ЭШЕ­РИ­ХИО­ЗЫ

Про­фи­лак­ти­ка.

При осу­ще­ст­в­ле­нии эпи­демиологического над­зо­ра за хо­ле­рой вы­де­ля­ют 3 ти­па оча­гов:

1) с ин­тен­сив­ной цир­ку­ля­ци­ей ви­ру­лент­но­го виб­рио­на и эпи­де­ми­че­ски­ми вспыш­ка­ми бо­лез­ни;

2) с не­боль­шим чис­лом за­бо­лев­ших, ко­то­рые часто вы­де­ля­ют не­ви­ру­лент­ный воз­бу­ди­тель;

3) с еди­нич­ным виб­рио­но­но­си­тель­ст­вом не­ви­ру­лент­ных штам­мов.

В оча­гах пер­вых двух ти­пов обя­за­тель­на гос­пи­та­ли­за­ция боль­ных, но­си­те­лей и кон­такт­ных с 3-крат­ным бактериологическим об­сле­до­ва­ни­ем и пре­вен­тив­ным ле­че­ни­ем. В оча­гах 3-го ти­па изо­ля­ция кон­такт­ных и ме­ди­цин­ское на­блю­де­ние мо­жет осу­ще­ст­в­лять­ся на до­му с од­но­крат­ным ис­сле­до­ва­ни­ем ка­ла на хо­лер­ный виб­ри­он. Таблица 1.

Бак­те­рио­ло­ги­че­ско­е ис­сле­до­ва­ние на хо­ле­ру (из приказа МЗ РФ № 32/69 от 13.04.94).

1.	Боль­ные ОКЗ или боль­ные с по­но­сом и рво­той	С ию­ля по сен­тябрь однократно
2.	Ли­ца с дис­функ­ци­ей ки­шеч­ни­ка по­сту­паю­щие в рас­пре­де­ли­те­ли, уч­ре­ж­де­ния спец­ре­жи­ма, пси­хо­нев­ро­ло­ги­че­ские ста­цио­на­ры, дис­пан­се­ры и ЛТП	Од­но­крат­но
3.	Ино­стран­ные гра­ж­да­не, за­бо­лев­шие ОКЗ в те­че­ние 5 дней по­сле при­бы­тия в РФ	В те­че­ние го­да трех­крат­но
4.	Гра­­ж­­да­не РФ, за­бо­лев­шие ОКЗ в те­че­ние 5 дней по­сле при­бы­тия из не­бла­го­по­луч­ной по хо­ле­ре стра­ны	В те­че­ние го­да трех­крат­но
5.	Хо­зяй­ст­вен­но-бы­то­вые сточ­ные во­ды	По эпи­дпо­ка­за­ни­ям

При пла­ни­ровании про­ти­во­эпи­де­ми­че­ских ме­ро­прия­тий в оча­ге холеры предусматриваются:

1) ре­жим­ные ме­ро­прия­тия (об­сер­ва­ция, ка­ран­тин);

2) ак­тив­ное вы­яв­ле­ние боль­ных и кон­такт­ных, про­ви­зор­ная гос­пи­та­ли­за­ция боль­ных ОКЗ;

3) де­зин­фек­ци­он­ные ме­ро­прия­тия;

4) мероприятия по пре­ду­пре­ж­де­нию вы­но­са хо­ле­ры за пределы оча­га.

В оча­ге хо­ле­ры разворачиваются следу3ющие гос­пи­та­ли (от­де­ле­ния):

1) хо­лер­ный (для гос­пи­та­ли­за­ции боль­ных с кли­ни­кой хо­ле­ры);

2) изо­ля­тор (для кон­такт­ных с боль­ным лиц);

3) про­ви­зор­ный (для госпитализации всех боль­ных ОКЗ в оча­ге);

4) об­сер­ва­тор (для здо­ро­вых лиц, же­лаю­щих вы­ехать из оча­га).

Эше­ри­хи­озы – ост­рые ин­фек­ци­он­ные заболевания, про­те­каю­щие с син­дро­мом га­ст­ро­эн­те­ри­та или га­ст­ро­эн­те­ро­ко­ли­та, обу­слов­лен­ные раз­лич­ны­ми штам­ма­ми эн­те­ро­па­то­ген­ных ки­шеч­ных па­ло­чек.

Этио­ло­гия. Воз­бу­ди­тель – ки­шеч­ная па­лоч­ка Es­cherihia coli. Хорошо размножается на обыч­ных пи­та­тель­ных сре­дах, со­дер­жит со­ма­ти­че­ский О-ан­ти­ген, жгу­ти­ко­вый Н-ан­ти­ген и по­верх­но­ст­ный со­ма­ти­че­ский (кап­суль­ный) К-ан­ти­ген. Изу­че­но свы­ше 170 ва­ри­ан­тов ки­шеч­ных па­ло­чек, от­ли­чаю­щих­ся по О-ан­ти­ге­ну. Бак­те­рии, имею­щие один и тот же О-ан­ти­ген, от­ли­ча­ют­ся по Н- и К-ан­ти­ге­нам. Все па­то­ген­ные для че­ло­ве­ка Е coli под­раз­де­ля­ются на:

• эн­те­ро­ток­си­ген­ные (ЭТКП);
• эн­те­ро­па­то­ген­ные (ЭПКП);
• эн­те­ро­ин­ва­зив­ные (ЭИКП);
• эн­те­ро­ге­мор­ра­ги­че­ские (ЭГКП);
• эн­те­ро­ад­ге­зив­ные (ЭАКП) ки­шеч­ные па­лоч­ки.

ЭТКП вы­ра­ба­ты­ва­ют эн­те­ро­ток­си­ны и вы­зы­ва­ют хо­ле­ро­по­доб­ные за­бо­ле­ва­ния. ЭПКП яв­ля­ют­ся при­чи­ной за­бо­ле­ва­ния с пре­иму­ще­ст­вен­ным по­ра­же­ни­ем тон­ко­го от­де­ла ки­шеч­ни­ка у груд­ных де­тей (ко­ли­эн­те­ри­ты де­тей ран­не­го воз­рас­та). ЭИКП об­ла­да­ют спо­соб­но­стью ин­ва­зи­ро­вать эпи­те­лий ки­шеч­ни­ка и вы­зы­вать за­бо­ле­ва­ния, па­то­ге­нез и кли­ни­ка ко­то­рых по­доб­ны ши­гел­ле­зу – ди­зен­те­рие­по­доб­ный эше­ри­хи­оз).

Эпи­де­мио­ло­гия. Ис­точ­ни­ком ин­фек­ции яв­ля­ют­ся боль­ные эше­ри­хио­зом, люди, ре­кон­ва­лес­цен­ты и бак­те­рио­но­си­те­ли, а так­же ин­фи­ци­ро­ван­ные жи­вот­ные (те­ля­та, по­ро­ся­та, ку­ры). До­ка­за­на воз­мож­ность но­си­тель­ст­ва эше­ри­хий у та­ра­ка­нов, ко­то­рые спо­соб­ны пе­ре­но­сить мик­ро­бы на пи­щу. Ве­ду­щее ме­сто за­ни­ма­ет пи­ще­вой путь передачи инфекции. Ос­нов­ные фак­то­ры пе­ре­да­чи – мо­ло­ко, мо­лоч­ные про­дук­ты, ово­щи и фрук­ты. Мень­шее зна­че­ние име­ют мяс­ные про­дук­ты. Вто­рым по зна­че­нию яв­ля­ет­ся вод­ный путь пе­ре­да­чи. Для ЭИКП 0124 до­ка­за­на воз­мож­ность кон­такт­но-бы­то­во­го пу­ти рас­про­стра­не­ния.

Наи­бо­лее опас­ны боль­ные эше­ри­хио­за­ми, вы­зван­ны­ми ЭПКП и ЭИКП, ме­нее – ЭТКП, ЭГКП и ЭАКП. При эше­ри­хио­зах, вы­зван­ных ЭТКП и ЭГКП, боль­ной за­ра­зен толь­ко в пер­вые дни бо­лез­ни, при за­бо­ле­ва­ни­ях, обу­слов­лен­ных ЭИКП и ЭПКП – 1-2 и более не­де­ль. Дети – больные или носители инфекции вы­де­ля­ют воз­бу­ди­тель бо­лее дли­тель­но.

ЭПКП – воз­бу­ди­те­ли эн­те­ро­ко­ли­тов у де­тей пер­во­го го­да жиз­ни. За­бо­ле­ва­ние обыч­но ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся в ДДУ и боль­ни­цах. Воз­бу­ди­тель обычно пе­ре­да­ёт­ся кон­такт­но-бы­то­вым пу­тём че­рез ру­ки взрос­лых и раз­лич­ные пред­ме­ты обихода. Описаны пи­ще­вые вспыш­ки при ис­кус­ст­вен­ном вскарм­ли­ва­нии.

ЭИКП – воз­бу­ди­те­ли ди­зен­те­рие­по­доб­ных за­бо­ле­ва­ний у де­тей стар­ше 1 го­да и взрос­лых. Воз­бу­ди­тель пе­ре­да­ет­ся че­рез во­ду и пи­щу. Эпи­де­ми­че­ский про­цесс чаще про­те­ка­ет в ви­де груп­по­вых за­бо­ле­ва­ний и вспы­шеек. За­бо­ле­ва­ния от­ли­ча­ет лет­не-осен­няя се­зон­ность.

ЭТКП – воз­бу­ди­те­ли хо­ле­ро­по­доб­ных за­бо­ле­ва­ний у де­тей в воз­рас­те до 2 лет и взрос­лых. Воз­бу­ди­те­ли ши­ро­ко рас­про­стра­не­ны в стра­нах с жар­ким кли­ма­том и пло­хи­ми са­ни­тар­но-ги­гие­ни­че­ски­ми ус­ло­вия­ми. Ча­ще ре­ги­ст­ри­ру­ют спо­ра­ди­че­ские, ре­же груп­по­вые за­бо­ле­ва­ния. В РФ ЭТКП вы­де­ля­ют ред­ко, ча­ще при рас­шиф­ров­ке за­воз­ных слу­ча­ев за­бо­ле­ва­ний, со­став­ляю­щих груп­пу так на­зы­вае­мой «диа­реи пу­те­ше­ст­вен­ни­ков». За­ра­же­ние про­ис­хо­дит в ос­нов­ном че­рез во­ду и пи­щу.

ЭГКП – эпи­де­мио­ло­гия это­го за­бо­ле­ва­ния изу­че­на не­дос­та­точ­но, ча­ще ре­ги­ст­ри­ру­ют вспыш­ки в до­мах пре­ста­ре­лых.

Па­то­ге­нез. Ме­ха­низм раз­ви­тия за­бо­ле­ва­ния за­ви­сит от при­над­леж­но­сти диа­рее­ген­ных эше­ри­хий к кон­крет­ным груп­пам.

ЭПКП – па­то­ге­нез по­ра­же­ний обу­слов­лен ад­ге­зи­ей бак­те­рий к эпи­те­лию ки­шеч­ни­ка и по­вре­ж­де­ни­ем мик­ро­вор­си­нок, но не ин­ва­зи­ей в клет­ки.

ЭТКП – ха­рак­те­ри­зу­ет­ся ад­ге­зи­ей к эпи­те­лию, ко­ло­ни­за­ци­ей ниж­них от­де­лов тон­кой киш­ки и спо­соб­но­стью к ток­си­но­об­ра­зо­ва­нию. Вы­де­ля­ют тер­мо­ла­биль­ный и тер­мо­ста­биль­ный эн­те­ро­ток­сины. Эф­фект тер­мо­ла­биль­но­го ток­си­на ана­ло­ги­чен дей­ст­вию ток­си­на хо­лер­но­го виб­рио­на. Эти воз­бу­ди­те­ли час­то ста­но­вят­ся этио­ло­ги­че­ским фак­то­ром сек­ре­тор­ной диа­реи у взрос­лых и де­тей.

ЭИКП, по­доб­но ши­гел­лам, про­ни­ка­ют и раз­мно­жа­ют­ся в клет­ках эпи­те­лия ки­шеч­ни­ка. По­вре­ж­де­ние эпи­те­лия спо­соб­ст­ву­ет уве­ли­че­нию вса­сы­ва­ния в кровь эн­до­ток­си­на бак­те­рий.

Ве­ду­щую роль в па­то­ге­не­зе эше­ри­хио­зов, обу­слов­лен­ных ЭГКП, иг­ра­ют ши­га­по­доб­ные ток­си­ны двух ти­пов. Под их дей­ст­ви­ем раз­ви­ва­ют­ся ме­ст­ные нек­ро­ти­че­ские по­ра­же­ния и кро­во­из­лия­ния. Про­ни­кая в кровь, они уси­ли­ва­ют ток­си­че­ское дей­ст­вие ЛПС-ком­плек­са, что мо­жет при­во­дить к раз­ви­тию ге­мо­ли­ти­ко-уре­ми­че­ско­го син­дро­ма и по­ли­ор­ган­ной не­дос­та­точ­но­сти (ДВС син­дро­му, ИТШ, по­ра­же­нию эн­до­те­лия сосу­дов в клу­боч­ках по­чек и ОПН).

Кли­ни­ка. Кли­ни­че­ская клас­си­фи­ка­ция эше­ри­хио­зов, пред­ло­жен­ная Н.Д. Ющу­ком, Ю.Я. Вен­ге­ро­вым и со­авт. (1999), пре­ду­смат­ри­ва­ет сле­дую­щие груп­пы.

1.По этио­ло­ги­че­ским при­зна­кам:

Ø эн­те­ро­па­то­ген­ные;

Ø эн­те­ро­ток­си­ген­ные;

Ø эн­те­ро­ин­ва­зив­ные;

Ø эн­те­ро­ге­мор­ра­ги­че­ские.

2.По фор­ме за­бо­ле­ва­ния:

Ø га­ст­ро­эн­те­ри­ти­че­ские;

Ø эн­те­ро­ко­ли­ти­че­ские;

Ø га­ст­ро­эн­те­ро­ко­ли­ти­че­ские;

Ø ге­не­ра­ли­зо­ван­ные (ко­ли-сеп­сис, ме­нин­ги­ты, хо­ле­ци­сти­ты и пр.).

3.По тя­же­сти те­че­ния:

Ø лёг­кие;

Ø сред­ней тя­же­сти;

Ø тя­же­лые.

ЭПКП I клас­са вы­зы­ва­ют за­бо­ле­ва­ние в ос­нов­ном у де­тей ран­не­го воз­рас­та. Ин­ку­ба­ци­он­ный пе­ри­од длит­ся не­сколь­ко дней. Ос­нов­ные кли­ни­че­ские про­яв­ле­ния – диа­рея, рво­та, вы­ра­жен­ный син­дром ин­ток­си­ка­ции и бы­ст­рой де­гид­ра­та­ции. Воз­мож­но раз­ви­тие сеп­ти­че­ско­го про­цес­са.

ЭПКП II клас­са по­ра­жа­ют и взрос­лых; в этих слу­ча­ях кли­ни­че­ская кар­ти­на на­по­ми­на­ет саль­мо­нел­лёз.

ЭИКП вы­зы­ва­ют ди­зен­те­рие­по­доб­ные эше­ри­хио­зы. Ин­ку­ба­ци­он­ный пе­ри­од длит­ся от 18-24 ч до 3 дней. За­бо­ле­ва­ние на­чи­на­ет­ся ост­ро с уме­рен­ным про­яв­ле­ни­ем син­дро­ма ин­ток­си­ка­ции. У боль­ных от­ме­чаются суб­феб­риль­ная тем­пе­ра­ту­ра, оз­ноб, го­лов­ная боль, сла­бость, схват­ко­об­раз­ная бо­ль в жи­во­те. Спус­тя не­сколь­ко ча­сов от на­ча­ла бо­лез­ни по­яв­ля­ют­ся те­нез­мы и лож­ные по­зы­вы на низ. Стул жид­кий с при­ме­сью сли­зи, ино­гда и кро­ви. Рво­та бы­ва­ет ред­ко. Язык влаж­ный, об­ло­жен се­ро­ва­тым на­ле­том. Жи­вот при паль­па­ции мяг­кий, вздут, бо­лез­нен в про­ек­ции тол­стой киш­ки и око­ло­пу­поч­ной об­лас­ти. За­бо­ле­ва­ние обыч­но за­кан­чи­ва­ет­ся вы­здо­ров­ле­ни­ем че­рез 5-7 дней. У 10% больных за­бо­ле­ва­ние протекает тя­же­ло. При эше­ри­хио­зе, вы­зван­ном 0-151 «Крым», стер­тые и суб­кли­ни­че­ские фор­мы бо­лез­ни встре­ча­ют­ся у 60%, боль­ных. В ос­таль­ных слу­ча­ях на­блю­да­ют­ся лег­кие или среднетяжелые формы. У де­тей за­бо­ле­ва­ние про­те­ка­ет лег­че, чем у взрос­лых, но дис­функ­ция ки­шеч­ни­ка со­хра­ня­ет­ся бо­лее дли­тель­но.

Кли­ни­че­ская кар­ти­на за­бо­ле­ва­ний, вы­зван­ных ЭТКП, сход­на с лег­кой фор­мой хо­ле­ры, саль­мо­нел­лё­за, ПТИ. Ин­ку­ба­ци­он­ный пе­ри­од со­став­ля­ет 1-2 дня. За­бо­ле­ва­ние на­чи­на­ет­ся ост­ро. На фо­не уме­рен­но вы­ра­жен­ных при­зна­ков ин­ток­си­ка­ции и ча­ще все­го нор­маль­ной тем­пе­ра­ту­ры по­яв­ля­ет­ся схват­ко­об­раз­ная бо­ль в верх­ней по­ло­ви­не жи­во­та, со­про­во­ж­дающаяся тош­но­той и рво­той, чаще по­втор­ной. Стул жид­кий, во­дя­ни­стый и обиль­ный, без па­то­ло­ги­че­ских при­ме­сей, час­тый (от 5 до 12 раз и бо­лее в су­тки). Гастроэнтерит при­во­дит к раз­ви­тию уме­рен­но вы­ра­жен­ной де­гид­ра­та­ции, ино­гда – оли­гу­рии. За­бо­ле­ва­ние час­то име­ну­ют «диа­ре­ей пу­те­ше­ст­вен­ни­ков».

ЭГКП по­ра­жа­ют пре­иму­ще­ст­вен­но де­тей. За­бо­ле­ва­ние про­яв­ля­ет­ся уме­рен­ной ин­ток­си­ка­ци­ей с суб­феб­риль­ной тем­пе­ра­ту­рой, тош­но­той, рво­той, диа­ре­ей во­дя­ни­сто­го ха­рак­те­ра. В бо­лее тя­же­лых слу­ча­ях на 3-4 день бо­лез­ни присоединяется ин­тен­сив­ная схват­ко­об­раз­ная бо­ль в жи­во­те, уча­ща­ет­ся стул. В ис­праж­не­ни­ях по­яв­ля­ет­ся при­месь кро­ви, ино­гда в зна­чи­тель­ном ко­ли­че­ст­ве. Стул ста­но­вит­ся бес­ка­ло­вым, кро­вя­ни­стым или кро­вя­ни­сто-гной­ным. Кли­ни­че­ская кар­ти­на ку­пи­ру­ет­ся са­мо­стоя­тель­но в те­че­ние 1 не­де­ли.

У час­ти боль­ных с тя­же­лым те­че­ни­ем на 7-10 день бо­лез­ни раз­ви­ва­ет­ся ге­мо­ли­ти­ко-уре­ми­че­ский син­дром – со­че­та­ние ОПН с ге­мо­ли­ти­че­ской ане­ми­ей и тром­бо­ци­то­пе­ни­ей. Час­то при­сое­ди­ня­ют­ся це­реб­раль­ные на­ру­ше­ния – су­до­ро­ги мышц ко­неч­но­стей, мы­шеч­ная ри­гид­ность, ге­ми­па­ре­зы, со­пор, ко­ма. Ле­таль­ность в подобных случаях мо­жет дос­ти­гать 5%.

Ди­аг­но­сти­ка. Ос­но­ву ди­аг­но­сти­ки со­став­ля­ет вы­де­ле­ние воз­бу­ди­те­лей (по­се­вы ис­праж­не­ний, рвот­ных масс, а при ге­не­ра­ли­зо­ван­ных фор­мах – кро­ви, ли­к­во­ра, мо­чи, жел­чи). Се­ро­ло­ги­че­ские ме­то­ды на прак­ти­ке при­ме­ня­ют ред­ко, по­сколь­ку они не да­ют дос­то­вер­ных ди­аг­но­сти­че­ских ре­зуль­та­тов. В ла­бо­ра­тор­ной ди­аг­но­сти­ке ЭГКП пер­спек­тив­но вне­дре­ние в прак­ти­ку ме­то­дов оп­ре­де­ле­ния бак­те­ри­аль­ных ток­си­нов в ис­праж­не­ни­ях боль­ного.

Ле­че­ние. Гос­пи­та­ли­за­цию боль­ных про­во­дят по кли­ни­ко-эпи­де­мио­ло­ги­че­ским по­ка­за­ни­ям. Прин­ци­пы па­то­ге­не­ти­че­ско­го ле­че­ния обу­слов­ле­ны ви­да­ми воз­бу­ди­те­лей и сход­ны с та­ко­вы­ми при саль­мо­нел­лё­зе, ши­гел­лё­зе, хо­ле­ре. В схе­му ле­че­ния ре­ко­мен­ду­ют до­бав­лять нит­ро­фу­ра­ны, а в тя­же­лых слу­ча­ях, вы­зван­ных ЭИКП,- фтор­хи­но­ло­ны (ци­пролет по 0,5г 2 раза в день, пеф­лок­са­цин, спарфло) кур­сом 4-7 дней. Для ле­че­ния ге­не­ра­ли­зо­ван­ных форм при­ме­ня­ют це­фа­лос­по­ри­ны II и III по­ко­ле­ний, спарфло, норилет. При за­тяж­ном те­че­нии по­ка­за­ны эу­био­ти­ки и фер­мен­ты. В на­стоя­щее вре­мя для ле­че­ния эше­ри­хио­зов, вы­зван­ных ЭГКП, вне­дря­ют ан­ти­ток­си­че­скую те­ра­пию (сы­во­рот­ки и экс­т­ра­кор­по­раль­ная сорб­ция).

Про­фи­лак­ти­ка эше­ри­хио­зов ос­но­ва­на на со­блю­де­нии са­ни­тар­но-ги­гие­ни­че­ских тре­бо­ва­ний на объ­ек­тах об­ще­ст­вен­но­го пи­та­ния и во­до­снаб­же­ния. Осо­бое вни­ма­ние сле­ду­ет уде­лять пре­ду­пре­ж­де­нию за­ра­же­ний и стро­го­му со­блю­де­нию са­ни­тар­но-про­ти­во­эпи­де­ми­че­ско­го ре­жи­ма в ДДУ, ро­диль­ных до­мах и боль­нич­ных ста­цио­на­рах.

Дата добавления: 2014-11-25