Ос­лож­не­ния бо­ту­лиз­ма

1. Ас­пи­ра­ци­он­ная пнев­мо­ния.

2. Гной­ный тра­хе­об­рон­хит.

3. Ате­лек­та­зы лег­ких.

4. Гной­ный па­ро­тит.

5. Ост­рая вен­ти­ля­ци­он­ная ды­ха­тель­ная не­дос­та­точ­ность.

6. Вто­рич­ная ин­фек­ция, свя­зан­ная с ин­ва­зив­ны­ми ме­то­да­ми ле­че­ния.

7. Ана­фи­лак­ти­че­ский шок или сы­во­ро­точ­ная бо­лезнь.

Наи­бо­лее ти­пич­ны­ми ос­лож­не­ния­ми яв­ля­ют­ся ас­пи­ра­ци­он­ная пнев­мо­ния, ате­лек­та­зы, гной­ные тра­хе­об­рон­хи­ты или их со­че­та­ния. Об этом сви­де­тель­ст­ву­ют по­вы­ше­ние тем­пе­ра­ту­ры те­ла, лей­ко­ци­тоз и ус­ко­рен­ная СОЭ. Зна­чи­тель­но ре­же воз­мож­но раз­ви­тие гной­но­го па­ро­ти­та. Про­цесс, как пра­ви­ло, од­но­сто­рон­ний, име­ет все при­зна­ки бак­те­ри­аль­ной оча­го­вой ин­фек­ции. Ино­гда при на­дав­ли­ва­нии на вос­па­лен­ную око­ло­уш­ную же­ле­зу мож­но за­ме­тить вы­де­ле­ние гноя из устья сте­но­но­ва про­то­ка.

Оп­ре­де­лен­ную опас­ность пред­став­ля­ют ос­лож­не­ния, свя­зан­ные с ин­ва­зив­ны­ми ме­то­да­ми ле­че­ния (ин­ту­ба­ция, тра­хео­сто­мия, ИВЛ, ка­те­те­ри­за­ция мо­че­во­го пу­зы­ря и др.), обу­слов­лен­ные при­сое­ди­не­ни­ем вто­рич­ной ин­фек­ции. Од­ним из час­тых ос­лож­не­ний ле­кар­ст­вен­ной те­ра­пии бо­ту­лиз­ма яв­ля­ет­ся сы­во­ро­точ­ная бо­лезнь, раз­ви­ваю­щая­ся при­мер­но у ка­ж­до­го третье­го боль­но­го, по­лу­чав­ше­го ге­те­ро­ло­гич­ную про­ти­во­бо­ту­ли­ни­че­скую сы­во­рот­ку. Обычно она раз­ви­ва­ет­ся в пе­рио­де рег­рес­сии нев­ро­ло­ги­че­ских сим­пто­мов. Отмечается и спе­ци­фи­че­ское ос­лож­не­ние «бо­ту­ли­ни­че­ский мио­зит», ко­гда на 2–3-й не­де­ле тя­же­ло­го за­бо­ле­ва­ния на­блю­да­ют­ся бо­лез­нен­ные про­яв­ле­ния, на­по­ми­наю­щие обыч­ный мио­зит. Ча­ще по­ра­жа­ют­ся ик­ро­нож­ные мыш­цы.

Кри­ти­че­ским со­стоя­ни­ем при бо­ту­лиз­ме яв­ля­ет­ся ост­рая ды­ха­тель­ная не­дос­та­точ­ность, ко­то­рая про­те­ка­ет на фо­не то­таль­ной ми­о­п­ле­ги­ии. Одыш­ка и пси­хо­мо­тор­ное воз­бу­ж­де­нии при этом от­сут­ст­ву­ют. Ды­ха­тель­ная не­дос­та­ точ­ность оп­ре­де­ля­ет­ся по внеш­не­му ви­ду боль­но­го (на­рас­таю­щий циа­ноз) и час­то­му по­верх­но­ст­но­му ды­ха­нию. Ино­гда ды­ха­тель­ные дви­же­ния мо­гут быть не­эф­фек­тив­ны­ми или со­вер­шен­но пре­кра­щать­ся. Ост­рая не­дос­та­точ­ность вен­ти­ля­ции лег­ких может быть обу­слов­ле­на па­ра­ли­чом над­гор­тан­ни­ка или ско­п­ле­ни­ем гус­той сли­зи, на­ру­шаю­щи­ми ­про­во­ди­мость верх­них ды­ха­тель­ных пу­тей.

Ди­аг­ноз и диф­фе­рен­ци­аль­ный ди­аг­ноз. Рас­по­зна­ва­ние бо­ту­лиз­ма ос­но­вы­ва­ет­ся на все­сто­рон­нем ана­ли­зе кли­ни­че­ской кар­ти­ны за­бо­ле­ва­ния и эпи­де­мио­ло­ги­че­ских пред­по­сыл­ках. Нев­ро­ло­ги­че­ские рас­строй­ства при ботулизме слу­жат по­во­дом для оши­боч­ной ди­аг­но­сти­ки за­бо­ле­ва­ний нерв­ной сис­те­мы иной этио­ло­гии (ме­нин­го­эн­це­фа­ли­ты, ство­ло­вые эн­це­фа­ли­ты, ост­рые на­ру­ше­ния моз­го­во­го кро­во­об­ра­ще­ния, от­рав­ле­ния дру­ги­ми ней­ро­троп­ны­ми яда­ми). При диф­фе­рен­ци­аль­ной ди­аг­но­сти­ке не­об­хо­ди­мо учи­ты­вать при­зна­ки, ис­клю­чаю­щие бо­ту­лизм. К ним от­но­сят­ся ме­нин­ге­аль­ные сим­пто­мы, па­то­ло­ги­че­ские из­ме­не­ния це­реб­рос­пи­наль­ной жид­ко­сти, цен­траль­ные (спа­сти­че­ские) па­ра­ли­чи, на­ру­ше­ние чув­ст­ви­тель­но­сти, су­до­ро­ги, на­ру­ше­ние соз­на­ния, пси­хи­че­ские рас­строй­ства и др. На­ли­чие их долж­но на­во­дить на мысль о буль­бар­ной форме по­лио­мие­ли­та, на­ру­ше­нии моз­го­во­го кро­во­об­ра­ще­ния, от­рав­ле­нии ядовитыми грибами и др.

Для диф­фе­рен­ци­аль­ной ди­аг­но­сти­ки с миа­сте­ни­че­ским син­дро­мом ис­поль­зу­ют про­бы с аце­тил­хо­ли­нэ­сте­раз­ны­ми пре­па­ра­та­ми (про­зе­рин), ко­то­рые при бо­ту­лиз­ме не ока­зы­ва­ют те­ра­пев­ти­че­ско­го эф­фек­та. Сле­ду­ет иметь в ви­ду, что при бо­ту­лиз­ме па­ре­зы или па­ра­ли­чи все­гда дву­сто­рон­ние, хо­тя и мо­гут раз­ли­чать­ся по сте­пе­ни вы­ра­жен­но­сти. Ак­ту­аль­на диф­фе­рен­ци­аль­ная ди­аг­но­сти­ка и с диф­те­рий­ны­м по­ли­нев­ри­та­м. Не­об­хо­ди­мо учи­ты­вать пред­ше­ст­во­вав­шие нев­ро­ло­ги­че­ским рас­строй­ствам ли­хо­рад­ку и диф­те­ри­ти­че­ское по­ра­же­ние глот­ки, ос­та­точ­ные про­яв­ле­ния ко­то­ро­го мо­гут со­хра­нять­ся, а так­же частые слу­чаи по­ра­же­ния мио­кар­да.

При пе­ре­до­зи­ров­ке атро­пи­на или от­рав­ле­нии ве­ще­ст­ва­ми со сход­ным дей­ст­ви­ем (бел­ла­дон­на, бе­ле­на, дур­ман и др.) раз­ви­ва­ют­ся мид­ри­аз и су­хость во рту, свой­ст­вен­ные бо­ту­лиз­му. В этих слу­ча­ях бо­ту­лизм по­зво­ля­ют ис­клю­чить на­ру­ше­ния пси­хи­ки, в тя­же­лых слу­ча­ях – су­до­ро­ги. Труд­но­сти в ди­аг­но­сти­ке мо­гут воз­ник­нуть в на­чаль­ном пе­рио­де бо­ту­лиз­ма при на­ли­чии син­дро­ма ост­ро­го га­ст­ро­эн­те­ри­та, ко­гда воз­ни­ка­ет не­об­хо­ди­мость диф­фе­рен­ци­аль­ной ди­аг­но­сти­ки с пи­ще­вы­ми ток­си­ко­ин­фек­ция­ми. При бо­ту­лиз­ме рво­та и диа­рея крат­ко­вре­мен­ные, ред­ко со­про­во­ж­да­ют­ся сим­пто­ма­ми об­щей ин­ток­си­ка­ции, а вни­ма­тель­ный ос­мотр и по­сле­дую­щее на­блю­де­ние вы­являют мы­шеч­ную сла­бость, ги­по­са­ли­ва­цию, нев­ро­ло­ги­че­ские рас­строй­ства и на­ру­ше­ния зре­ния. При бо­ту­лизме диа­рея не столь вы­ра­же­на, что­бы при­вес­ти к обез­во­жи­ва­нию боль­но­го и к де­гид­ра­та­ци­он­но­му шо­ку, тем не ме­нее в лю­бом слу­чае ПТИ или пи­ще­во­го от­рав­ле­ния не­об­хо­ди­мо пред­по­ла­гать ве­ро­ят­ность бо­ту­лиз­ма и про­во­дить со­от­вет­ст­вую­щую диф­фе­рен­цицию.

Ди­аг­но­сти­ка. Диагноз подтверждается об­на­ру­же­нием и иден­ти­фи­ка­цией бо­ту­лоток­си­на в сы­во­рот­ке кро­ви, моче боль­ных, рвот­ных мас­сах или про­мыв­ных во­дах же­луд­ка, а так­же в подозрительных пи­ще­вых про­дук­тах. Об­на­ру­же­ние ток­си­на в кро­ви яв­ля­ет­ся аб­со­лют­ным под­твер­жде­ни­ем этио­ло­гии за­бо­ле­ва­ния. Ис­поль­зу­ет­ся ре­ак­ция ней­тра­ли­за­ции бо­ту­ло­ток­си­нов ан­ти­ток­си­че­ски­ми сы­во­рот­ка­ми с био­про­бой на бе­лых мы­шах. Для это­го не­об­хо­ди­мо до вве­де­ния ле­чеб­ной ан­ти­ток­си­че­ской про­ти­во­бо­ту­ли­ни­че­ской сы­во­рот­ки взять 15-30 мл ве­ноз­ной кро­ви. Ис­сле­до­ва­ние по­зво­ля­ет в те­че­ние 8 ч оп­ре­де­лить на­ли­чие ток­си­на в кро­ви и его тип. Ана­ло­гич­ные ис­сле­до­ва­ния про­во­дят­ся с про­мыв­ны­ми во­да­ми же­луд­ка и другими биологическими субстратами.

Для диагностики также мо­гут при­ме­нять­ся ре­ак­ции не­пря­мой ге­магг­лю­ти­на­ции и пре­ци­пи­та­ции в ге­ле, но они ме­нее ин­фор­ма­тив­ны. Для вы­де­ле­ния воз­бу­ди­те­ля бо­ту­лиз­ма про­из­во­дят по­се­вы со­дер­жи­мо­го же­луд­ка, ис­праж­не­ний, по­доз­ри­тель­ных про­дук­тов на ана­эроб­ные пи­та­тель­ные сре­ды (Кит­та-Та­роц­ци, ка­зеи­но­во-гриб­ную, буль­он Хо­ттин­ге­ра и др.). Од­на­ко для оп­ре­де­ле­ния се­ро­ло­ги­че­ско­го ти­па, про­ду­ци­руе­мо­го воз­бу­ди­те­лем ток­си­на, тре­бу­ет­ся до­пол­ни­тель­ное вре­мя.

Ис­сле­до­ва­ни­ям на оп­ре­де­ле­ние ток­си­на и вы­де­ле­ние воз­бу­ди­те­ля под­ле­жит сек­ци­он­ный ма­те­ри­ал, а в слу­ча­ях ра­не­во­го бо­ту­лиз­ма – от­де­ляе­мое из ра­ны, ку­соч­ки омерт­вев­шей тка­ни, там­по­ны из ра­ны. Бо­ту­лизм мла­ден­цев под­твер­жда­ет­ся оп­ре­де­ле­ни­ем в их кро­ви бо­ту­ло­ток­си­нов и (или) воз­бу­ди­те­ля в ис­праж­не­ни­ях.

Ле­че­ние. Те­ра­пия при бо­ту­лиз­ме всегда долж­на быть не­от­лож­ной, а на­блю­де­ние за боль­ны­м по­сто­ян­ным, обес­пе­чи­ваю­щим про­фи­лак­ти­ку ос­лож­не­ний и го­тов­ность к не­мед­лен­ной ды­ха­тель­ной реа­ни­ма­ции. Всем боль­ным, не­за­ви­си­мо от сро­ков за­бо­ле­ва­ния, уже на до­гос­пи­таль­ном эта­пе по­ка­за­но про­мы­ва­ние же­луд­ка. Его про­во­дят вна­ча­ле ки­пя­че­ной во­дой, что­бы по­лу­чить ма­те­ри­ал для ла­бо­ра­тор­но­го ис­сле­до­ва­ния, а за­тем 2-5% рас­тво­ром на­трия гид­ро­кар­бо­на­та с це­лью од­но­вре­мен­ной ней­тра­ли­за­ции ток­си­на. Для про­мы­ва­ния же­луд­ка ис­поль­зу­ют же­лу­доч­ный или на­зо­га­ст­раль­ный зон­ды. Про­це­ду­ру про­дол­жа­ют до по­лу­че­ния «чис­тых вод». Ес­ли гло­та­ние не на­ру­ше­но и со­хра­не­н рвот­ный реф­лек­с, то эва­куа­цию со­дер­жи­мо­го же­луд­ка дос­ти­га­ют вы­зы­ва­ни­ем рво­ты. Сле­ду­ет учи­ты­вать, что при по­ра­же­ни­ях мышц глот­ки и гор­та­ни про­мы­ва­ние же­луд­ка не­безо­пас­но из-за воз­мож­но­го по­па­да­ния его со­дер­жи­мо­го в ды­ха­тель­ные пу­ти. С це­лью вы­ве­де­ния из ки­шеч­ни­ка еще не всо­сав­ше­го­ся ток­си­на по­ка­за­ны вы­со­кие очи­сти­тель­ные клиз­мы с 5% рас­тво­ром гид­ро­кар­бо­на­та на­трия. При от­сут­ст­вии па­ре­за ки­шеч­ни­ка це­ле­со­об­раз­но на­зна­че­ние со­ле­вых сла­би­тель­ных. По­сле про­мы­ва­ния же­луд­ка боль­ным сле­ду­ет дать внутрь или вве­сти че­рез зонд эн­те­ро­сор­бен­ты.

Од­но­вре­мен­но с про­мы­ва­ни­ем же­луд­ка производят про­бы на переносимость ге­те­ро­ген­но­го (ло­ша­ди­но­го) бел­ка. Вна­ча­ле внут­ри­кож­но вво­дят 0,1 мл раз­ве­ден­ной 1:100 ло­ша­ди­ной сы­во­рот­ки. При от­ри­ца­тель­ной про­бе (диа­метр па­пу­лы не пре­вы­ша­ет 1,0 см, а крас­но­та ог­ра­ни­че­на) че­рез 20 мин под­кож­но вво­дят 0,1 мл не раз­ве­ден­ной про­ти­во­бо­ту­ли­ни­че­ской сы­во­рот­ки. При от­сут­ст­вии ре­ак­ции че­рез 30 мин вво­дят всю ле­чеб­ную до­зу.

При по­ло­жи­тель­ной внут­ри­кож­ной про­бе ан­ти­ток­си­че­скую сы­во­рот­ку вво­дят по жиз­нен­ным по­ка­за­ни­ям по­сле де­сен­си­би­ли­за­ции пу­тем под­кож­но­го вве­де­ния раз­ве­ден­ной ло­ша­ди­ной сы­во­рот­ки с ин­тер­ва­ла­ми в 20 мин в до­зах 0,5—2,0—5,0 мл и под при­кры­ти­ем де­сен­си­би­ли­зи­рую­щих средств (глю­ко­кор­ти­кои­ды, ан­ти­гис­та­мин­ные пре­па­ра­ты).

Вве­де­ние антитоксических сы­во­ро­ток яв­ля­ет­ся обя­за­тель­ным в не­от­лож­ной те­ра­пии боль­ных бо­ту­лиз­мом. Для спе­ци­фи­че­ской те­ра­пии ис­поль­зу­ют ге­те­ро­ло­гич­ные (ло­ша­ди­ные) ан­ти­ток­си­че­ские мо­но­ва­лент­ные сы­во­рот­ки, од­на ле­чеб­ная до­за ко­то­рых со­став­ля­ет по 10 тыс. ME ан­ти­ток­си­нов ти­пов А, С и Е, 5 тыс. ME – ти­па В и 3 тыс. ME – ти­па F. Сы­во­рот­ки ти­пов С, F и G в ком­плек­ты обыч­но не вклю­ча­ют­ся из-за ог­ра­ни­чен­ной по­треб­но­сти в них. До ус­та­нов­ле­ния ти­па ток­си­на вво­дят смесь мо­но­ва­лент­ных сы­во­ро­ток (А, В и Е) по 1 ле­чеб­ной до­зе в слу­ча­ях лег­ко­го или сред­не­тя­же­ло­го те­че­ния и по 1- 2 ле­чеб­ные до­зы боль­ным с тя­же­лой кли­ни­че­ской кар­ти­ной за­бо­ле­ва­ния. Сы­во­рот­ку по­дог­ре­ва­ют до тем­пе­ра­ту­ры 37°С и вво­дят внут­ри­мы­шеч­но или внут­ри­вен­но в за­ви­си­мо­сти от тя­же­сти за­бо­ле­ва­ния. Ес­ли тип ток­си­на из­вес­тен, на­зна­ча­ют мо­но­ва­лент­ную сы­во­рот­ку.

Кри­те­ри­ем эф­фек­тив­но­сти ан­ти­ток­си­че­ской терапии яв­ля­ет­ся об­рат­ное раз­ви­тие кли­ни­че­ских про­яв­ле­ний бо­лез­ни. Обыч­но вна­ча­ле вос­ста­нав­ли­ва­ет­ся са­ли­ва­ция. При по­ло­жи­тель­ном те­ра­пев­ти­че­ском эф­фек­те (об­рат­ное раз­ви­тие нев­ро­ло­ги­че­ских рас­стройств) мож­но ог­ра­ни­чить­ся од­но­крат­ным вве­де­ни­ем сы­во­рот­ки.

Пер­спек­тив­ными сред­ст­вами спе­ци­фи­че­ской те­ра­пии ботулизма яв­ля­ет­ся ле­чеб­ная го­мо­ло­гич­ная плаз­ма по 250 мл 1-2 раза в су­тки (по 1000-10 250 АЕ для ти­пов А и Е, 1000-5250 АЕ - для ти­па В на курс) и че­ло­ве­че­ский про­ти­во­бо­ту­ли­ни­че­ский им­му­ног­ло­бу­лин.

С це­лью не­спе­ци­фи­че­ской де­зин­ток­си­ка­ции на­зна­ча­ют эн­те­ро­сор­бен­ты (по­ли­фе­пан, эн­те­ро­дез, мик­ро­кри­стал­ли­че­ская цел­лю­ло­за и др.), осу­ще­ст­в­ля­ют ин­фу­зи­он­но-де­зин­ток­си­ка­ци­он­ную те­ра­пию. Для это­го внут­ри­вен­но вво­дят по 400 мл лак­та­со­ла, рас­тво­ры глю­ко­зы с од­но­вре­мен­ной сти­му­ля­ци­ей диу­ре­за (фу­ро­се­мид, ла­зикс по 20—40 мг). Не­об­хо­ди­мо сле­дить за со­блю­де­ни­ем вод­но-элек­тро­лит­но­го ба­лан­са, энер­го­обес­пе­че­ни­ем. По­ка­за­ны ви­та­ми­ны, осо­бен­но B_I и С, при не­об­хо­ди­мо­сти на­зна­ча­ют сер­деч­но-со­су­ди­стые сред­ст­ва. Те­ра­пев­ти­че­ская эф­фек­тив­ность глю­ко­кор­ти­кои­дов не до­ка­за­на, но их при­ме­не­ние оп­рав­да­но для пре­ду­пре­ж­де­ния возможных ал­лер­ги­че­ских ре­ак­ций или сы­во­ро­точ­ной бо­лез­ни.

С це­лью улуч­ше­ния си­нап­ти­че­ской про­во­ди­мо­сти мо­жет быть ис­поль­зо­ван гуа­ни­дин­гид­ро­хло­рид по 15-35 мг/кг/сут. Ан­ти­хо­ли­нэ­сте­раз­ные пре­па­ра­ты (про­зе­рин) в ост­ром пе­рио­де эф­фек­та не да­ют. Их мож­но на­зна­чать во вре­мя ре­кон­ва­лес­цен­ции при упор­ной ато­нии ки­шеч­ни­ка. При­ме­не­ние пре­па­ра­тов, влияю­щих на нерв­но-мы­шеч­ную про­во­ди­мость, воз­мож­но толь­ко в ка­че­ст­ве до­пол­ни­тель­но­го сред­ст­ва на фо­не обя­за­тель­ной спе­ци­фи­че­ской и не­спе­ци­фи­че­ской де­зин­ток­си­ка­ции. Из спе­ци­аль­ных ме­то­дов ин­тен­сив­ной те­ра­пии боль­ным по­ка­за­на ги­пер­ба­ри­че­ская ок­си­ге­на­ция. В слу­чае по­яв­ле­ния при­зна­ков ост­рой ды­ха­тель­ной не­дос­та­точ­но­сти ана­леп­ти­ки ды­ха­ния про­ти­во­по­ка­за­ны. Не­об­хо­ди­мо обес­пе­чить воз­ду­хо­про­во­ди­мо­сть верх­них ды­ха­тель­ных пу­тей, а при не­об­хо­ди­мо­сти пе­ре­водить боль­ных на ИВЛ.

Для по­дав­ле­ния жиз­не­дея­тель­но­сти воз­бу­ди­те­лей бо­ту­лиз­ма в ЖКТ и воз­мож­но­го об­ра­зо­ва­ния ток­си­на на­зна­ча­ют ле­во­ми­це­тин по 0,5 г 4 раза в су­тки (ам­пи­цил­лин по 0,75—1,0 г/с) в те­че­ние 5 дней. При гной­ных ос­лож­не­ниях про­во­дят со­от­вет­ст­вую­щую ан­ти­бак­те­ри­аль­ную те­ра­пию. В слу­ча­ях ра­не­во­го бо­ту­лиз­ма про­во­дят хи­рур­ги­че­скую об­ра­бот­ку ра­ны, при­ме­ня­ют по­вы­шен­ные до­зы (до 12—16 млн ЕД в су­тки) пе­ни­цил­ли­на или дру­гих ан­ти­био­ти­ков. Про­ти­во­по­ка­за­ны стреп­то­ми­цин, ами­ног­ли­ко­зи­ды, тет­ра­цик­ли­ны, спо­соб­ст­вую­щие на­ру­ше­нию про­ве­де­ния нерв­ных воз­бу­ж­де­ний в хо­ли­нер­ги­че­ских си­нап­сах.

Боль­ные вы­пи­сы­ва­ют­ся по­сле кли­ни­че­ско­го вы­здо­ров­ле­ния. Учи­ты­вая воз­мож­ность дли­тель­но­го на­ру­ше­ния ост­ро­ты зре­ния, склон­но­сть к мы­шеч­ной сла­бо­сти и др. не­об­хо­дим ин­ди­ви­ду­аль­ный под­ход к экс­перт­ным вы­во­дам о сте­пе­ни вос­ста­нов­ле­ния ра­бо­то­спо­соб­но­сти, осо­бен­но у ли­ц вы­пол­няю­щих слож­ную или тяжелую физическую работу.

Дата добавления: 2014-11-25