Кинезитерапия в предоперационный период

Основными задачами кинезитерапии в предоперационном периоде являются: улучшение центральной гемодинамики путем облегчения работы сердца за счет включения экстракардиальных факторов, облегчающих работу сердца (сокращение скелетной мускулатуры, экскурсии грудной клетки, движений диафрагмы), активизация периферического кровообращения, расширения функциональной способности легких (улучшение газообмена и легочной вентиляции). В задачу предоперационного периода входит также обучению правильному полноценному дыханию, откашливанию, ознакомление больных с упражнениями раннего послеоперационного периода.

Очень важным элементом кинезитерапии в предоперационный период является правильное сочетание и чередование гимнастических физических упражнений со статическими и динамическими дыхательными упражнениями. Выполнение как дыхательных, так и общеукрепляющих упражнений должно проводиться в состоянии максимального расслабления мышц. Это способствует уменьшению нагрузки на сердце засчет снижения сопротивления току крови в сосудах. Мышечная работа должна быть равномерно распределена на весь организм (рассеянность нагрузки). Она постепенно возрастает к середине занятия и снижается к ее концу. Это достигается изменением исходного положения (лежа, сидя, стоя), включением физических упражнений для различных мышечных групп (малой, средней и большой амплитуды), ускорением и замедлением ритма движений, возрастанием или снижением мышечного напряжения, сложностью упражнений.

Одним из наиболее полезных упражнений при пороках сердца является ходьба, которая обычно рекомендуется в каждом занятии. С нее начинается и ею кончается каждый комплекс упражнений. Она постепенно включает в работу весь организм, усиливает кровообращение и дыхание, тонизирует нервную систему, подготавливает мышцы для последующих движений.

Даже у физически ослабленных людей, занимающихся лечебной гимнастикой лежа или сидя, ходьба проводится в виде имитационных движений ногами.

Занятия начинают со спокойной ходьбы в медленном или среднем темпе с постепенным ускорением и замедлением. Ходьба в медленном темпе рекомендуется в конце каждого комплекса физических упражнений, так как она способствует правильной регуляции кровообращения и общему укреплению организма.

Для людей с приобретенными пороками сердца комплексы гимнастических упражнений необходимо строить в следующей последовательности: ходьба; упражнения для рук и плечевого пояса; упражнения для мышц туловища, упражнения для ног; упражнения в глубоком дыхании, упражнения для рук и плечевого пояса; упражнения для мышц туловища; упражнения в глубоком дыхании; упражнения для рук и плечевого пояса; ходьба; статические и динамические дыхательные упражнения с глубоким вдохом и удлиненным выдохом.

Интенсивность и длительность кинезитерапии определяется также клиническим состоянием больного, видом и тяжестью порока. Так, при пороках, сопровождающихся нарушением кровообращения IIА степени и коронарной недостаточностью, занятия лечебной гимнастикой проводят в основном в исходном положении лежа с поднятым изголовьем. Применяются гимнастические упражнения для всех мышечных групп, с ограничением для мышц туловища. Движения выполняются в медленном и среднем темпе, с небольшим мышечным усилием и амплитудой движения. Включаются дыхательные упражнения статического и динамического характера и паузы отдыха при полном расслаблении мышц. Занятия лечебной гимнастикой продолжаются 12-15мин., плотность физической нагрузки 40-50% времени (схема 1,2).

При улучшении сократительной способности миокарда (I степень сердечной недостаточности) кинезитерапия проводится в форме занятий лечебной гимнастикой, утренней гигиенической гимнастики в исходном положении сидя и стоя, индивидуальных заданий и ходьбы (схема 3). Применяются дыхательные упражнения в сочетании с гимнастическими для всех мышечных групп без предметов и с предметами (с гимнастическими палками, волейбольными мячами, гантелями весом 0,5кг). Назначается интервальная ходьба (по 50-100м 3-5раз в день). Продолжительность занятий 25-30мин. Плотность физической нагрузки в занятии 60-80 % времени.

По мере адаптации к физическим нагрузкам и стойкой компенсации кровообращения двигательный режим расширяется. Выполняются физические упражнения из разных исходных положений для всех мышечных групп с выраженным мышечным усилением и использованием небольших отягощений, включается тренировки в дозированной ходьбе по коридору и территории лечебного учреждения, в ходьбе по лестнице (подъемы и спуски). Занятия лечебной гимнастикой проводятся в течение 25-30мин. Плотность физической нагрузки 60-80% времени. Контроль за эффективностью: общее состояние, частота пульса, давление, частота дыхания, ЭКГ исследование.

3.7. Особенности кинезитерапии в предоперационный период при митральных пороках

Митральныйстез. Прежде, чем приступить к кинезитерапии больных митральным стенозом, готовящихся к операции, необходимо провести комплекс мероприятий по медицинской реабилитации. Так, при наличии сердечной недостаточности, кроме лечебной гимнастики, должны применятся диуретики, сердечные гликозиды, блокаторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) для профилактики мерцательной аритмии ш при ее возникновении и кардарон, новокаинамид, В-блокаторы. С целью предупреждения возникновения тромбов в левом предсердии и послеоперационных тромбоэмболии рекомендуется постоянный прием антикоагулянтов непрямого действия (варфарин и др.) с поддержанием протромбинового индекса в пределах 50-60 % и физические упражнения для нижних конечностей.

Разделы занятия	Исходное положение	Содержание занятия	Продолжитель-ность в минутах	Темп	Задачи упражнений
Вводный	Лежа с приподнятым изголовьем.   То же.     То же.	1. Дыхательные упражнения статического характера. 2. Массаж верхних конечностей. 3. Массаж нижних конечностей.	2,0 - 2,5   2,0-2,5     2,0 - 2,5	Медленный.   Медленный,   Медленный.	Активизация дыхания.   Уменьшение венозного застоя.     То же.
Основной	Лежа с приподнятым изголовьем.   То же.     То же.	1. 1.Упражнения для мелких групп мышц верхних и нижних конечностей. 2. 2.Дыхательные упражнения динамического характера 3. Мышечное расслабление,	2,0-3,0     0,5-0,5   0,5-0,5	Медленный.     Медленный,   Медленный	Улучшение периферического кровообращения Улучшение легочной вентиляции.   Отдых.
Заключительный	Лежа с приподнятым изголовьем.	1.Статическое дыхание	1,5-1,5	Медленный	Успокоение организма.

Схема №1. Построение занятий лечебной гимнастикой в дооперационном периоде (постельний режии)

Схема №2 построения занятий лечебной гимнастикой в декларационном периоде

(постельный расширенный режим)

Разделы	Исходное	Содержание	Продолжительность	Темя	Задачи
занятия	положение	занятия	в минутах		упражнений
Вводный	Лежа.	1. Дыхательные	1,0-1,5	Медленный.	Активизация
		упражнения			дыхания,
		статического			тренировка
		характера.			удлиненного
					выдоха.
	-//-	2. Обучение	2,0-2,5	Средний.	Тренировка
		откашливанию.			откашлива-
					ния
	-//-	3. Отдых.	0,5		-
	-//-	4. Упражнения	2,0 - 3,0	Средний.	Подготовка
		для мелких			организма к
		групп мышц			увеличению
		верхних и			нагрузки.
		нижних
		конечностей.
Основной	Лежа.	1. Дыхательные	1,5-2,5	Медленный.	Сочетание
		упражнения			движений с
		динамического			дыханием.
		характера.
	-//-	2. Отдых.	0,5		—
	-//-	3. Упражнения	1,5-2,0	Медленный.	Улучшение
		для туловища.			общего
					кровообраще
					ния и
					активация
					процессов
					обмена.
	-//-	4. Упражнения	1,5-2,0	Средний.	Улучшение
		для верхних и			пернферичес
		нижних			кого
		конечностей.			кровообраще
					ния и функ.
					опорно-
					двигательно-
					го аппарата.
Заключи-	Лежа.	1. Упражнения	1,5	Медленный.	Регуляция
тельный		динамического			дыхания.
		характера.
		2. Дыхательные	1,5-2,0	Медленный	Успокоение
		упражнения			организма.
		статического
		характера.

Схема №3 построения занятий лечебной гимнастикой в дооперапионном периоде(палатный режим)

	Исходное	Содержание	Продолжительность	Темп	Задачи
Разделы занятия	положение	занятия	в минутах		упражнений
[Вводный	Сидя.	1. Дыхательные	1,5 - 2,0	Медленный.	Подготовка дыхательного аппарата к послеоперационному периоду. Тренировка откашливания. Отдых. Уменьшение периферического венозного застоя.
		упражнения статического
		характера (грудное
		и диафрагмальное).
		2. Откашливание	2,0 - 3,0	Медленный.
	-II-	3. Пауза отдыха.	0,5	-
	-II-	4. Упражнения для	1,5 - 2,0	Медленный.
		мелких групп мышц
		верхних и нижних
		конечностей.
Основной	Сидя	1. Упражнения доя	1,0- 1,5	Медленный.	Активизация движений опорно-двигательного аппарата.   Обучение дыханию в сочетании с движениями.   Улучшение кровообращения.   Отдых. Улучшение периферического кровообращения.     Активация процессов обмена. снижение венозного застоя в брюшной полости. Отдых.
		средних мышечных
		групп верхних и
		нижних
		конечностей.
	-II-	2. Дыхательные	1,5-2,0	Медленный.
		упражнения
		динамического
		характера.
	-II-	3. Упражнения для	1,0-1,5	Медленный.
		нижних
		конечностей.
	-II-	4. Пауза отдыха.	0,5	-
	-II-	5. Упражнения для	0,5 - 1,0	Медленный.
		верхних
		конечностей.
	-II-	6. Упражнения для	1,5-2,0	Медленный.
		туловища.
	-II-	7. Пауза отдыха.	0,5	-
Заключительный	Сидя.	1.Упражнения для мелких мышечных групп верхних и нижних конечностей. 2.Мышечное расслабление 3.Дыхательные упражнения статического характера.	1,5-2,0   0,5   1,0-1,5	Медленный   Медленный   Медленный	Уменьшение нагрузки после проведения занятия. Отдых.   Успокоение организма.

Для профилактики отека легких назначают постельный или полупостельный двигательный режим. Занятия лечебной гимнастикой проводят в исходном положении лежа с высоко поднятым изголовьем. Применяются упражнения для малых и средних мышечных групп верхних и нижних конечностей в среднем темпе, с небольшим мышечным усилением и ограниченной амплитудой, частотой повторения8-10раз. Включаются статические дыхательные упражнения с углубленным вдохом и удлиненным выдохом. Продолжительность занятий 10-15 мин., 2-3 раза в день. Плотность физической нагрузки - 40-50 % времени.

По мере улучшения общего состояния больных, наряду с вышеописанными физическими упражнениями, назначают элементарные физические упражнения для мышц туловища, без выраженного мышечного усиления, в медленном темпе, с ограниченной амплитудой, числом повторения 3-6 раз. Дозированная ходьба (2-5 мин.) включается в средину основного раздела. Гимнастические упражнения сочетаются со статическими и динамическими дыхательными. Занятия лечебной гимнастикой проводятся в разных исходных положениях: лежа с высоко поднятым изголовьем, сидя, стоя. При стойкой компенсации кровообращения увеличивается дистанция ходьбы. В середине основного раздела занятия включается тренировка в ходьбе по лестнице (подъемы и спуски). Продолжительность занятий увеличивается до 20-25 мин., плотность до 50-70 %.

При возникновении отека легких, больному придается полусидящее положение. Назначаются только физические упражнения для мелких мышечных групп и, при возможности, статические дыхательные. Рекомендуется введение больному наркотических средств, диуретиков и наложение жгутов на нижние конечности, при необходимости кровопускание до 500 мл. При неэффективности этих реабилитационных мероприятий, решается вопрос о срочном хирургическом лечении митрального стеноза. При этом учитывается активность ревматического процесса: СОЭ должна быть ниже 10 мм/час, нормальная температура тела, отрицательные лабораторные пробы на активность ревматизма. Операция - митральная комиссуротомия. Она производится как по закрытой, так и открытой методике — под контролем зрения и в условиях искусственного кровообращения.

Митральнаянедостаточность. Больным с недостаточностью митрального клапана в предоперационный период для улучшения общего состояния и функции миокарда, кроме кинезитерапии, назначают сердечные гликозиды, диуретики, препараты калия и АПФ

Занятия лечебной гимнастикой проводят по программе малых и средних тренировочных нагрузок - щадящему палатному и свободному двигательному режиму. С целью повышения физической работоспособности и тренировки сердечно-сосудистой системы, применяются физические упражнения в различных исходных положениях для всех мышечных групп с мышечным усилением и использованием небольших отягощений: гимнастические палки, волейбольные мячи, гантели - 0,5 кг.). Обязательно включаются тренировки в дозированной ходьбе по лестнице.

Для лучшего оттока крови из легочных вен и уменьшения гипертензии в малом круге кровообращения в занятия лечебной гимнастикой необходимо включать дыхательные упражнения с глубоким вдохом и удлиненным выдохом. Всеэто способствует успешному выполнению хирургических вмешательств и профилактике послеоперационных осложнений.

Как уже отмечалось, в настоящее время применяются два вида операций при недостаточности митрального клапана: различные модификации клапано-сохраняющих пластических хирургических вмешательств и замена клапана протезом Все они производятся на выключенном из кровообращения сердце, чаще всего - в условиях искусственного кровообращения, реже - при гипотермии.

3.8. Кинезитерапия в послеоперационный (госпитальный) период

В послеоперационный (госпитальный) период методика кинезитерапии имеет несколько этапов: ранний послеоперационный период (3 — 4 дня) или период малых тренировочных нагрузок (больной находится в отделении интенсивной терапии); средний послеоперационный период или период средних тренировочных нагрузок, с 3-го по 8 — 10-й день (до снятия послеоперационных швов); поздний или тренировочно-восстановительный послеоперационный период (с 10 - 11 дня по 20 - 21 день).

Прежде, чем изложить задачи и методику кинезитерапии на разных послеоперационных этапах, следует остановиться на современных методических подходах к проведению физической реабилитации.

При проведении физической реабилитации больных после хирургической коррекции приобретенных пороков сердца, на основании клинического опыта и данных современной литературы (Амосов, Бендет, 1990), считаем необходимой раннюю физическую активизацию больного. Такую реабилитацию мы назвали «опережающей» (Пархотик 1998, 2005). Активная кинезитерапия начинается со 2-го дня после операции-с разрешения сидеть в постели (при отсутствии осложнений). В конце 1-го и в начале 2-го дня с больным проводится лечебная гимнастика, в исходном положении лежа (схема 4).

Со 2-го - 3-го дня с больным проводятся занятия лечебной гимнастикой по программе малой интенсивной нагрузки (схема 5). Особое внимание уделяется профилактике ранних послеоперационных осложнений (ателектаз легких, тромбозы и эмболии). Для этого назначают дыхательные упражнения, пассивно-активные и активные физические упражнения для конечностей, массаж. С 3-го дня больные переводятся в вертикальное положение (по 30 - 45 сек.2-3 раза) а с 4 - 5 дня, т.е. с перевода в кардиохирургическое отделение, больному разрешается ходить - вначале по палате, затем по коридору. Интенсивность физических нагрузок постепенно возрастает. При этом методика кинезитерапии индивидуализируется с учетом тяжести состояния: наличие осложнений, стадии порока и особенности его хирургической коррекции. При благоприятном течении послеоперационного периода и адаптации к физическим нагрузкам (по данным велоэргометрической пробы, величине АД и ЧСС) больной в среднем через 3 недели направляется на санаторное лечение (постгоспитальный период реабилитации).

Схема №4построения занятий лечебной гимнастикой после протезирования митрального клапана (1-2)

Разделы занятии	Исходное положение	Содержание Занятия	Время мин.	Темп	Задачи упражнения
Вводный	Лежа с при­поднятой головой	1. Статическое дыхание.	1-1,5	Медлен­ный	Улучшение легочной вентиляции•
	То же	2. Массаж нижних конечностей.		Медлен­ный	Уменьшение венозного застоя.
	То же	3. Статическое дыхание.	1,0	Медлен­ный	Улучшение легочной вентиляции.
	То же	4. Массаж верхних конечностей.	4-5	Медлен­ный	Уменьшение венозного застоя.
	То же	5. Упражнения для мелких мышечных групп, кистей и стоп	1-1,5	Средний	Улучшение периферического кровообращения.
	То же	6. Пауза отдыха.	0,5		Отдых.
Основной	Лежа с при­поднятой головой	1. Массаж грудной клетки.	3-5	Медлен­ный	Расслабление мышц грудной клетки.
	То же	2«Динамическое дыхание.	1,0	Медлен­ный	Профилактика легочных осложнений.
	То же	3.Активно-пассивные упражнения для плечевых суставов.	1-1,5	Медлен­ный	Профилактика контрактур плечевых суставов.
	То же.	4. Пауза отдыха.	0,5		Снятие нагрузки.
	То же.	5. Упражнения для средних групп мышц нижних конечностей	1-1,5	Медлен­ный	Улучшение кровообращения.
	То же.	6. Откашливание.	1,0	Медлен­ный	Профилактика обтурациониых процессов в бронхах.
Заключи­тельный	Лежа на спине	1.Статическое дыхание	1,0	Медлен­ный	Снятие нагрузка после занятий
	Тоже	2. Мышечное расслабление	1,0		Отдых.

Дата добавления: 2014-10-23