ШИ­ГЕЛ­ЛЁЗ

A09. Диарея и гастроэнтерит предположительно инфекционные

A08. Вирусные и другие уточненные кишечные инфекции

A08.0. Ротавирусный энтерит

A08.1. Острая гастроэнтеропатия,вызванная возбудителем Норволк

A08.2. Аденовирусный энтерит

A08.3. Другие вирусные энтериты

A08.4. Вирусная кишечная инфекция неуточненная

A08.5. Другие уточненные кишечные инфекции

Ши­гел­лез (ди­зен­те­рия) – ти­пич­ный ки­шеч­ный ан­тро­по­ноз, вы­зы­вае­мый бак­те­рия­ми ро­да ши­гелл, про­те­каю­щий с пре­иму­ще­ст­вен­ным по­ра­же­ни­ем дис­таль­но­го от­де­ла тол­стой киш­ки и сим­пто­ма­ми ин­ток­си­ка­ции.

Этио­ло­гия. Воз­бу­ди­те­ли ди­зен­те­рии от­но­сят­ся к ро­ду ши­гелл (Shig­ella). Раз­ли­ча­ют 4 ви­да ши­гелл.

1. Sh. dysente­riae вклю­ча­ет в се­бя 12се­ро­ва­ров (1-12). Сре­ди них и хо­ро­шо из­вест­ные бак­те­рии Гри­горь­е­ва-Ши­га.

2. Sh. flex­neri – 6 се­ро­ва­ров (1-6), ка­ж­дый из ко­то­рых вклю­ча­ет по два под­се­ро­ва­ра (a и b). Се­ро­вар 6 (Нью­кастл) не име­ет под­се­ро­ва­ров, но его под­раз­де­ля­ют на 3 био­хи­ми­че­ских ти­па. Кро­ме то­го, вид Sh. flex­neri вклю­ча­ет два ан­ти­ген­ных ва­ри­ан­та – Х и Y, у ко­то­рых нет ти­по­вых ан­ти­ге­нов.

3. Sh. boy­dii со­дер­жит 18 се­ро­ва­ров (1-18).

4. Sh. son­nei вклю­ча­ет лишь один се­ро­вар. Для внут­ри­ви­до­вой диф­фе­рен­ци­ров­ки ис­поль­зу­ет­ся де­ле­ние на био­хи­ми­че­ские ти­пы и под­ти­пы.

Ши­гел­лы – гра­мот­ри­ца­тель­ные, не­под­виж­ные па­лоч­ки. Хо­ро­шо рас­тут на про­стых пи­та­тель­ных сре­дах. При раз­ру­ше­нии мик­роб­ных кле­ток вы­де­ля­ет­ся эн­до­ток­син, ко­то­рый иг­ра­ет боль­шую роль в па­то­ге­не­зе бо­лез­ни и обу­слов­ли­ва­ет ос­нов­ные кли­ни­че­ские про­яв­ле­ния. Кро­ме то­го, ши­гел­лы про­ду­ци­ру­ют не­сколь­ко ви­дов эк­зо­ток­си­на: ци­то­ток­син, по­вре­ж­даю­щий мем­бра­ны эпи­те­ли­аль­ных кле­ток; эн­те­ро­ток­си­ны, уси­ли­ваю­щие сек­ре­цию жид­ко­сти и со­лей в про­свет киш­ки; и ней­ро­ток­син, об­на­ру­жи­вае­мый в ос­нов­ном у бак­те­рий Гри­горь­е­ва-Ши­га.

Па­то­ген­ность ши­гелл оп­ре­де­ля­ет­ся 4 ос­нов­ны­ми фак­то­ра­ми: спо­соб­но­стью к ад­ге­зии, ин­ва­зии, ток­си­но­об­ра­зо­ва­нию и внут­ри­кле­точ­но­му раз­мно­же­нию. Она бо­лее вы­ра­же­на у бак­те­рий Гри­горь­е­ва-Ши­га, не­сколь­ко ме­нее – у Флекс­не­ра и еще ме­нее – у дру­гих ви­дов. Во внеш­ней сре­де ши­гел­лы со­хра­ня­ют жиз­не­спо­соб­ность до 30-45 дней, спо­соб­ны раз­мно­жать­ся на пи­ще­вых про­дук­тахи в воде. Вы­со­кая тем­пе­ра­ту­ра и де­зин­фи­ци­рую­щие сред­ст­ва дей­ст­ву­ют на них гу­би­тель­но.

Эпи­де­мио­ло­гия. Ис­точ­ни­ком возбудителя ин­фек­ции яв­ля­ет­ся только че­ло­век (больной или но­си­тель ши­гелл). Ме­ха­низм пе­ре­да­чи ин­фек­ции – фе­каль­но-ораль­ный, ко­то­рый реа­ли­зу­ет­ся кон­такт­но-бы­то­вым, пи­ще­вым и вод­ным пу­тя­ми. Фак­то­ра­ми пе­ре­да­чи мо­гут быть не­мы­тые ру­ки, ин­фи­ци­ро­ван­ные пред­ме­ты оби­хо­да, раз­лич­ные пи­ще­вые про­дук­ты, осо­бен­но мо­лоч­ные, во­да из от­кры­тых во­до­емов.

Способствуют повсеместному рас­про­стра­нению дизентерии на­ру­ша­ния тех­но­ло­гия при­го­тов­ле­ния пи­щи, за­гряз­нение уже го­то­вых про­дук­тов, загрязнение во­до­ис­точ­ни­ков. Бо­ле­ют лю­ди всех воз­рас­тных групп, но наи­бо­лее под­вер­же­ны за­бо­ле­ва­нию ли­ца с им­му­но­де­фи­ци­тами, хро­ни­че­ски­ми за­бо­ле­ва­ния­ми же­лу­доч­но-ки­шеч­но­го трак­та, а так­же де­ти до­шко­ль­но­го воз­рас­та.

Се­зон­ный подъ­ем за­бо­ле­вае­мо­сти на­блю­да­ет­ся в лет­не-осен­нее вре­мя., но вод­ные и пи­ще­вые вспыш­ки ди­зен­те­рии мо­гут воз­ни­кать в лю­бое вре­мя го­да.

Па­то­ге­нез. В па­то­ге­не­зе ди­зен­те­рии в со­от­вет­ст­вии с про­цес­са­ми, про­ис­хо­дя­щи­ми в тон­ком, а за­тем в тол­стом отделе киш­ечника, мож­но ус­лов­но вы­де­лить 2 фа­зы. В пер­вой фа­зе жиз­не­дея­тель­ность ши­гелл в тон­кой киш­ке со­про­во­ж­да­ет­ся про­дук­ци­ей ци­то- и эн­те­ро­ток­си­нов, ин­ва­зи­ей эн­те­ро­ци­тов (пре­иму­ще­ст­вен­но в дис­таль­ных от­де­лах тон­кой киш­ки), раз­ру­ше­ни­ем час­ти ши­гелл и вы­де­ле­ни­ем эн­до­ток­си­на.

Вы­ра­жен­ность ки­шеч­но­го син­дро­ма в на­чаль­ный пе­ри­од за­бо­ле­ва­ния за­ви­сит от мас­сив­но­сти ин­ва­зии и ин­тен­сив­но­сти жиз­не­дея­тель­но­сти ши­гелл в тон­кой киш­ке. По­ра­же­ние тон­кой киш­ки яв­ля­ет­ся ран­ней и са­мо­ли­ми­ти­рую­щей­ся фа­зой за­бо­ле­ва­ния. Че­рез 1-3 дня при бла­го­при­ят­ном те­че­нии бо­лез­ни тон­кая киш­ка ос­во­бо­ж­да­ет­ся от бак­те­рий и про­цесс ло­ка­ли­зу­ет­ся в тол­стой киш­ке. Од­на­ко у лиц с тя­же­лым им­му­но­де­фи­ци­том ин­фек­ци­он­ный про­цесс в дис­таль­ном от­де­ле тон­кой киш­ки но­сит дли­тель­ный ха­рак­тер, что зна­чи­тель­но утя­же­ля­ет за­бо­ле­ва­ние.

Вто­рая фа­за па­то­ге­не­за ха­рак­те­ри­зу­ет­ся пре­иму­ще­ст­вен­ным по­ра­же­ни­ем дис­таль­но­го от­де­ла тол­стой киш­ки. Под дей­ст­вием бак­те­рий и их ток­си­нов раз­ви­ва­ет­ся ха­рак­тер­ный для ди­зен­те­рии ком­плекс мор­фо­ло­ги­че­ских и функ­цио­наль­ных из­ме­не­ний в пря­мой, сиг­мо­вид­ной и нис­хо­дящей киш­ке. В сли­зи­стой обо­лоч­ке киш­ки на­блю­даются раз­лич­ные ви­ды вос­па­ли­тель­но­го про­цес­са (от лег­ких ка­та­раль­ных форм до тя­же­лых фиб­ри­ноз­но-нек­ро­ти­че­ских, фиб­ри­ноз­но-яз­вен­ных и др.). У боль­ных с вы­ра­жен­ным им­му­но­де­фи­ци­том отмечается тя­же­лое те­че­ние ди­зен­те­рии с то­таль­ным по­ра­же­ни­ем тол­стого отдела киш­ечника. Вос­па­ли­тель­ный про­цесс в этом случае но­сит диф­те­ри­ти­че­ский ха­рак­тер – фиб­ри­ноз­но-нек­ро­ти­че­ский, фиб­ри­ноз­но-яз­вен­ный или флег­мо­ноз­но-нек­ро­ти­че­ский.

Ди­зен­те­рий­ные ток­си­ны дей­ст­ву­ют не толь­ко ме­ст­но, но про­ни­кая в кровь обу­слов­ли­ва­ют раз­ви­тие сим­пто­мов ин­ток­си­ка­ции, вплоть до ин­фек­ци­он­но-ток­си­че­ского шока.

Про­цес­сы ре­ге­не­ра­ции эпи­те­лия и вос­ста­нов­ле­ния струк­ту­ры сли­зи­стой обо­лоч­ки киш­ки на­чи­на­ют­ся ра­но, од­на­ко пол­ное мор­фо­ло­ги­че­ское и функ­цио­наль­ное вос­ста­нов­ле­ние да­же при лег­кой фор­ме ди­зен­те­рии на­сту­па­ет не ра­нее 4-й не­де­ли за­бо­ле­ва­ния. При де­ст­рук­тив­ных из­ме­не­ни­ях и у лиц с им­му­но­де­фи­ци­том ре­ге­не­ра­ция про­ис­хо­дит еще мед­лен­нее.

Мор­фо­ло­ги­че­ские из­ме­не­ния при хро­ни­че­ской ди­зен­те­рии ха­рак­те­ри­зу­ют­ся мно­го­об­ра­зи­ем форм и вя­лым те­че­ни­ем вос­па­ли­тель­но­го про­цес­са с де­фор­ма­ци­ей крипт и уча­ст­ка­ми ат­ро­фии сли­зи­стой обо­лоч­ки киш­ки.

В ре­зуль­та­те пе­ре­не­сен­ной ди­зен­те­рии воз­ни­ка­ет не­стой­кий, ти­пос­пе­ци­фи­че­ский им­му­ни­тет, что обу­слов­ли­ва­ет воз­мож­ность по­втор­ных за­бо­ле­ва­ний. Для пре­ду­пре­ж­де­ния ре­ин­фек­ции (су­пер­ин­фек­ции) дру­ги­ми ти­па­ми ши­гелл в ин­фек­ци­он­ном ста­цио­на­ре ре­ко­мен­ду­ет­ся раз­ме­ще­ние боль­ных ди­зен­те­ри­ей в па­ла­тах в со­от­вет­ст­вии с ви­дом выделенного воз­бу­ди­те­ля.

Кли­ни­ка. Про­дол­жи­тель­ность ин­ку­ба­ци­он­но­го пе­рио­да составляет от 1 до 7 дней (ча­ще 2-3 дня). Вы­де­ля­ют сле­дую­щие клинические фор­мы и ва­ри­ан­ты те­че­ния ин­фек­ции.

I. Ост­рая ди­зен­те­рия: ко­ли­ти­че­ский, га­ст­ро­эн­те­ро­ко­ли­ти­че­ский и га­ст­ро­эн­те­ри­ти­че­ский ва­ри­ан­ты. По тя­же­сти кли­ни­че­ских про­яв­ле­ний они мо­гут иметь лег­кое, сред­не­тя­же­лое и тя­же­лое те­че­ние.

II. Хро­ни­че­ская ди­зен­те­рия: ре­ци­ди­ви­рую­щий и не­пре­рыв­ный ва­ри­ан­ты. По тя­же­сти кли­ни­че­ских про­яв­ле­ний они так­же мо­гут иметь лег­кое, сред­не­тя­же­лое и тя­же­лое те­че­ние.

III. Ши­гел­лёз­ное бак­те­рио­но­си­тель­ст­во (суб­кли­ни­че­ская фор­ма ин­фек­ци­он­но­го про­цес­са) – ост­рое до 1,5 ме­ся­цев, за­тяж­ное – до3-х ме­ся­цев и хро­ни­че­ское - свы­ше 3-х ме­ся­цев.

Ко­ли­ти­че­ский ва­ри­ант яв­ля­ет­ся наи­бо­лее ти­пич­ным для ди­зен­те­рии. Бо­лезнь на­чи­на­ет­ся ост­ро или по­сле ко­рот­ко­го про­дро­маль­но­го пе­рио­да, про­яв­ляю­ще­го­ся не­до­мо­га­ни­ем, по­знаб­ли­ва­ни­ем, дис­ком­фор­том в жи­во­те. За­тем по­яв­ля­ет­ся оз­ноб, го­лов­ная боль, общая сла­бость, схват­ко­об­раз­ная бо­ль в ги­по­га­ст­рии, боль­ше сле­ва. Од­но­вре­мен­но или не­сколь­ко поз­же воз­ни­ка­ют час­тые по­зы­вы на де­фе­ка­цию. В пер­вые ча­сы за­бо­ле­ва­ния стул до­воль­но обиль­ный, ка­ло­вый, по­лу­жид­кий или жид­кий. Уже по­сле не­сколь­ких де­фе­ка­ций в ка­ле об­на­ру­жи­ваются при­ме­си слизи и прожилки крови. При уча­ще­нии де­фе­ка­ций ис­праж­не­ния те­ря­ют ка­ло­вый ха­рак­тер, стул со­сто­ит из сли­зи с при­ме­сью кро­ви, а в тя­же­лых слу­ча­ях и гноя «рек­таль­ный пле­вок».

У не­ко­то­рых боль­ных стул при­об­ре­та­ет вид «мяс­ных по­мо­ев», в ко­то­рых взве­ше­ны ко­моч­ки сли­зи и гноя. При тя­же­лом те­че­нии ди­зен­те­рии с вы­ра­жен­ным по­ра­же­ни­ем сли­зи­стой обо­лоч­ки тол­стой киш­ки, стул мо­жет со­сто­ять пре­иму­ще­ст­вен­но из кро­ви (до 15-30 мл в ка­ж­дой из пор­ций) с на­ли­чи­ем не­зна­чи­тель­но­го ко­ли­че­ст­ва сли­зи. Ха­рак­тер­ны те­нез­мы и лож­ные по­зы­вы на де­фе­ка­цию. При паль­па­ции жи­во­та оп­ре­де­ля­ет­ся бо­лез­нен­ная и спаз­ми­ро­ван­ная тол­стая киш­ка или лишь ее дис­таль­ный от­дел – сиг­мо­вид­ная киш­ка. При паль­па­ции она уп­лот­не­на, бо­лез­нен­на, не­ред­ко опеределяется «ур­чание».

При ко­ли­ти­че­ском ва­ри­ан­те с лег­ким те­че­ни­ем бо­лез­ни ин­ток­си­ка­ция уме­рен­но вы­ра­же­на, тем­пе­ра­ту­ра те­ла суб­феб­риль­ная. Час­то­та де­фе­ка­ции не пре­вы­ша­ет 10 раз за су­тки. Из па­то­ло­ги­че­ских при­ме­сей в сту­ле при­сут­ст­ву­ет слизь, ре­же – про­жил­ки кро­ви. Рек­то­ро­ма­но­ско­пия по­зво­ля­ет об­на­ру­жить ка­та­раль­ный, ка­та­раль­но-ге­мор­ра­ги­че­ский или ка­та­раль­но-эро­зив­ный прок­то­сиг­мои­дит. В ге­мо­грам­ме оп­ре­де­ля­ет­ся уме­рен­ный лей­ко­ци­тоз, па­лоч­коя­дер­ный сдвиг, не­боль­шое по­вы­ше­ние СОЭ. Про­дол­жи­тель­ность за­бо­ле­ва­ния не пре­вы­ша­ет 1 недели.

Ко­ли­ти­че­ский ва­ри­ант со сред­не­тя­же­лым те­че­ни­ем ха­рак­те­ри­зу­ет­ся от­чет­ли­во вы­ра­жен­ной ин­ток­си­ка­ци­ей, по­вы­ше­ни­ем тем­пе­ра­ту­ры те­ла до 38-39°С с час­то­той де­фе­ка­ций 10-20 раз в су­тки. Стул обыч­но те­ря­ет ка­ло­вый ха­рак­тер и со­сто­ит из сли­зи с при­ме­сью кро­ви. При­зна­ки ге­мо­ко­ли­та на­блю­да­ют­ся у 75% боль­ных. При рек­то­ро­ма­но­ско­пии вы­яв­ля­ет­ся ка­та­раль­но-эро­зив­ный, ка­та­раль­но-яз­вен­ный, а в не­ко­то­рых слу­ча­ях – фиб­ри­ноз­но-нек­ро­ти­че­ский прок­то­сиг­мои­дит. В ге­мо­грам­ме – лей­ко­ци­тоз, па­лоч­коя­дер­ный сдвиг, по­вы­ше­ние СОЭ. Про­дол­жи­тель­ность за­бо­ле­ва­ния 2-3 недели.

Ко­ли­ти­че­ский ва­ри­ант с тя­же­лым те­че­ни­ем со­про­во­ж­да­ет­ся рез­ко вы­ра­жен­ной дли­тель­ной ин­ток­си­ка­ци­ей с тя­же­лым по­ра­же­ни­ем ки­шеч­ни­ка. Час­то­та де­фе­ка­ций пре­вы­ша­ет 20-25 раз за су­тки. У боль­шин­ст­ва боль­ных рез­ко вы­ра­же­ны при­зна­ки ге­мо­ко­ли­та.

Сре­ди стра­даю­щих этой фор­мой ди­зен­те­рии мож­но вы­де­лить 3 груп­пы боль­ных.

ü Пер­вая вклю­ча­ет лиц, имею­щих рез­ко вы­ра­жен­ную ин­ток­си­ка­цию и ге­мо­ко­ли­ти­че­ский син­дром с пер­вых дней бо­лез­ни. За­бо­ле­ва­ние не­ред­ко ос­лож­ня­ет­ся раз­ви­ти­ем ин­фек­ци­он­но-ток­си­че­ско­го шо­ка.

ü Вто­рую груп­пу со­став­ля­ют боль­ные, пе­ре­но­ся­щие тя­же­лую фор­му за­бо­ле­ва­ния, обу­слов­лен­ную ин­ток­си­ка­ци­ей с яв­ле­ния­ми ге­мо­ко­ли­та без тен­ден­ций к раз­ви­тию шо­ка, но с угрозой ле­таль­но­го ис­хо­да от ост­рой сер­деч­но-со­су­ди­стой не­дос­та­точ­но­сти на 2-3-й не­де­ле бо­лез­ни.

ü У треть­ей груп­пы боль­ных тя­жесть со­стоя­ния обу­слов­ле­на не столь­ко ин­ток­си­ка­ци­он­ным син­дро­мом, сколь­ко дли­тель­но су­ще­ст­вую­щим (1,5-3 месяца) тя­же­лым фиб­ри­ноз­но-нек­ро­ти­че­ским, фиб­ри­ноз­но-яз­вен­ным, флег­мо­ноз­но-нек­ро­ти­че­ским и т. п. вос­па­ли­тель­ным про­цес­сом в ки­шеч­ни­ке.

В ге­мо­грам­ме при тя­же­лом те­че­нии ост­рой ди­зен­те­рии на­блю­да­ют­ся при­зна­ки ане­мии, лей­ко­ци­тоз со сдви­гом вле­во и ток­си­че­ской зер­ни­сто­стью в нейтрофилах; СОЭ по­вы­ше­на. Про­дол­жи­тель­ность за­бо­ле­ва­ния от 2 недель до 3 меяцев. Воз­мож­ны раз­лич­ные ос­лож­не­ния и ле­таль­ный ис­ход.

Га­ст­ро­эн­те­ро­ко­ли­ти­че­ский ва­ри­ант. Ос­нов­ны­ми син­дро­ма­ми в на­ча­ле за­бо­ле­ва­ния яв­ля­ют­ся га­ст­ро­эн­те­ри­ти­че­ский и ин­ток­си­ка­ци­он­ный. В даль­ней­шем на­чи­на­ют до­ми­ни­ро­вать сим­пто­мы эн­те­ро­ко­ли­та. Этот ва­ри­ант ди­зен­те­рии мо­жет иметь лег­кое, сред­не­тя­же­лое и тя­же­лое те­че­ние. При оцен­ке тя­же­сти те­че­ния бо­лез­ни учи­ты­ва­ют сте­пень обез­во­жи­ва­ния ор­га­низ­ма. Лег­кое те­че­ние бо­лез­ни не со­про­во­ж­да­ет­ся сим­пто­ма­ми обез­во­жи­ва­ния. При сред­не­тя­же­лом име­ют­ся при­зна­ки де­гид­ра­та­ции I сте­пе­ни (по­те­ря жид­ко­сти в пре­де­лах 1-3% мас­сы те­ла). Тя­же­лое те­че­ние за­бо­ле­ва­ния обыч­но со­про­во­ж­да­ет­ся де­гид­ра­та­ци­ей II-III сте­пе­ни (по­те­ря жид­ко­сти со­став­ля­ет 4-9% бывшей мас­сы те­ла).

Га­ст­ро­эн­те­ри­ти­че­ский ва­ри­ант бли­зок по де­бю­ту га­ст­ро­эн­те­ро­ко­ли­ти­че­ско­му ва­ри­ан­ту. Ве­ду­щи­ми сим­пто­ма­ми яв­ля­ют­ся га­ст­ро­эн­те­рит и при­зна­ки де­гид­ра­та­ции. Ко­ли­ти­че­ская сим­пто­ма­ти­ка не вы­ра­же­на.

Стер­тое те­че­ние ди­зен­те­рии встре­ча­ет­ся при всех ва­ри­ан­тах бо­лез­ни. Оно ха­рак­те­ри­зу­ет­ся ми­ни­маль­ны­ми субъ­ек­тив­ны­ми про­яв­ле­ния­ми. Из объ­ек­тив­ных при­зна­ков мо­гут при­сут­ст­во­вать: по­вы­шен­ная при паль­па­ции чув­ст­ви­тель­ность и спаз­ми­ро­ван­ность сиг­мо­вид­ной киш­ки, па­то­ло­ги­че­ские из­ме­не­ния в ко­про­грам­ме и при рек­то­ро­ма­но­ско­пии (ка­та­раль­ный прок­то­сиг­мои­дит). Ди­аг­ноз под­твер­жда­ет­ся эпи­де­мио­ло­ги­че­ски­ми и ла­бо­ра­тор­ны­ми дан­ны­ми.

За­тяж­ное те­че­ние ост­рой ди­зен­те­рии ха­рак­те­ри­зу­ет со­хра­не­ние кли­ни­че­ской сим­пто­ма­ти­ки в сро­ки от 1,5 до 3 месяцев. При рек­то­ро­ма­но­ско­пии обыч­но об­на­ру­жи­ва­ют при­зна­ки вя­ло­те­ку­ще­го вос­па­ли­тель­но­го про­цес­са в пря­мой и сиг­мо­вид­ной киш­ках.

Ост­рое бак­те­рио­но­си­тель­ст­во ха­рак­те­ри­зу­ет­ся ­вы­де­ле­ни­ем шигелл, не пре­вы­шаю­щим по дли­тель­но­сти 3 месяца. Сре­ди лиц с суб­кли­ни­че­ским ва­ри­ан­том те­че­ния ино­гда вы­яв­ля­ют ред­кие слу­чаи так на­зы­вае­мо­го тран­зи­тор­но­го бак­те­рио­вы­де­ле­ния. Кри­те­рия­ми его яв­ля­ют­ся: од­но­крат­ный вы­сев ши­гелл из ка­ла и от­ри­ца­тель­ные ре­зуль­та­ты 5 по­сле­дую­щих бак­те­рио­ло­ги­че­ских ис­сле­до­ва­ний ка­ла, от­сут­ст­вие при рек­то­ро­ма­но­ско­пии ка­ких-ли­бо па­то­ло­ги­че­ских из­ме­не­ний сли­зи­стой киш­ки, от­сут­ст­вие се­ро­кон­вер­сии при ис­сле­до­ва­нии сы­во­рот­ки кро­ви в РНГА с ди­зен­те­рий­ны­ми ан­ти­ге­на­ми в ди­на­ми­ке.

Вы­де­ле­ние ши­гелл по­сле кли­ни­че­ско­го вы­здо­ров­ле­ния на­блю­да­ет­ся при ре­кон­ва­лес­цент­ном ва­ри­ан­те бес­сим­птом­но­го те­че­ния ди­зен­те­рии.

Хро­ни­че­ская ди­зен­те­рия. На­ли­чие кли­ни­ки за­бо­ле­ва­ния и со­хра­няю­щее­ся бак­те­рио­вы­де­ле­ние ши­гелл в те­че­ние бо­лее З мес. сви­де­тель­ст­ву­ют в поль­зу хро­ни­че­ской ди­зен­те­рии. За­бо­ле­ва­ние про­те­ка­ет в двух ос­нов­ных клинических фор­мах – ре­ци­ди­ви­рую­щей и не­пре­рыв­ной.

Ре­ци­ди­ви­рую­щая фор­ма встре­ча­ет­ся ча­ще не­пре­рыв­ной и про­яв­ля­ет­ся че­ре­дую­щи­ми­ся пе­рио­да­ми ре­ци­ди­вов и ре­мис­сии. Ре­ци­див бо­лез­ни про­те­ка­ет с при­зна­ка­ми ост­рой ди­зен­те­рии, од­на­ко ин­ток­си­ка­ция и ко­ли­ти­че­ская сим­пто­ма­ти­ка вы­ра­же­ны уме­рен­но. Дис­функ­ция ки­шеч­ни­ка мо­жет от­ли­чать­ся упор­ст­вом и про­дол­жи­тель­но­стью.

При рек­то­ро­ма­но­ско­пии во вре­мя ре­ци­ди­ва бо­лез­ни об­на­ру­жи­ва­ется не­од­но­род­ная кар­ти­на по­ра­же­ния сли­зи­стой пря­мой и сиг­мо­вид­ной ки­шки. На­ря­ду с ка­та­раль­ны­ми из­ме­не­ния­ми встре­ча­ют­ся уча­ст­ки суб­ат­ро­фии, где сли­зи­стая обо­лоч­ка блед­ная, туск­лая, лег­ко ра­ни­мая. В меж­ре­ци­див­ный пе­ри­од со­стоя­ние боль­ных удов­ле­тво­ри­тель­ное, ра­бо­то­спо­соб­ность со­хра­не­на. Вме­сте с тем, от­ме­ча­ет­ся не­пе­ре­но­си­мость мно­гих ви­дов пи­щи, час­то воз­ни­ка­ет ме­тео­ризм и свя­зан­ный с ним дис­ком­форт, не­ред­ки­ми бы­ва­ют и за­по­ры. При рек­то­ро­ма­но­ско­пии в этот пе­ри­од об­на­ру­жи­ва­ют блед­ную, суб­ат­ро­фич­ную (или ат­ро­фич­ную) сли­зи­стую обо­лоч­ку с рез­ко кон­ту­ри­руе­мой со­су­ди­стой се­тью.

Не­пре­рыв­наяфор­ма хро­ни­че­ской ди­зен­те­рии ха­рак­те­ри­зу­ет­ся от­сут­ст­ви­ем ре­мис­сий. За­бо­ле­ва­ние по­сте­пен­но про­грес­си­ру­ет, что со­про­во­ж­да­ет­ся глу­бо­ки­ми на­ру­ше­ния­ми раз­лич­ных ви­дов об­ме­на, вы­ра­жен­ным ис­то­ще­ни­ем, ане­ми­ей, тя­же­лым дис­бак­те­рио­зом ки­шеч­ни­ка. Эта фор­ма хро­ни­че­ской ди­зен­те­рии обыч­но обу­слов­ле­на ши­гел­ла­ми Флекс­не­ра и встре­ча­ет­ся у лиц по­жи­ло­го и стар­че­ско­го воз­рас­та с тя­же­лой со­пут­ст­вую­щей па­то­ло­гией, или у хро­ни­че­ских ал­ко­го­ли­ков с ал­ко­голь­но-ток­си­че­ской ги­по­тро­фи­ей.

Хро­ни­че­ская фор­ма при ши­гел­ле­зе Зон­не встре­ча­ет­ся ме­нее чем у 0,1%, при ши­гел­ле­зе Флекс­не­ра – ме­нее чем у 1 % больных, пе­ре­нес­ших ост­рую фор­му за­бо­ле­ва­ния.

Хро­ни­че­ское бак­те­рио­но­си­тель­ст­во х а­рак­те­ри­зу­ет­ся вы­де­ле­ни­ем ши­гелл с ка­лом в те­че­ние бо­лее З месяцев, при от­сут­ст­вии ки­шеч­ной дис­функ­ции и дру­гих при­зна­ков за­бо­ле­ва­ния.

Ос­лож­не­ния. К наи­бо­лее тя­же­лым ос­лож­не­ни­ям в пе­ри­од раз­га­ра за­бо­ле­ва­ния от­но­сят­ся: ин­фек­ци­он­но-ток­си­че­ский и сме­шан­ный (ин­фек­ци­он­но-ток­си­че­ский в со­че­та­нии с де­гид­ра­та­ци­он­ным) шо­ки, ост­рая сер­деч­ная не­дос­та­точ­ность, ток­си­че­ская ди­ла­та­ция тол­стой киш­ки, пе­ри­ко­лит, пер­фо­ра­ция киш­ки и пе­ри­то­нит. Зна­чи­тель­но ре­же встре­ча­ют­ся мио­кар­дит и эн­до­кар­дит. К ос­лож­не­ни­ям ост­рой ди­зен­те­рии от­но­сят и ее ре­ци­ди­вы. У не­ко­то­рых боль­ных, ча­ще с фе­но­ти­пом HLA-B27, раз­ви­ва­ет­ся ре­ак­тив­ный по­ли­арт­рит и бо­лезнь Рей­те­ра. Сре­ди дру­гих ос­лож­не­ний: обо­ст­ре­ние ге­мор­роя, тре­щи­ны аналь­но­го сфинк­те­ра, вы­па­де­ние пря­мой киш­ки. У боль­ных с вы­ра­жен­ным им­му­но­де­фи­ци­том мо­гут раз­вить­ся ос­лож­не­ния, свя­зан­ные с ак­ти­ви­за­ци­ей вто­рич­ной мик­ро­фло­ры: пнев­мо­ния, вос­хо­дя­щая уро­ге­ни­таль­ная ин­фек­ция, дис­бак­те­ри­оз ки­шеч­ни­ка.

К ис­хо­дам ост­рой ди­зен­те­рии от­но­сят­ся: вы­здо­ров­ле­ние, раз­ви­тие хро­ни­че­ской ди­зен­те­рии, по­стди­зен­те­рий­ный ко­лит, дру­гие хро­ни­че­ские за­бо­ле­ва­ния же­лу­доч­но-ки­шеч­но­го трак­та, этио­ло­ги­че­ски свя­зан­ные с пе­ре­не­сен­ной ди­зен­те­ри­ей, смерть от ос­лож­не­ний за­бо­ле­ва­ния.

Ди­аг­но­сти­ка. Ди­аг­ноз ус­та­нав­ли­ва­ют на ос­но­ва­нии кли­ни­ко-эпи­де­мио­ло­ги­че­ских дан­ных, ин­ст­ру­мен­таль­ных и ла­бо­ра­тор­ных ис­сле­до­ва­ний.

Из спе­ци­фи­че­ских ме­то­дов ди­аг­но­сти­ки ве­ду­щим яв­ля­ет­ся бак­те­рио­ло­ги­че­ское ис­сле­до­ва­ние – по­сев ка­ла. Для по­вы­ше­ния про­цен­та вы­се­вае­мо­сти ши­гелл это ис­сле­до­ва­ние не­об­хо­ди­мо про­из­во­дить как мож­но рань­ше (до на­зна­че­ния ан­ти­мик­роб­ной те­ра­пии). Оп­ти­маль­ным яв­ля­ет­ся 3-крат­ное бак­те­рио­ло­ги­че­ское ис­сле­до­ва­ние.

К спе­ци­фи­че­ским ме­то­дам ди­аг­но­сти­ки от­но­сит­ся и се­ро­ло­ги­че­ский ме­тод. По­ло­жи­тель­ные ре­зуль­та­ты РНГА мо­гут быть по­лу­че­ны уже с 5-го дня бо­лез­ни. На­рас­та­ние тит­ра ан­ти­тел на­блю­да­ет­ся на 2-3-й не­де­ле за­бо­ле­ва­ния. Тен­ден­ция к их сни­же­нию об­на­ру­жи­ва­ет­ся с 4-5-й не­де­ли. Ди­аг­но­сти­че­ский титр ан­ти­тел в РНГА 1:200. При эпи­де­ми­че­ских вспыш­ках в ка­че­ст­ве экс­пресс-ди­аг­но­сти­ки ис­поль­зу­ют МФА, РНГА с им­му­ног­ло­бу­ли­но­вы­ми ди­аг­но­сти­ку­ма­ми, ИФА и др.

Из не­спе­ци­фи­че­ских ме­то­дов ди­аг­но­сти­ки обыч­но на­зна­ча­ют ко­про­ло­ги­че­ское ис­сле­до­ва­ние и рек­то­ро­ма­но­ско­пию. В ко­про­ци­то­грам­ме боль­ных ди­зен­те­ри­ей с по­сто­ян­ст­вом об­на­ру­жи­ва­ют: слизь, ско­п­ле­ние лей­ко­ци­тов (бо­лее 20-30 в по­ле зре­ния), эрит­ро­ци­ты и эпи­те­ли­аль­ные клет­ки.

Рек­то­ро­ма­но­- и колоноско­пия по­зво­ля­ют вы­явить раз­лич­ные фор­мы по­ра­же­ния сли­зи­стой обо­лоч­ки (ка­та­раль­ный, ка­та­раль­но-ге­мор­ра­ги­че­ский, эро­зив­ный, яз­вен­ный, фиб­ри­ноз­ный прок­то­сиг­мои­дит) и сле­дить за хо­дом вы­здо­ров­ле­ния.

Диф­фе­рен­ци­аль­ную ди­аг­но­сти­ку ди­зен­те­рии не­об­хо­ди­мо про­во­дить с дру­ги­ми ин­фек­ци­он­ны­ми за­бо­ле­ва­ния­ми ки­шеч­ни­ка. Сход­ные с ди­зен­те­ри­ей сим­пто­мы мо­гут на­блю­дать­ся при раз­лич­ных от­рав­ле­ни­ях, в том чис­ле со­ля­ми тя­же­лых ме­тал­лов, уре­ми­че­ском ко­ли­те, хро­ни­че­ском эн­те­ро­ко­ли­те, не­спе­ци­фи­че­ском яз­вен­ном ко­ли­те. Не­ред­ко воз­ни­ка­ет не­об­хо­ди­мость диф­фе­рен­ци­ро­вать ди­зен­те­рию от ост­рых хи­рур­ги­че­ских за­бо­ле­ва­ний (тром­боз ме­зен­те­ри­аль­ных со­су­дов, ки­шеч­ная не­про­хо­ди­мость, ост­рый ап­пен­ди­цит) и ост­рой ги­не­ко­ло­ги­че­ской па­то­ло­гии (вне­ма­точ­ная бе­ре­мен­ность, ад­нек­сит, пель­вио­пе­ри­то­нит).

Ле­че­ние. До на­ча­ла те­ра­пии не­об­хо­ди­мо оп­ре­де­лить:

1)ва­ри­ант на­чаль­но­го пе­рио­да за­бо­ле­ва­ния;

2) кли­ни­че­скую фор­му ди­зен­те­рии;

3) пе­ри­од бо­лез­ни;

4) ве­ду­щие кли­ни­че­ские про­яв­ле­ния и осо­бен­но­сти те­че­ния за­бо­ле­ва­ния с уче­том при­зна­ков им­му­но­де­фи­ци­та (хро­ни­че­ский ал­ко­го­лизм, ис­то­ще­ние, тя­же­лая со­пут­ст­вую­щая па­то­ло­гия, стар­че­ский воз­раст и др.) Те­ра­пия ост­рой ди­зен­те­рии вклю­ча­ет три ос­нов­ных эта­па:

1. Ку­пи­ро­ва­ние ост­рых яв­ле­ний.

2. Про­фи­лак­ти­ка обо­ст­ре­ний, бли­жай­ших ре­ци­ди­вов и до­ле­чи­ва­ние ос­та­точ­ных яв­ле­ний за­бо­ле­ва­ния.

3. Про­фи­лак­ти­ка от­да­лен­ных ре­ци­ди­вов, т. е. дос­ти­же­ние пол­но­го и стой­ко­го вы­здо­ров­ле­ния.

Ле­че­ние боль­ных ост­рой ди­зен­те­ри­ей скла­ды­ва­ет­ся из сле­дую­щих ком­по­нен­тов: ох­ра­ни­тель­но­го ре­жи­ма, ле­чеб­но­го пи­та­ния, воз­дей­ст­вия на воз­бу­ди­теля, де­зин­ток­си­ка­ции и вос­ста­нов­ле­нии го­мео­ста­за, ли­к­ви­да­ции струк­тур­но-функ­цио­наль­ных из­ме­не­ний ЖКТ.

Для боль­ных с лег­ко про­те­каю­щей ди­зен­те­ри­ей ус­та­нав­ли­ва­ют ре­жим, при ко­то­ром дви­га­тель­ная ак­тив­ность оп­ре­де­ля­ет­ся са­мим па­ци­ен­том. Боль­ным со сред­не­тя­же­лой фор­мой за­бо­ле­ва­ния на­зна­ча­ют по­лу­по­стель­ный ре­жим, с тяжелой – постельный.

Из пра­вил об­ще­го ухо­да за боль­ным не­об­хо­ди­мо выделить со­гре­ва­ние его все­ми ме­ра­ми: под­дер­жа­ние те­п­ла в ком­на­те (па­ла­те), грел­ки, го­ря­чее пи­тье, при от­сут­ст­вии ги­пер­тер­мии – го­ря­чие ван­ны (до 39 °С). Не­об­хо­ди­мы уход за пе­риа­наль­ной об­ла­стью и аналь­ным сфинк­те­ром, раз­дра­жае­мым час­тым сту­лом (те­п­лые об­мы­ва­ния, сма­зы­ва­ние ва­зе­ли­ном), час­тая сме­на бе­лья, уход за по­ло­стью рта.

Дие­то­те­ра­пия яв­ля­ет­ся обя­за­тель­ным ком­по­нен­том ле­че­ния всех боль­ных. Ос­нов­ной ее прин­цип со­сто­ит в ис­клю­че­нии из ра­цио­на про­дук­тов и блюд, спо­соб­ных ока­зы­вать раз­дра­жаю­щее дей­ст­вие на ки­шеч­ник хи­ми­че­ским, ме­ха­ни­че­ским или иным пу­тем.

В ост­ром пе­рио­де ре­ко­мен­ду­ет­ся на­зна­че­ние дие­ты 4б. Сро­ки ее при­ме­не­ния ин­ди­ви­ду­аль­ны и за­ви­сят от со­стоя­ния и са­мо­чув­ст­вия боль­но­го. Рас­ши­ре­ние дие­ты (стол 4в) при лег­ком те­че­нии ди­зен­те­рии мож­но на­чи­нать с 4-5 дня бо­лез­ни по ме­ре по­яв­ле­ния ап­пе­ти­та, ис­чез­но­ве­ния бо­ли в жи­во­те и нор­ма­ли­за­ции сту­ла. Пи­щу це­ле­со­об­раз­но при­ни­мать ка­ж­дые 3-4 ч в не­боль­ших ко­ли­че­ст­вах.

Вви­ду то­го, что да­же пол­но­цен­ные по со­дер­жа­нию бел­ков, жи­ров, уг­ле­во­дов ра­цио­ны ди­ет 46 и 4в не со­дер­жат фи­зио­ло­ги­че­ской нор­мы ви­та­ми­нов, не­об­хо­ди­мо до­пол­ни­тель­ное их вве­де­ние.

По­сколь­ку при ди­зен­те­рии струк­тур­но-функ­цио­наль­ные из­ме­не­ния ЖКТ со­хра­ня­ют­ся дли­тель­но, ре­ко­мен­ду­ет­ся по­сте­пен­ный пе­ре­ход боль­но­го на обыч­ное для не­го пи­та­ние в те­че­ние 1-2 месяцев. В пе­ре­ход­ный пе­ри­од реккомендуется ис­поль­зо­вать дие­ту 2.

Ме­ди­ка­мен­тоз­ная те­ра­пия за­ви­сит от тя­же­сти ди­зен­те­рии. Сле­ду­ет учитывать, что при на­зна­че­нии ле­че­ния не­об­хо­ди­мо ин­ди­ви­дуа­ли­зи­ро­вать стра­те­гию и так­ти­ку те­ра­пии.

Дата добавления: 2014-11-25