Информационно-дидактический блок

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ

а) По базисным знаниям:

1. Обмен билирубина в норме и при паренхиматозных желтухах;

2. Типы желтух, дифференциальная диагностика желтух

3. Биохимический анализ крови в норме (АлАТ, АсАТ, билирубин и его фракции, тимоловая проба, сулемовая проба, щелочная фосфатаза и др.)

б) По теме занятия:

1. Этиология и эпидемиология вирусных гепатитов А,Е, В,С

2. Классификация вирусных гепатитов.

3. Патогенез вирусных гепатитов «А», «Е»; «В» и «С»;

4. Клиника вирусного гепатита «А», «Е»; «В» и «С»;

5. Методы лабораторной диагностики вирусных гепатитов «А», «Е»; «В» и «С»;

6. Дифференциальная диагностика вирусных гепатитов;

7. Лечение острых вирусных гепатитов;

8. Профилактика вирусных гепатитов, диспансеризация.

9. Исходы вирусных гепатитов.

10. Классификация хронических гепатитов.

11. Патогенез хронического вирусного гепатита.

12. Клиника хронического вирусного гепатита в зависимости от активности и стадии процесса.

13. Терапия при хронических гепатитах.

14. Диспансерное наблюдение больных с хроническим гепатитом

В детском возрасте ведущее значение занимает вирусный гепатит «А», на его долю приходится не менее 80 % всех острых вирусных гепатитов. Классификация острых вирусных гепатитов.

Вид гепатита	Критерии этиологического диагноза	Тип	Тяжесть	Течение
Гепатит «А»	Анти - НАV Ig M	Типичная     Атипичная: стертая, безжелтушная, инаппарантная	Легкая   Среднетяжелая,   Тяжелая,   Злокачественная (фульминантная)	Острое - до 3 месяцев,   Затяжное - до 6 месяцев,   Хроническое- свыше 6 мес.
Гепатит «В»	Hbs Ag, Анти-Hbcor Ig M. HbeAg, ДНК- HBV
Гапати «С»	Анти - НСV, РНК- НСV
Геапатит «Д»	Анти-НДV, РНК-НДV
Гепати «Е»	Анти-НЕV, РНК-НЕV
Гепатит «G»	РНК-НGV

Вирусный гепатит «А» – острое, циклически протекающее заболевание, характеризующееся кратковременными симптомами интоксикации, быстро проходящими нарушениями печеночных функций, доброкачественностью течения.

Вирус представляет собой сферическую РНК-содержащую частицу d-27 нм. Центральная часть вируса представлена нуклеокапсидом, наружная часть имеет двухслойную оболочку, состоящую из белковых коксомеров. Локализуется в цитоплазме гепатоцитов. Нечувствителен к эфиру, но быстро инактивируется растворами формалина и УФ-облучением. При температуре 100^оС инактивируется в течение 5 минут. Обнаруживается в фекалиях в начальном (преджелтушном периоде болезни), с появлением желтухи выделяемость вируса быстро снижается.

Эпидемиология. В общей структуре заболеваемости вирусных гепатитов на долю гепатита «А» приходится более 70%. Чаще болеют дети в возрасте от 3 до 7-10 лет. Дети первого года жизни практически не болеют из-за трансплацентарно полученного от матери иммунитета.

Источником инфекции является только больной человек. Наибольшую эпид.опасность представляют больные со стертыми, безжелтушными и инаппарантными формами. Вирус содержится в фекалиях, в крови, моче. Появление его в испражнениях отмечается задолго до первых клинических симптомов, но наибольшая концентрация бывает в преджелтушном периоде. Передача вируса происходит контактно-бытовым путем, а также с пищей и водой. Механическая передача может осуществляться посредством мух. Допускается передача инфекции воздушно-капельным путем, но редко. Трансплацентарная передача вируса гепатита «А» не доказана. Восприимчивость к вирусу очень высокая. Наибольшая заболеваемость ВГА регистрируется в осенне-зимний период (сентябрь-январь), наименьшая в летний период (июль-август). Эпид. вспышки заболевания обычно встречаются в детских учреждениях. После перенесенного ВГА формируется стойкий пожизненный иммунитет.

Патогенез. После заражения фекально-оральным путем вирус из кишечника гематогенным путем попадает в гепатоциты, где и размножается. Допускается прямое цитологическое действие вируса; при этом начальным звеном патологического процесса является проникновение вируса в гепатоцит и его взаимодействие с биологическими макромолекулами, принимающими участие в процессах детоксикации. Следствием такого взаимодействия является высвобождение свободных радикалов, выступающих инициаторами процессов перекисного окисления липидов мембран клеток. Усиление процесса перекисного окисления приводит к повышению проницаемости мембран гепатоцитов и тем самым к синдрому цитолиза. Становится возможным движение биологически активных веществ по градиенту концентрации.

Так как концентрация ферментов внутри гепатоцитов в десятки, и в сотни раз превышает их содержание во внеклеточном пространстве, в сыворотке крови повышается активность ферментов с цитоплзматический, митохондриальной, лизосомальной и другой локализацией, что косвенно указывает на снижение их содержания во внутриклеточных структурах, а следовательно, на пониженный биоэнергетический режим химических превращений.

Изменившаяся реакция среды в гепатоцитах и нарушение структуры мембран приводят к активации кислых гидролаз (РНКазы, катепсинов, лейцинаминопептидазы и др.), чему в известной степени способствует и падение активности ингибитора ионовых протеиназ L₂-макроглобулина. Завершающим действием протеолитических ферментов является гидролитический распад некротизированных гепатоцитов с высвобождением белковых комплексов, которые могут выступать в роли аутоантигенов и наряду с гепатотропным вирусом стимулируют Т- и В-систему иммунитета, активируя, с одной стороны, гиперсенсибилизированные клетки-киллеры, другой – вызывая образование специфических противопеченочных антител, способных атаковать паренхиму печени. Однако механизм аутоиммунной агрессии при ВГА полностью не реализуется, поэтому тяжелые формы здесь не бывают.

Патоморфология ВГА изучена на материале пункционной биопсии печени, так как летальных исходов практически не бывает. Патологический процесс в печени начинается за несколько дней до появления первых клинических симптомов болезни с активизации и размножения звездчатых ретикулоэндотелиоцитов (куппферовских клеток), а также мононуклеарной инфильтрации преимущественно по ходу портальных трактов. Изменения в гепатоцитах присоединяются в конце продромального периода. Первоначально увеличиваются ядрышки, возникают многочисленные митозы и появляются белковые дистрофические изменения в гепатоцитах, преимущественно в периферической зоне ацинусов.

На высоте клинических проявлений нарастают явления балонной дистрофии и появляются рассеянные некрозы гепатоцитов. Наряду с явлениями дистрофии и микробиоза идет регенерация. На спаде клинических проявлений нарастает количество делящихся клеток, происходит огрубение ретикулиновой стромы паренхимы. Постепенно уменьшается клеточная инфильтрация. Процесс обычно завершается на 6-8 неделе болезни, но может затягиваться до 4-5 мес. болезни, заканчиваясь полным восстановлением функционального состояния печени. Хронический гепатит не формируется, возможен остаточный фиброз.

Клиническая картина. При типичном течении болезни, выражены с последовательной сменой четыре периода: начального (преджелтушного), разгара (желтушный), постжелтушный (период реконвалесценции).

Инкубационный период ВГА от 10 до 45 дней, в этом периоде клиники нет, однако в крови обнаружить можно вирус, высокую активность печеночно-клеточных ферментов (АлАТ, АсАТ, Ф-I, ФА).

Начальный (продромальный) период: Заболевание начинается остро, повышается температура тела 38-39^о; симптомы интоксикации: недомогание, слабость, головные боли, снижение аппетита, тошноты, рвоты. Характерны боли в правом подреберье, в эпигастрии без определенной локализации. Иногда боли носят приступообразный характер (приступы острого аппендицита, острого холецистита, желчекаменной болезни).

Дети становятся капризными, раздражительными, теряют интерес, нарушается сон. Часто диспепсические расстройства: метеоризм, запор, реже понос. Редко легкие катаральные явления в виде заложенности носа, гиперемии зева, покашливания.

Через 1-2 дня, температура нормализуется, симптомы интоксикации ослабевают, общая слабость сохраняется, боли в животе усиливаются. Увеличиваются размеры печени, чувствительность и болезненность при пальпации. К концу преджелтушного периода отмечается потемнение мочи (цвет пива), обесцвечивание кала.

Из лабораторных данных: гиперферментемия (АЛАТ, АСАТ, Ф-I, ФА, сорбитдегидрогеназа, глютаматдегидрогеназа, урокинаназа) повышается. Показатели тимоловой пробы увеличены и β-липопротеиды. Выявляются диспротеинемия за счет повышения γ-глобулиновой фракции. Общее количество билирубина в начала болезни еще не увеличено, но все же нередко удается обнаружить повышение (прямой) фракции. С 1-х дней в моче растет количество уробилина, а в конце преджелтушного периода желчные пигменты. Продромальный период 3-5 дней, редко до 7 дней.

Период разгара (желтушный период). Желтуха появляется на 3-5-й день. С появлением желтухи состояние улучшается, интоксикация у многих больных исчезает. Вначале появляется желтушность склер, затем кожи лица, туловища, твердого и мягкого неба, позднее конечностей. Желтуха нарастает быстро в течение 2-3 дней, больной желтеет «за одну ночь». По интенсивности желтуха бывает легкой, держится 7-10 дней, дольше на склерах в виде краевой иктеричности склер.

На высоте желтухи размеры печени увеличены максимально. Край уплотнен, закруглен, болезнен при пальпации. Увеличение равномерно, но редко одна левая доля.

На высоте желтухи моча максимально насыщена, окрашена в темный цвет (особенно пена), количество уменьшено, в моче следы белка, единичные эритроциты, зернистые цилиндры. Кал обесцвечен. Степень окраски зависит от уровня билирубина в сыворотке крови, следовательно, от выраженности желтушного окрашивания кожных покровов.

Изменение других органов слабо выражены. Можно лишь отметить умеренную брадикардию, понижение АД, ослабление тонов сердца, легкий систолический шум у верхушки. В этом периоде максимально изменены печеночные пробы. Высокое содержание билирубина исключительно за счет связанной прямой фракции, активность печеночно-клеточных ферментов (АлАтТ, АсАТ Ф-I-ФА). В общем анализе крови – нормоцитоз, лимфоцитоз. СОЭ в пределах нормы.

Для диагностики гепатита «А» решающее значение имеет обнаружение в сыворотке крови спецефических антител класса Ig M (анти - НАV Ig M).

На 10-й день желтуха начинает исчезать. Полное исчезновение симптомов интоксикации, улучшение аппетита, увеличение диуреза, кал окрашивается, в моче исчезают желтые пигменты.

Постжелтушный период. Относительно медленное уменьшение печени. Дети чувствуют себя выздоровевшими. Но патологические изменения печеночной пробы сохраняются.

Период восстановительный (реконвалесценции) характеризуется нормализацией печени, восстановлением ее функционального состояния. Дети жалуются на быструю утомляемость после физической нагрузки, боли в животе (2-3 мес.).

Течение, исходы: течение ВГА может быть острым и затяжным. Острое у большинства детей - 1-3 мес. Затяжное - от 3 до 6 мес: длительное желтушное окрашивание кожи, повышение тимоловой пробы, явления диспротеинемии.

Вирусный гепатит «Е». Характеризуется энтеральным (фекально-оральным) механизмом заражения, распространен преимущественно в тропических и субтропических зонах, у лиц молодого возраста (15-30 лет).

ВГЕ-РНК содержащий паразитоподобный вирус, диаметром 34-35 нм. Менее устойчив к химическим возбудителям.

Эпидемиологическая особенность: резко выраженная неравномерная территориальные распространения, взрывообразный характер вспышек. Возникновение вспышек влияет чаще всего в регионах с неблагоприятными санитарно-гигиеническими условиями. Путь распространения и передачи водный – является доминантной. Сезонность – осенне-зимняя.

Клиническая картина ВГЕ: Инкубационный период составляет от 20 до 65 дней, чаще около 35 суток. В клинической картине преобладают признаки, характерные для вирусного гепатита «А». Однако в начальном периоде лихорадочная реакция не выражена. Чаще беспокоят слабость, отсутствие аппетита, тошнота, ноющие боли в правом подреберье, тупые обычно. С появлением желтухи синдром общей интоксикации не уменьшается, что отличает вирусный гепатит «Е» от гепатита «А». В не осложненных случаях желтушный период длится 2-3 недели.

Особое внимание заслуживает вирусный гепатит «Е» у женщин во второй половине беременности. Заболевание у них в 20-25% случаев может приобретать злокачественное течение по фульминантному типу с быстрым развитием массивного некроза печени и острой печеночной энцефалопатии. При этом нередко возникает ДВС-синдром и характерен усиленный гемолиз, сопровождающийся гемаглобинурией, приводящей к ОПН. Тяжелое течение ГЕ часто сопровождается самопроизвольным прерыванием беременности, которая как правило приводит к резкому ухудшению состояния больных. Необходимо отметить, что даже при доношенной беременности из детей, родившихся живыми, более половины умирают в течение 1 месяца жизни.

Маркерная диагностика гепатита «Е»- это обнаружение в сыворотке крови спецефических интител- анти- НЕV IgM.

Вирусный гепатит «В» – инфекционное заболевание с парентеральным путем передачи, характеризующееся клинико-лабораторными признаками поражения печени и в основном благоприятным исходом, способное, однако, у некоторых больных привести к острой печеночной недостаточности вследствие массивного некроза печени или трансформироваться в хронический процесс с возможным исходом в цирроз печени.

Этиология. Вызывается вирусом гепатита «В» (НВV, частица Дейна). Вирус относится к семейству Hepadnoviridae, содержит ДНК, имеет сложную антигенную структуру. Выделяют поверхностный – HВsAg (hepatitis B superficialis antigen), сердцевинный - HBcAg (hepatitis B cor antigen) антигены вируса и связанный с ДНК-полимеразной активностью – HВeAg (антиген инфекциозности). Исходя из антигенной вариации поверхностного антигена, различают 8 основных подтипов возбудителя; каждый подтип имеет определенное географическое распространение.

ВГВ высокоустойчив к низким и высоким температурам, химическим и физическим воздействиям. В условиях комнатной температуры сохраняется 3 мес., в холодильнике – 6 мес., в замороженном виде – 15-20 лет, в высушенной плазме – 25 лет, выдерживает кипячение в течение 10 мин. Погибает при автоклавировании и стерилизации сухим паром, обработке 3-5% раствором хлорамина в течение 60 мин., 70% этиловым спиртом в течение 2 мин., 6% раствором водорода пероксида в течение часа.

Эпидемиология. Источником заражения являются больные различными факторами острого и хронического гепатита «В», а также так называемые «здоровые носители» HВsAg при сохранении у них активной репликации ВГВ. Число «здоровых носителей» в популяции в отдельных регионах может достигать 9%. Больной становится заразен уже за 2-8 недель до появления признаков заболевания и остается потенциальным источником инфекции в течение всего острого периода, а в ряде случаев и некоторое время после клинического выздоровления.

Вирус содержится в крови, сперме, слюне, желчи и других секретах. Распространение инфекции происходит искусственным и естественными путями. Первым основным фактором передачи является кровь и ее компоненты. Заражение может произойти при парентеральных медицинских манипуляциях, косметических процедурах. Естественная передача вируса включает половой путь, трансплацентарное инфицирование, контактно-бытовое – при попадании на поврежденные кожные покровы и слизистые крови или экскретов, содержащих возбудитель.

Восприимчивость к инфекции высокая. Иммунитет после перенесенного заболевания стойкий, пожизненный.

Патогенез. В механизме развития патологического процесса при гепатите «В» можно выделить несколько ведущих звеньев патогенетической цепи:

· Внедрение возбудителя-заражение.

· Фиксация на гепатоците и проникновение внутрь клетки.

· Размножение вируса и выделение его на поверхность гепатоцита, а также в кровь.

· Включение иммунологических реакций, направленных на элиминацию возбудителя.

· Поражение внепеченочных органов и систем.

· Формирование иммунитета, освобождение от возбудителя, выздоровление.

При заражении гепатоцита процесс может развиваться двумя путями- репликативному и интегративному. В первом случае развивается картина острого или хронического, а во втором-вирусоносительство. Вероятнее всего тип реагирования генетически детерминирован.

Конечным итогом реплекативного взаимодействия является сборка структур коровского антигена(в ядре) и полного вируса (в цитоплазме) с последующей презентацией полного вируса или его антигенов на мембране или в структуре мемраны гепатацитов.

В дальнейшем печень обязательно включается в иммунопатологический процесс. При этом поражение гепатацитов связано с тем, что в результате экспрессии вирусных антигенов в мембране гепатацитов и выхода вирусных антигенов в свободную циркуляцию происходит включение цепи последовательных клеточных и гуморальных иммунных реакций, направленных в конечном итоге на удаление вируса из организма. Для элиминации возбудителя включаются клеточные цитотоксические реакции, опосредованные различными классами клеток-эффекторов: К-клеток, Т-клеток, макрофагов. В ходе этих реакций происходит разрушение инфицированных гепатоцитов, что сопровождается высвобождением вирусных антигенов (HвsAg, HвeAg, HbcAg), которые запускают систему антителогенеза, вледствие чего в крови накапливаются специфические антитела, прежде всего к коровскому антигену анти-Hbc и е-антигену-анти- HвeAg. Следовательно, процесс освобождения печеночной клетки от вируса происходит путем ее гибели за счет клеточного цитолиза. По современным данным сила иммунного тответа генетически детерминирована и сцеплена с антигенами гистосовместимости-локусом HLA первого класса. В условиях адекватного иммунного ответа на антигены вируса клинически развивается острый гепатит с циклическим течением и полным выздоровлением, тогда как на фоне снижения иммунного ответа к антигенам вируса иммунноопосредованный цитолиз выражен незначительно, и поэтому не происходит эффективной элиминации инфицированных клеток печени, что приводит к слабовырыженным клиническим проявлениям с длительной персистенцией вируса, и, возможно, развитию хронического гепатита и, наоборот, в случае генетически детерминированного сильного иммунного ответа и массивностью инфицирования возникают обширные зоны поражения печеночных клеток, чему клинически соответствуют тяжелые и злокачественные формы болезни.

Морфологически для гепатита «В» характерна балонная дистрофия гепатоцитов, колликвационные некрозы, распространенность которых зависит от тяжести болезни. Типичны «мостовидные» некрозы, включающие комплекс клеток между центральной веной и портальным трактом. В желчных протоках наблюдаются дистрофия и десквамация эпителия, желчные тромбы, некрозы отдельных клеток, клеточная инфильтрация стенок. Параллельно идут процессы регенерации паренхимы с образованием крупных двуядерных клеток, а иногда симпластов.

Клиническая картина. Инкубационный период составляет от 6 недель до 6 мес., в среднем 60-120 дней. Короткий инкубационный период чаще бывает при переливании крови или ее компонентов.

Преджелтушный период обычно длительнее, чем при гепатите «А», - до 2 недель и более. Среди клинических проявлений наиболее типичны астеновегетативный, диспептический и артралгический синдром. Последний проявляется мигрирующими болями в крупных суставах чаще по ночам. Общеинфекционные симптомы не выражены, высоких подъемов температуры обычно не бывает, дети вялы, отказываются от еды, перестают прибавлять в весе, характерны тошнота, рвота, умеренные боли в животе.

С появлением желтухи состояние больных не улучшается, как при гепатите «А», а продолжает ухудшаться. Нарастают симптомы интоксикации, сохраняются тошнота, рвота, анорексия, нередко в связи с холестазом появляется зуд кожи. Отмечается болезненность в правом подреберье. Печень умеренно увеличена, несколько уплотнена, чувствительна при пальпации и поколачивании. Спленомегалия чаще выражена у детей первого года жизни. Желтуха достигает своего максимума в течение 2-3 недель, как правило, ее выраженность коррелирует с тяжестью гепатита. У детей первого года жизни при одинаковой тяжести гепатита «В» уровень билирубина в сыворотке крови обычно в 1,5-2 раза меньше, чем у более старших лиц.

Продолжительность желтушного периода составляет 2-6 недель с колебаниями от 1-2 дней до нескольких месяцев. Период реконвалесценции длительный. Значительно чаще, чем при гепатите «А», наблюдается волнообразное течение с периодическим ухудшением состояния и биохимических показаний. Исход также менее благоприятен: возможно развитие фульминантного и хронического гепатита – последний чаще формируется после легких, стертых и субклинических форм инфекции. Диагноз хронического гепатита «В» устанавливают при длительности заболевания более 6 мес.

Биохимические сдвиги при гепатите «В» в целом напоминают таковые при гепатите «А», однако тимоловая проба обычно сохраняется в пределах нормы, сулемовая – напротив, снижена (в норме 1,8-2,2 мл), степень повышения уровня билирубина в связи с большей тяжестью заболевания, как правило, выше. При тяжелых формах гепатита «В» в сыворотке крови наблюдается тенденция к снижению протромбинового индекса (в норме он 80-100%) и уровня β -липопротеидов (в норме 35-55 усл.ед.).

В периферической крови изменения менее постоянны, чем при гепатите «А»: возможны умеренная лейкопения, лимфомоноцитоз.

Фульминантная форма гепатита «В» является относительно редкой. Чаще встречается у детей первого года жизни. Массивный некроз печени, являющийся морфологическим субстратом фульминантной формы, может развиться с первых дней заболевания, иногда еще в преджелтушном периоде или в течение первых недель желтушного. Самыми ранними симптомами фульминантной формы являются нервно-психические нарушения: резкое возбуждение, двигательное беспокойство, «беспричинный» крик или, напротив, резкая заторможенность, сонливость, вялость ребенка. Характерны тошнота, повторная рвота – на поздних стадиях типа «кофейной гущи», вздутие живота, боли в области правого подреберья, тахикардия. Быстро присоединяется геморрагический синдром в виде кровоточивости из мест инъекций, носовых и других кровотечений. Желтушность кожи и склер нарастает. Печень обычно небольших размеров или быстро уменьшается, тестоватой консистенции, край размягчен, пальпируется неотчетливо, болезнен при пальпации. Из-за уменьшения размера органа нередко при перкуссии перестает регистрироваться печеночная тупость. Типичен своеобразный печеночный запах изо рта (foetor heratica). В течение последующих 1-3 дней развивается печеночная кома, выход из которой маловероятен.

Из биохимических критериев фульминантной формы гепатита «В» наибольшее значение имеют выраженное уменьшение уровня протромбина и β -липопротеидов в сыворотке крови. Степень снижения указанных показателей всегда прямо коррелирует с массовостью некроза паренхимы печени.

При наличии в III триместре беременности в сыворотке крови матери HВsAg (особенно HВsAg и HBeAg) нередко наблюдается перинатальное инцифирование новорожденных. Заболевание при этом возникает в возрасте 2-4 мес., чаще протекает субклинически или стерто, у 13-16% детей формируется хронический гепатит.

При значительном снижении в сыворотке крови факторов свертывания вследствие некроза паренхимы печени при гепатите «В» могут наблюдаться тяжелые кровотечения различной локализации. Бактериальные поражения желчных путей, как и при гепатите «А», редки. В ходе фульминантной формы гепатита «В» возможны бактериальные суперинфекции и вне желчных путей.

Диагностика. Основывается на клинических проявлениях инфекции, данных лабораторного обследования. Основными специфическими маркерами острого гепатита «В» являются HВsAg, анти-НВс IgM, HВeAg в сыворотке крови, ДНК ВГВ в сыворотке и ткани печени.

HВsAg появляется в сыворотке задолго до начала клинических проявлений, постоянно определяется в преджелтушном и в течение первого месяца желтушного периода, а затем при благоприятном течении исчезает. Персистенция HВsAg свыше 6 мес., свидетельствует о переходе гепатита «В» в хроническую форму. Анти-НВс IgM в крови проявляются параллельно с HвsAg. В сыворотке крови у некоторых больных, особенно фульминантной формой гепатита, HвsAg выявляется не всегда, то наличие анти-НВс IgM наблюдается при любой форме острой инфекции. HВeAg в сыворотке появляется вместе с HВsAg, исчезает в течение первых дней желтушного периода, ДНК ВГВ определяется параллельно с HВeAg. Выявление HВsAg, анти-HBc IgM, HВeAg проводят методами ИФА и РИА (радиоиммунный анализ), ДНК ВГВ – чаще методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Определение антител к основным маркерам гепатита В используют для прогнозирования исходов заболевания. Наиболее важны в этом отношении анти-Нве, появление которых всегда свидетельствует о благоприятном течении инфекции; анти-HBs в острой фазе встречаются у больных фульминантной формой гепатита В.

Анализ распределения случаев тяжелого гепатита у детей различного возраста однозначно свидетельствует о преимущественной частоте тяжелой формы болезни у детей первого года жизни. Основные факторы, обусловливающие развитие тяжелых и злокачественных форм ВГ: 1) массивность инфицирующей дозы и способ инфицирования; 2) особая ранимость обменных процессов, происходящих в условиях недостаточной дифференцировки печеночной паренхимы; 3) несостоятельность иммуноком-петентных систем по элиминации вируса; 4) ослабление состояния преморбидного фона (недоношенность, диатез, сепсис, пневмония, кишечные заболевания).

Клиника тяжелого гепатита проявляется выраженной интоксикацией, желтухой, гепатоспленомегалией. Анорексия, вялость, повторная рвота, беспокойство отмечаются с самого начала заболевания. Неврологические нарушения (инверсия сна) отмечаются в преджелтушном периоде нередко. С появлением желтухи состояние детей еще более ухудшается, симптомы токсикоза: повышение температуры, повторная рвота, слабость, снижение аппетита нарастают. Здесь отмечается болезненность в области печени, склонность к задержке и увеличению жидкости, «асептическая лихорадка». Интенсивность желтухи не всегда коррелирует с тяжестью гепатита у детей первого года жизни. Яркая желтуха наблюдается у больных дошкольного и школьного возраста. Тяжелый гепатит нередко сопровождают симптомы геморрагического диатеза.

Злокачественная форма встречается почти исключительно у детей первого года жизни.

Клинические проявления злокачественной формы зависят от распростра-ненности массивных некрозов печени, темпа их развития, стадии патологи-ческого процесса. Принято различать начальный период болезни или период предвестников, момент развития массивных некрозов печени, что обычно соответствует состоянию прекомы и периоду быстро прогрессирующей декомпенсации печеночных функций, клинически проявляющихся комой I и комой II. Самыми ранними симптомами фульминантной формы являются нервно-психические нарушения, резкое возбуждение, двигательное беспокойство, «беспричинный» крик или, напротив, резкая заторможенность, сонливость, вялость ребенка. Здесь же характерны тошнота, повторная рвота (на поздних стадиях рвота типа «кофейной гущи»), вздутие живота, боли в области правого подреберья, тахикардия. Геморрагический синдром быстро присоединяется в виде кровоточивости из мест инъекций, носовых и других кровотечений. Желтушность кожи и склер нарастает. Печень обычно небольших размеров или быстро уменьшается, она становится тестоватой консистенции, край размягчен и пальпируется неотчетливо, он болезнен при пальпации. Из-за уменьшения размера органа нередко при перкуссии печеночная тупость перестает регистрироваться. Своеобразный печеночный запах изо рта типичен. В течение последующих 1-3 дней печеночная кома развивается, из которой выход маловероятен. Из биохимических критериев фульминантной формы гепатита В, выраженное уменьшение уровня протромбина и β-липопротеидов в сыворотке крови имеют наибольшее значение. Степень снижения указанных показателей всегда прямо коррелирует с массивностью некроза паренхимы печени. При фульминантном гепатите из сыворотки крови HbsAg быстро исчезает, анти-Hbs документируются. Аналогичная несвоевременная сероконверсия может произойти и в системе Hbe-Ag-анти Hbe. Причину этого феномена связывают со снижением репродукции HbsAg и HbeAg поврежденными гепатоцитами при избыточной продукции антител. Нередко при наличии в III триместре беременности в сыворотке крови матери HbsAg (особенно HbsAg и HbeAg) наблюдается перинатальное инфицирование новорожденных. При этом заболевание возникает в возрасте 2-4 месяцев, оно чаще протекает субклинически или стерто, хронический гепатит формируется у 13-16% детей.

Вирусный гепатит «С» – инфекционное заболевание с парентеральным путем передачи, характеризующееся клинико-лабораторными признаками поражения печени, нетяжелым течение и частым переходом в хроническую форму с последующим возможным развитие цирроза печени и гепатокарциномы.

Этиология. Вызывается вирусом гепатита «С» (ВГС). Семейственная принадлежность вируса не установлена, содержит РНК. Особенностью вируса является гетерогенность генома, что чрезвычайно затрудняет серологический диагноз и разработку вакцины.

Эпидемиология. Источником инфекции является больной острой или хронической формой гепатита С. Заражение происходит при переливании цельной крови или ее компонентов. Описана вертикальная передача инфекции от матери ребенку. Восприимчивость к инфекции всеобщая. Гепатит 2С» составляет примерно 90% так называемого «гепатита ни А ни В с парентеральным путем передачи».

Патогенез. Патогенез инфекции не изучен. Патологоанатомические изменения в печени сходны с таковыми при других вирусных гепатитах.

Клиническая картина. Инкубационный период составляет приблизительно 6-8 недель. Преджелтушный период короткий, в среднем 5-7 дней. Клинические симптомы преджелтушного и желтушного периода напоминают несколько облегченный вариант гепатита В. Биохимические сдвиги обычны для вирусных гепатитов, тимоловая проба увеличена. Фульминантных форм инфекции не бывает. Острый гепатит «С» проявляется безжелтушными формами (26%), легкими (42%) и реже среднетяжелыми формами (32%). Несмотря на благоприятное течение острого периода болезни, формирование хронического гепатита «С» и цирроза печени происходит у 50-80% заболевших.

Диагностика. Этиологический диагноз ставиться на основании лабораторных тестов. Диагностическое значение в острой фазе имеют антитела класса IgM к НСV, наличие в сыворотке РНК ВГС. Через 10-30 недель от начала болезни положительным становиться тест на тотальные антитела (анти - НСV) к антигенам вируса – указанный метод диагностики наиболее распространен в практической медицине. Выявление антител проводят в ИФА, РНК ВГС определяют методами молекулярной гибридизации (ПЦР).

Дата добавления: 2014-11-20