Методы хирургической реабилитации

При выраженных стадиях приобретенных пороков сердца без хирургической реабилитации невозможно обеспечить улучшение состояния больного (Амосов, Бендет, 1983; Кнышев, Бендет, 1997; Шалимов, 2001).

Митральный стеноз. Основным методом хирургической коррекции митрального стеноза является митральная комиссуротомия, предусматривающая разделение сросшихся створок клапана на работающем сердце (в неосложненных случаях) или в специальных условиях - гипотермия и отключение сердца из кровообращения с помощью аппарата искусственного кровообращения (АИК) (рис.22).

Митральная комиссуротомия не показана при значительном обызвествлении клапана, выраженных фиброзных изменениях створок, значительной сопутствующей митральной недостаточности. В этих случаях решается вопрос о замене клапана протезом.

Митральная недостаточность. В настоящее время применяются два вида операций: сужение фиброзного кольца (аннулопластика) и замена клапана протезом.

Аннулопластика применяется, когда митральная недостаточность обусловлена значительным расширением фиброзного кольца при сохранении самих створок. В зависимости от локализации и величины струи регургиггации у одной или обеих комиссур на фиброзное кольцо накладываются суживающие П-образные швы. В результате сужения кольца створки сближаются и начинают смыкаться. Метод этот применим лишь у некоторых больных с митральной недостаточностью.

Радикальное устранение митральной недостаточности в настоящее время в основном осуществляется путем полной замены клапана искусственным (рис. 23, 24). Было предложено много различных моделей протезов митрального клапана. Большинство хирургов в настоящее время применяют шаровой клапан типа Старра-Эдварса. Такой протез представляет собой металлическое кольцо, под которым в «корзинке» из двух перекрещивающихся металлических дужек находится шарик из силиконовой резины. Шарик обращен в полость желудочка. Во время диастолы он опущен и кровь, обтекая его, проходит из предсердия в желудочек. При систоле желудочка в результате повышения давления шарик поднимается и закрывает вход в предсердие, препятствуя обратному току крови (рис. 25).

По данным литературы после протезирования клапана нередко возникают тяжелые тромбоэмболические осложнения сосудов большого круга кровообращения. Возникновение тромбоэмболии связано с послеоперационной гиподинамией н конструкцией протеза клапана, так как к открытым поверхностям полированного металла тромбы плотно фиксироваться не могут и кусочки их отрываются. Для профилактики тромбоэмболии создана модель клапана с обшитым тефлоновой тканью кольцом. Для предупреждения замедления кровотока и свертывания крови рекомендуется ранняя послеоперационная физическая активация больного.

Аортальный стеноз

Больные с аортальным стенозом долго остаются в стадии компенсации, и их субъективное состояние может не соответствовать тяжести порока. Они чувствуют себя хорошо, хотя уже тяжело больны. Во многих случаях выраженные жалобы появляются лишь при далеко зашедших патологоанатомических и функциональных изменениях, когда операция невозможна или сопряжена со значительным риском.

Поэтому показания к операции определяется тогда, когда имеется выраженная аускультативная картина аортального стеноза, рентгенологически отмечается характерное увеличение сердечной тени на ЭКГ и УЗИ выражены признаки левожелудочковой гипертрофии, а при вентрикулографии левого желудочка градиент систолического давления между левым желудочком и аортой на уровне клапана выше 60 мм.рт. ст. (Кнышев, Бендет, 1997).

Аортальная вальвулотомия по закрытой методике заключается в том, что через маленький разрез стенки в левый желудочек вводится двухлопастный расширитель, такой же, как и для митральной комиссуротомии. Он проводится в отверстие вслепую, без контроля пальцем и раскрывается. При этом происходит разрыв комиссур, проявляющийся характерным ощущением и уменьшением систолического дрожания на аорте.

Однако комиссуротомия не всегда обеспечивает должную коррекцию порока, особенно при кальцинозе клапана и при комбинированном пороке. Поэтому основным методом хирургического лечения этого порока в настоящее время стало протезирование клапана.

Аортальная недостаточность. При первой и второй стадии аортальной недостаточности хирургическое лечение не показано, так как непосредственной угрозы для жизни нет, а трудоспособность почти не ограничена. В этих условиях риск операции значительно превышает риск самой болезни, а при пятой стадии порока хирургическое лечение бесперспективно, так как исчерпаны все компенсаторные возможности организма (Амосов, Бендст, 1983).

Хирургическая коррекция аортальной недостаточности обеспечивается протезированием клапана аорты. Обычно используются специальные антитромботические модели аортальных протезов, похожие на митральные.

Операция производится в условиях искусственного кровообращения. Аорта пережимается и выше места пережатия рассекается. После иссечения полулунных заслонов клапана аорты на уровне фиброзного кольца вшивается протез.

Специфика и сложность аортального протезирования заключается в том, что при пережатии аорты выключаются из кровообращения венечные артерии, устья которых расположены непосредственно под клапаном аорты. Профилактика гипоксии миокарда при этом обеспечивается коронарной перфузией — искусственным коронарным кровообращением через специальные канюли, которые вводятся в устья венечных артерий. Другим распространенным способом защиты миокарда является уменьшение его энергетических затрат путем расслабления сердца, прекращения его сократительной деятельности под влиянием холода, химических препаратов или же комбинации этих факторов воздействия, соответственно, холодовая, химическая и комбинированная кардиоплегия.

Послеоперационная реабилитация больных с аортальными протезами такая же, как и после митрального протезирования.

Рис. 22.Чрезжелудочковая митральная комиссуротомия.

1 - после пальцевой ревизии, через верхушку левого желудочка дилататор под контролем пальца проведен в митральное отверстие,

2 — дилататор закрыт,

3 - дилататор открыт. По F. Netter, 1969

Рис. 23. Модели протезов митрального клапана.

а- шаровой,

б - полушаровой

Рис. 25. Протезирование митрального клапана.

1.Верхушки папиллярных мышц отсечены и клапан удаляется вместе с сужжильными нитями и частью папиллярных мышц.

2.С помощью держателя пришивается протез митрального клапана.

3. Протез клапан имплантирован в митральную позицию.

По F. Netter, 1969

Дата добавления: 2014-10-23