КАТЕГОРИИ: Архитектура-(3434)Астрономия-(809)Биология-(7483)Биотехнологии-(1457)Военное дело-(14632)Высокие технологии-(1363)География-(913)Геология-(1438)Государство-(451)Демография-(1065)Дом-(47672)Журналистика и СМИ-(912)Изобретательство-(14524)Иностранные языки-(4268)Информатика-(17799)Искусство-(1338)История-(13644)Компьютеры-(11121)Косметика-(55)Кулинария-(373)Культура-(8427)Лингвистика-(374)Литература-(1642)Маркетинг-(23702)Математика-(16968)Машиностроение-(1700)Медицина-(12668)Менеджмент-(24684)Механика-(15423)Науковедение-(506)Образование-(11852)Охрана труда-(3308)Педагогика-(5571)Полиграфия-(1312)Политика-(7869)Право-(5454)Приборостроение-(1369)Программирование-(2801)Производство-(97182)Промышленность-(8706)Психология-(18388)Религия-(3217)Связь-(10668)Сельское хозяйство-(299)Социология-(6455)Спорт-(42831)Строительство-(4793)Торговля-(5050)Транспорт-(2929)Туризм-(1568)Физика-(3942)Философия-(17015)Финансы-(26596)Химия-(22929)Экология-(12095)Экономика-(9961)Электроника-(8441)Электротехника-(4623)Энергетика-(12629)Юриспруденция-(1492)Ядерная техника-(1748) |
Бактериологическое исследование
Патогенез. Воротами инфекции является тонкая кишка, где происходит колонизация возбудителя. Неясно, почему в большинстве случаев инфекционный процесс при сальмонеллезе ограничивается только этапом колонизации и инвазии в близлежащие ткани, что приводит к развитию гастроинтестинальной формы заболевания. Иногда в местах фиксации сальмонелл формируются очаги пролиферативного или гнойного воспаления, что характерно для развития соответственно тифоподобной и септической форм сальмонеллеза. Захват сальмонелл макрофагами не приводит к их фагоцитозу. Они способны не только сохраняться, но и размножаться в макрофагах, преодолевать барьерную функцию кишечного эпителия, проникать в лимфатические узлы и кровь. Бактериемия у больных встречается часто, но обычно бывает кратковременной. В эксперименте показано, что бактериемия носит перемежающийся характер. Это объясняется чередованием размножения сальмонелл в макрофагах и последующим выходом их в кровь. В собственном слое слизистой оболочки тонкой кишки наблюдается интенсивное разрушение бактерий с высвобождением энтеротоксина и эндотоксина. Эндотоксин оказывает многообразное действие на различные органы и системы организма. Наиболее важными из них являются индукция лихорадки и нарушения микроциркуляции вплоть до развития инфекционно-токсического шока. Энтеротоксин, активируя аденилатциклазу энтероцитов, приводит к нарастанию внутриклеточной концентрации циклического аденозинмонофосфата, фосфолипидов, простагландинов и других биологически активных веществ. Это приводит к нарушению транспорта ионов Na и Сl через мембрану клеток кишечного эпителия с накоплением их в просвете кишки. По возникающему осмотическому градиенту вода выходит из энтероцитов и развивается секреторная диарея. В тяжелых случаях заболевания вследствие потери жидкости и электролитов наблюдаются нарушение водно-солевого обмена, уменьшение объема циркулирующей крови, снижение АД и развитие гиповолемического шока. Одновременно с потерей жидкости при сальмонеллезе развивается ДВС-синдром, который является следствием гиповолемии и воздействия эндотоксина на свертывающую систему крови. Страдает и сосудисто-нервный аппарат, что проявляется в понижении тонуса сосудов и нарушении терморегуляции. Иммунные реакции при сальмонеллезе представляются в виде сочетания местного (кишечного) иммунитета, который проявляется гуморальной иммунной реакцией (секреция IgA) и слабовыраженной клеточной реакцией. Общая гуморальная реакция проявляется продукцией различных классов иммуноглобулинов, а клеточная – повышением фагоцитарной активности макрофагов, тесно связанной с активной выработкой антител и их реакцией с бактериальными антигенами. Образование антител у больных сальмонеллезом рассматривают как реакцию, протекающую по типу вторичного иммунного ответа, так-как большинство взрослых людей в течение жизни неоднократно контактировали с сальмонеллами, в результате чего развивается сенсибилизация организма с возможной гиперчувствительностью. Развитие тифоподобной, септической, субклинической и хронических форм сальмонеллеза объясняется возникновением иммунологической толерантности к антигенам сальмонелл. Толерантность является следствием либо мимикрии антигенов, либо результатом временного снижения функциональной активности фагоцитов и лимфоцитов организма человека (развитие вторичного иммунодефицита). Клиника. Инкубационный период при пищевом пути заражения колеблется от 6 ч до 3 сут (чаще 12-24 ч). При внутрибольничных вспышках, когда преобладает контактно-бытовой путь передачи инфекции, инкубация удлиняется до 3-8 дней. Выделяют следующие клинические формы сальмонеллеза: I. Гастроинтестинальная форма: 1) гастритический вариант, 2) гастроэнтеритический вариант, 3) гастроэнтероколитический вариант. II. Генерализованная форма: 1) тифоподобный вариант,2) септический (септикопиемический) вариант. III. Бактериовыделение: 1) острое, 2) затяжное, 3)хроническое. Гастроинтестинальная форма встречается наиболее часто. При этой форме заболевания может протекать в виде гастрита, гастроэнтерита и гастроэнтероколита. Сальмонеллёзный гастрит развивается редко, сопровождается умеренными явлениями интоксикации, болями в эпигастрии, тошнотой, повторной рвотой. Диареи при этом варианте не бывает. Гастроэнтерит – наиболее частый клинический вариант сальмонеллёзной инфекции. Начало болезни острое. Одновременно появляются симптомы интоксикации и признаки поражения ЖКТ. Тошнота и рвота отмечаются у большинства больных. Рвота от однократной до неукротимой. Стул жидкий, обильный, сохраняет каловый характер. Он пенистый, зловонный, коричневого, желтого или темно-зелёного цвета. Иногда испражнения теряют каловый характер и приобретают вид рисового отвара. Боль в животе разлитого характера, не связана с актом дефекации. При пальпации отмечается болезненность в эпигастрии, умбиликальной и илеоцекальной области (сальмонеллёзный треугольник); возможно урчание и «переливание» в области петель тонкой кишки. Гастоэнтероколитический вариант сальмонеллёза начинается как гастроэнтерит, но затем присоединяется колитический симптомокомплекс и заболевание напоминает острую дизентерию. Начало заболевания острое. С первых дней болезни стул частый, жидкий с примесью слизи и крови. Возможны тенезмы и тянущие боли в прямой кишке после дефекации. При гастроинтестинальной форме сальмонеллёза нет определенного типа температурной кривой. Иногда заболевание протекает с нормальной или субнормальной температурой. В патологический процесс часто вовлекается поджелудочная железа, печень, нервная система, почки. У большинства больных поражается сердечно-сосудистая система. При легком течении гастроинтестинальной формы сальмонеллёза интоксикация умеренная, отмечаются слабость, недомогание, озноб. Температура субфебрильная, рвота однократная или отсутствует, боль в животе умеренные, кал кашицеобразный 1-3 раза в сутки, быстро нормализуется. При среднетяжелой гастроинтестинальной форме сальмонеллёза выражен интоксикационный синдром (слабость, головокружение, головная боль, обморочное состояние), температура повышается до фебрильных или пиретических цифр. Боль в животе интенсивная и зависит от локализации процесса. Рвота мучительная, многократная, вначале съеденной пищей, затем желчью или мутной жидкостью. Стул до 10 раз в сутки (при гастроэнтероколитическом варианте – слизистый). Обычно развивается обезвоживание I-II степени. Продолжительность заболевания 2-5 дней. При тяжелом течении сальмонеллёза симптомы интоксикации достигают максимума в первые часы болезни. Температура пиретическая, сопровождается ознобом. Температурная кривая постоянного или ремиттирующего типов. В очень тяжелых случаях возможно развитие гипер- или гипотермии, что является неблагоприятным в прогностическом плане. Боль в животе мучительнае, рвота повторная, иногда неукротимая. Стул обильный, водянистый, зловонный 10-20 раз в сутки. Развиваются симптомы дегидратации, деминерализации и связанного с ними ацидоза. Больные астенизированы, кожные покровы бледные, сухие, с синюшным оттенком, лицо осунувшееся, голос слабый. Появляются тянущая боль и судороги в крупных мышцах. Развивается дегидратации II- III степени. Генерализованные формы сальмонеллёза. Тифоподобный вариант начинается с поражения ЖКТ, но может протекать и без дисфункции кишечника. Клинически напоминает брюшной тиф или паратифы. Интоксикация выражена и сопровождается угнетением ЦНС. Больные жалуются на головную боль, инверсию сна, вялость, резкую слабость. В тяжелых случаях они безразличны, адинамичны, сознание помрачено, возможны бред и галлюцинации. Температурная кривая постоянного типа. Длительность лихорадочного периода от 6-10 дней до 3-4 недель. Кожные покровы бледные, возможно появление розеолезной сыпи с локализацией на коже живота и туловища. Характерна относительная брадикардия. Артериальное давление снижено. В ряде случаев появляется кашель, возможно развитие бронхитов и пневмоний. К концу первой недели заболевания отмечается гепатолиенальный синдром. В периферической крови – лейкопения, анэозинофилия и нейтрофильный сдвиг влево, но может быть умеренный лейкоцитоз. Септикопиемический вариант с самого начала развивается как сепсис, но возможно развитие и после дебюта гастроинтестинальной формы. Заболевание теряет цикличность, температурная кривая принимает гектический характер, появляется профузный пот, потрясающий озноб, гепатоспленомегалия. Клиника зависит от локализации метастатических гнойных очагов, которые могут возникать во всех органах. Типично длительное и тяжелое течение. Лечение представляет определённые трудности. Возможен неблагоприятный исход. Бактериовыделение как следствие перенесенного сальмонеллеза может быть острым или хроническим. Острое бактериовыделение – до 3 месяцев, хроническое – более 3-х месяцев после клинического выздоровления. При транзиторном бактерионосительстве сальмонелла выделятся 1-2 раза при последующих многократных отрицательных результатах, серологические исследования, сделанные в динамике – отрицательны. Осложнения. При гастроинтестинальной форме заболевания возможно развитие сосудистого коллапса, гиповолемического и инфекционно-токсического шока, острой сердечной и почечной недостаточности. Больные склонны к септическим осложнениям (гнойные артриты, пиелиты, аппендициты, остеомиелиты, эндокардиты и др.). Могут возникнуть пневмонии. При всех формах заболевания возможны рецидивы. Лабораторная диагностика. Основным методом является бактериологическое исследование испражнений, рвотных масс, промывных вод желудка и кишечника, крови, мочи, дуоденального содержимого и гноя из воспалительных очагов. В серологической диагностике обычно используют РА и РНГА. Антитела появляются к концу первой недели болезни. Диагностическим титром считается разведение 1:200. Обязательным является исследование парных сывороток. При групповых заболеваниях используют методы экспресс-диагностики: МФА, РЛА, РКА, РИА с антительными диагностикумами. Разработаны методы ИФА для обнаружения антигенов в крови и моче. § Основной материал – испражнения больного. § При гастроэнтерите дополнительно исследуют рвотные массы и промывные воды. § При наличии возможности исследуется и «подозрительный» пищевой продукт. § Собранные порции помещают в стерильные пробирки (баночки) и сохраняют на холоде до 2-х часов. Если время доставки в лабораторию больше, используют консерванты (глицериновая, тиогликолевая смесь) или среды обогащения (Мюллера, селенитовый бульон и др.). § Кровь из вены берется при предположении на генерализацию инфекции и для серологических исследований. В случае смерти больного с проявлениями гастроэнтероколита исследованию подлежат: ► содержимое тонкой и толстой кишки; ► отрезки тонкой и толстой кишки; ► желчный пузырь с желчью; ► кусочки печени и селезенки; ► кровь и костный мозг; ► мезентериальные лимфатические узлы. Пробы для бактериологического исследования отбирают в отдельную стерильную посуду без следов дезинфицирующих веществ и быстро доставляют в лабораторию. Лечение. При гастроинтестинальной форме сальмонеллеза этиотропная терапия не используется, так как сальмонелла находится преимущественновнутриклеточно, а клинические проявления обусловлены действием эндотоксина. Основной являются патогенетическая терапия: 1) дезинтоксикация; 2) нормализация водно-электролитного обмена; 3)борьба с гипоксемией, гипоксией, метаболическим ацидозом; 4) поддержание на физиологическом уровне гемодинамики, а также функций сердечно-сосудистой системы и почек. Всем больным гастроинтестинальной формы сальмонеллёза в первые часы болезни показано промывание желудка и кишечника. Для быстрейшего купирования диареи используют препараты кальция (кальция глюконат, лактат, глицерофосфат) в качестве активатора фосфодиэстеразы – фермента, препятствующего образованию цАМФ. Доза препаратов 5 г/с принимается за один приём. Из других средств, купирующих секреторную диарею, применяют НПВС (индометацин по 50 мг 3 раза за 12 часов). Одновременно для защиты слизистой оболочки применяют цитопротекторы типа полисорба МП. Принципы регидратации изложены в главе «Лечение». В комплексе патогенетических мероприятий, особенно при затяжном течении болезни, важна стимулирующая терапия – поливитамины, метилурацил, оротат калия, природные адаптогены. При генерализованной форме обязательно назначают антибактериальные препараты. Применяют сочетание аминогликозидов и хинолонов, цефалоспорины, левомицетин, ампициллин, амоксициллин. В отношении выбора конкретных антибактериальных препаратов необходимо отметить, что замена левомицетина на препараты фторхинолонового ряда и цефалоспорины III поколения связана с появлением устойчивости к левомицетину и ампициллину. Перспективы применения фторхинолов в лечении пациентов с сальмонеллёзом обнадеживающие, из-за их высокой активности в отношении сальмонелл in vitro (глава «Лечение»). Нерешенной проблемой является лечение больных с длительным выделением сальмонелл. Штаммы возбудителя, вызвавшие бактериовыделение, обычно антибиотикорезистентны. В терапии сальмонеллёза широко используется комплексный сальмонеллёзный бактериофаг. Профилактика. Основу профилактики сальмонеллеза среди людей составляют ветеринарно-санитарные мероприятия, направленные на обеспечение надлежащих условий в процессе убоя скота и птицы, соблюдение технологии обработки туш, приготовления, хранения мясных и рыбных блюд. Большое значение имеет выборочный контроль кормов и кормовых ингредиентов, плановое проведение дезинфекционных и дератизационных мероприятий на складах и предприятиях пищевой и перерабатывающей промышленности. Важна правильная кулинарная и оптимальная термическая обработка пищевых продуктов. Больных сальмонеллёзом госпитализируют по клиническим и эпидемиологическим показаниям. Переболевших выписывают после клинического выздоровления и отрицательных контрольных исследований испражнений.
Дата добавления: 2014-11-25; Просмотров: 649; Нарушение авторских прав?; Мы поможем в написании вашей работы! Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет |