни та дозовані водні процедури.

З етап - поліклінічний (передбачає профілактику рецидивів і прогресування хвороби).

Із санаторію дитина надходить під нагляд дільничного лікаря та дитячого кардіоревматолога. Хворих оглядають 2 рази иа рік, проводять амбулаторне обстеження, шо включає лабораторні

та інструментальні методи; призначають необхідні оздоровчі заходи, лікувальну фізкультуру,

консультують за показаннями вузькі спеціалісти - ЛОР, окуліст, невропатолог та інші

Профілактика ревматизму підрозділяється на первинну і вторинну.

Первинна профілактика - це комплекс державних, суспільних і індивідуальних заходів, спрямованих на попередження первинної захворюваності ревматизмом, який включає:

1. Підвищення імунітету та адаптаційних можливостей організму до несприятливих впливів

зовнішнього середовища (загартовування, чергування навантаження і відпочинку,

повноцінне харчування, інші).

2. Виявлення та ефективне лікування гострої і хронічної стрептококової інфекції,

попередження її поширення і зменшення контактів із хворим. Хворі з гострою стрептококовою інфекцією підлягають ізоляції. Лікування проводять препаратами пеніцилінового ряду, за умов непереносимості використовують макроліди або цефалоспорини.

3. Особливо ретельну первинну профілактику ревматизму варто проводити дітям, генетично схильним до розвитку ревматизму: із сімей, у яких є випадки ревматизму або інших ревматичних захворювань; дітям, які часто хворіють носоглотковою інфекцією, що мають хронічний тонзиліт або тим, які перенесли гостру стрептококову інфекцію.

Вторинна профілактика - попередження рецидивів і прогресування захворювання із формуванням нових пороків - здійснюється в умовах диспансерного нагляду шляхом регулярного введення пролонгованих пеніцилінів - біциліну-5 або бензатин бензилпеніциліну. Найбільш ефективне внутрішньом'язове введення біциліну-5. Його вводять дітям з масою тіла менше 30 кг у дозі 750000 ОД 1 раз иа 3 тижні, дітям з масою тіла більше 30 кг- у дозі

1 500 000 ОД 1 раз на 4 тижні. Якщо у хворого є алергія на пеніциліни, вторинна профілактика здійснюється макролідами циклами по 10 днів кожного місяця. Дітям, що перенесли ревматизм без кардиту, вторинна профілактика проводиться до 18-річного віку, при наявності кардита - до 25 років та більше. При сформованій ваді серця - вторинна профілактика ревматизма проводиться пожиттєво.

Поточна профілактика ревматизму спрямована на лікування у хворих на ревматизм будь-яких інтеркурентних захворювань до повного видужання і нормалізації показників крові. При цьому призначаються антибіотики пеніцилінового ряду (макроліти при непереносимості пеніцілінів), НПЗЗ в половинній дозі.

Дата добавления: 2014-10-15