ВИ­РУС­НЫЕ ГА­СТ­РО­ЭН­ТЕ­РИ­ТЫ

Ви­рус­ные диа­реи – груп­па ост­рых ин­фек­ци­он­ных за­бо­ле­ва­ний, про­яв­ляю­щая­ся сим­пто­ма­ми ин­ток­си­ка­ции, пре­иму­ще­ст­вен­ным по­ра­же­ни­ем верх­них от­де­лов же­лу­доч­но-ки­шеч­но­го трак­та (га­ст­ро­эн­те­рит, эн­те­рит) и не­ред­ко-ка­та­раль­ны­ми яв­ле­ния­ми со сто­ро­ны верх­них ды­ха­тель­ных пу­тей.

По­доб­ную сим­пто­ма­ти­ку мо­гут вы­зы­вать по мень­шей ме­ре 9 групп ви­ру­сов: ро­та­ви­ру­сы, ка­ли­ци­ви­ру­сы, ас­т­ро­ви­ру­сы, ко­ро­на­ви­ру­сы, аде­но­ви­ру­сы, эн­те­ро­ви­ру­сы, ци­то­ме­га­ло­ви­ру­сы, Нор­волк и род­ст­вен­ные ему ви­ру­сы (Га­вайи, Сноу Мон­тейн, Монт­го­ме­ри Ка­ун­ти, Та­ун­тон, Амул­ри, Сап­по­ро, Ото­фу­ке), про­чие мел­кие ви­ру­сы (Дич­линг, Кокл, Уол­лэн).

Ро­та­ви­ру­сы че­ло­ве­ка. Наи­боль­шее зна­че­ние в га­ст­ро­эн­те­ро­ло­ги­че­ской па­то­ло­гии име­ют ро­та­ви­ру­сы. По дан­ным ВОЗ, не ме­нее 20-50% диа­рей­ных за­бо­ле­ва­ний воз­ни­каю­щих в ми­ре, обу­слов­ле­ны этими воз­бу­ди­те­лями. Толь­ко в эко­но­ми­че­ски раз­ви­тых стра­нах ро­та­ви­ру­сы вы­зы­ва­ют око­ло 50% всех слу­ча­ев га­ст­ро­эн­те­ри­та у де­тей ран­не­го воз­рас­та в те­че­ние всего го­да и до 90% – в зим­нее вре­мя. В раз­ви­ваю­щих­ся стра­нах ро­та­ви­рус­ная ин­фек­ция не­ред­ко яв­ля­ет­ся од­ной из ос­нов­ных при­чин смер­ти де­тей до 2 лет.

Этио­ло­гия. Ро­та­ви­ру­сы от­но­сят­ся к РНК-со­дер­жа­щим ви­ру­сам и име­ют под элек­трон­ным мик­ро­ско­пом весь­ма ха­рак­тер­ный вид ко­ле­са («rota»). В за­ви­си­мо­сти от груп­по­во­го ан­ти­ге­на ро­та­ви­ру­сы че­ло­ве­ка и жи­вот­ных под­раз­де­ля­ют на не­сколь­ко групп: А, В, С, D, Е, F. Боль­шин­ст­во ро­та­ви­ру­сов, вы­де­лен­ных от че­ло­ве­ка, от­но­сят­ся к груп­пе А. Наи­бо­лее час­то у боль­ных об­на­ру­жи­ва­ют пер­вые 4 се­ро­ва­ра ви­ру­сов этой груп­пы.

Эпи­де­мио­ло­гия. Ис­точ­ни­ка­ми ин­фек­ции яв­ля­ют­ся боль­ные с ма­ни­фе­ст­ной или бес­сим­птом­ной фор­ма­ми за­бо­ле­ва­ния. Од­на­ко дли­тель­но­го но­си­тель­ст­ва ви­ру­са (бо­лее 6 нед.) обыч­но не об­на­ру­жи­ва­ет­ся.

Ме­ха­низм пе­ре­да­чи – фе­каль­но-ораль­ный, ко­то­рый реа­ли­зу­ет­ся пи­ще-вым, вод­ным и кон­такт­но-бы­то­вым пу­тя­ми. Наи­бо­лее вос­при­им­чи­вы к ро­та­ви­рус­ной ин­фек­ции ли­ца с им­му­но­де­фици­та­ми. В воз­рас­тном ас­пек­те мак­си­маль­ная вос­при­им­чи­вость на­блю­да­ет­ся у де­тей от 6 месяцев до 2 лет. Боль­шая часть спо­ра­ди­че­ских за­бо­ле­ва­ний и эпи­де­ми­че­ских вспы­шек ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся в хо­лод­ное вре­мя го­да (де­кабрь-фев­раль).

Па­то­ге­нез. Воз­бу­ди­тель от­но­сится к эн­те­ро­троп­ным ви­ру­сам, по­ра­жа­ет наи­бо­лее диф­фе­рен­ци­ро­ван­ные и функ­цио­наль­но ак­тив­ные клет­ки ци­лин­д­ри­че­ско­го эпи­те­лия тон­кой киш­ки, что при­во­дит к на­ру­ше­нию мем­бран­но­го пи­ще­ва­ре­ния и вса­сы­ва­ния – маль­ди­ге­стии и маль­аб­сорб­ции. Ро­та­ви­рус­ная ин­фек­ция от­но­сит­ся к чис­лу са­мо­ог­ра­ни­чи­ваю­щих­ся за­бо­ле­ва­ний. Это свя­за­но с вы­со­кой из­би­ра­тель­но­стью ви­ру­са и от­сут­ст­ви­ем у не­го спо­соб­но­сти ре­про­ду­ци­ро­вать­ся в низ­ко­диф­фе­рен­ци­ро­ван­ных клет­ках.

Кли­ни­ка. Сред­няя про­дол­жи­тель­ность ин­ку­ба­ци­он­но­го пе­рио­да со­став­ля­ет 1-2 дня с ко­ле­ба­ния­ми от 12 ч до 7 суток. В на­ча­ле за­бо­ле­ва­ния у час­ти боль­ных име­ют ме­сто не­до­мо­га­ние, сни­же­ние ап­пе­ти­та, дис­ком­форт в жи­во­те, озноб и ка­та­раль­ные яв­ле­ния со сто­ро­ны верх­них ды­ха­тель­ных пу­тей. Од­на­ко в боль­шин­ст­ве слу­ча­ев ро­та­ви­рус­ная ин­фек­ция на­чи­на­ет­ся ост­ро. На фо­не про­дро­маль­ных сим­пто­мов у боль­ных воз­ни­ка­ют тош­но­та, рво­та, ур­ча­ние, бо­ль в жи­во­те и вы­ра­жен­ный диа­рей­ный син­дром. Стул во­дяни­стый, зло­вон­ный, пе­ни­стый, жел­то­ва­то-зе­ле­но­го цве­та. Час­то­та его ко­леб­лет­ся от 1 до 20 раз за су­тки (обычно 5-10 раз).

У тре­ти боль­ных на­ря­ду с сим­пто­ма­ми ост­ро­го га­ст­ро­эн­те­ри­та об­на­ру­жи­ва­ют при­зна­ки по­ра­же­ния верх­них ды­ха­тель­ных пу­тей в ви­де ги­пе­ре­мии зе­ва, пер­ше­ния в гор­ле, на­смор­ка и каш­ля.

При ис­сле­до­ва­нии ор­га­нов брюш­ной по­лос­ти определяется уме­рен­ная бо­лез­нен­ность в эпи-, ме­зо­га­ст­рии и ур­ча­ние при паль­па­ции рас­тя­ну­той жид­ким со­дер­жи­мым сле­пой киш­ки.

Из­ме­не­ния в ге­мо­грам­ме отсутствуют. Те­че­ние за­бо­ле­ва­ния обыч­но бла­го­при­ят­ное. Вы­здо­ров­ле­ние на­сту­па­ет в пре­де­лах 5-7 дней. Не­бла­го­при­ят­ное те­че­ние обу­слов­ле­но вос­па­ли­тель­ным про­цес­сом в сис­те­ме v. por­tae или обо­ст­ре­ни­ем хро­ни­че­ской бак­те­ри­аль­ной па­то­ло­гии би­ли­ар­ной сис­те­мы. Ле­таль­ные ис­хо­ды ча­ще ре­ги­ст­ри­ру­ют­ся у де­тей ран­не­го воз­рас­та, имею­щих вы­ра­жен­ную ги­по­тро­фию и им­му­но­де­фи­цит.

Ка­ли­ци­ви­ру­сы че­ло­ве­ка. Не­смот­ря на то, что имен­но ка­ли­ци­ви­ру­сы бы­ли впер­вые иден­ти­фи­ци­ро­ва­ны как воз­бу­ди­те­ли ви­рус­ных гастроэнтеритов, изу­че­ны они ху­же ро­та­ви­ру­сов, что свя­за­но со слож­но­стя­ми в их куль­ти­ви­ро­ва­нии и иден­ти­фи­ка­ции. В на­стоя­щее вре­мя ус­та­нов­ле­ны два ос­нов­ных па­то­ген­ных для че­ло­ве­ка ро­да ви­ру­сов – Nor­walk-по­доб­ный и Sap­poro-по­доб­ный, ко­то­рые вхо­дят в се­мей­ст­во Caliciviri­dae.

Эпи­де­мио­ло­гия. Ка­ли­ци­ви­ру­сы и ро­та­ви­ру­сысчитаются ос­нов­ными воз­бу­ди­те­ли ост­рых не­бак­те­ри­аль­ных ГЭ в раз­лич­ных стра­нах ми­ра. Они вы­зы­вать не толь­ко спо­ра­ди­че­ские, но и груп­по­вые слу­чаи за­бо­ле­ва­ния. Не­смот­ря на ши­ро­кое рас­про­стра­не­ние ка­ли­ци­ви­ру­сов в при­ро­де, ис­точ­ни­ком ин­фек­ции яв­ля­ют­ся толь­ко боль­ные люди или ви­ру­со­но­си­те­ли. Ус­та­нов­ле­но, что вы­де­ле­ние ви­ру­са с ка­лом во внеш­нюю сре­ду на­чи­на­ет­ся уже че­рез 15 ча­сов по­сле ин­фи­ци­ро­ва­ния и про­дол­жа­ет­ся до 2 не­дель. Ос­нов­ной ме­ха­низм пе­ре­да­чи воз­бу­ди­те­ля – фе­каль­но-ораль­ный, ко­то­рый чаще реа­ли­зу­ет­ся вод­ным и пи­ще­вым пу­тем. Кро­ме то­го, ин­фи­ци­ро­ва­ние мо­жет про­ис­хо­дить кон­такт­ным и аэ­ро­ген­ным пу­тя­ми.

В от­ли­чие от рес­пи­ра­тор­ных ин­фек­ций для ГЭ, обу­слов­лен­ных Nor­walk-по­доб­ным ви­ру­сом, се­зон­ность не ти­пич­на.

Па­то­ге­нез. Ха­рак­тер по­ра­же­ния сли­зи­стой ЖКТ у боль­ных гастроэнтеритами, обу­слов­лен­ны­ми ро­та­ви­ру­са­ми и Nor­walk-по­доб­ны­ми ви­ру­са­ми, име­ет сход­ные чер­ты. Раз­ви­тие диа­рей­но­го син­дро­ма обу­слов­ле­но вто­рич­ной ди­са­ха­ри­даз­ной не­дос­та­точ­но­стью, вслед­ст­вие по­ра­же­ния ви­ру­са­ми про­кси­маль­ных от­де­лов тон­кой киш­ки

Кли­ни­ка. Ин­ку­ба­ци­он­ный пе­ри­од со­став­ля­ет от 12 до 48 ч. Ин­фек­ция обу­слов­лен­ная ка­ли­ци­ви­ру­са­ми чаще про­те­кает бес­сим­птом­но, а в ти­пич­ных слу­ча­ях – по ти­пу га­ст­ро­эн­те­ри­та. Для Nor­walk-ви­рус­ной ин­фек­ции ха­рак­тер­но ост­рей­шее на­ча­ло за­бо­ле­ва­ния – тем­пе­ра­ту­ра в те­че­ние 6-8 ч по­вы­ша­ет­ся до вы­со­ких цифр, от­ме­ча­ют­ся оз­ноб, ло­мо­та в те­ле, ми­ал­гии, го­ло­во­кру­же­ние, го­лов­ная боль. По­яв­ля­ют­ся тош­но­та и рво­та, час­то мно­го­крат­ная. На вы­со­те ин­ток­си­ка­ции у па­ци­ен­тов по­яв­ля­ет­ся бо­ль в жи­во­те и жид­кий стул 5-8, а ино­гда и бо­лее раз в сутки.

При объ­ек­тив­ном об­сле­до­ва­нии об­ра­ща­ют на се­бя вни­ма­ние блед­ность кож­ных по­кро­вов, вы­ра­жен­ная сла­бость и ади­на­мия. У боль­ных час­то отмечаются ка­та­раль­ные яв­ле­ния со сто­ро­ны верх­них ды­ха­тель­ных пу­тей и за­ло­жен­ность но­са.

Осо­бен­но­стью те­че­ния Nor­walk-ви­рус­ной ин­фек­ции яв­ля­ет­ся крат­ко­вре­мен­ность кли­ни­че­ских при­зна­ков. В боль­шин­ст­ве слу­ча­ев уже че­рез 1-2 дня от на­ча­ла за­бо­ле­ва­ния от­ме­ча­ет­ся самостоятельное ку­пи­ро­ва­ние бо­лез­ни. Со­стоя­ние боль­ных очень бы­ст­ро и пол­но­стью вос­ста­нав­ли­ва­ет­ся.

Ки­шеч­ные аде­но­ви­ру­сы. На се­го­дняш­ний день оп­ре­де­лить удель­ный вес аде­но­ви­рус­ных в об­щей струк­ту­ре ви­рус­ных гастроэнтеритов труд­но. Име­ют­ся отдельные све­де­ния, что ки­шеч­ные аде­но­ви­ру­сы мо­гут вы­зы­вать от 2 до 22% слу­ча­ев ГЭ у де­тей в воз­рас­те до 2 лет.

Эпи­де­мио­ло­гия. Обычно ки­шеч­ные аде­но­ви­ру­сы ста­но­вят­ся при­чи­ной за­бо­ле­ва­ния де­тей до 2 лет, при­чем наи­бо­лее вы­сок риск за­бо­леть в возрасте до 1 го­да.. Ме­ха­низм пе­ре­да­чи ин­фек­ции изу­чен не­дос­та­точ­но, но по­ла­га­ют, что ос­нов­ной путь пе­ре­да­чи ви­ру­са – кон­такт­ный. Ви­ру­сы мо­гут иметь но­зо­ко­ми­аль­ное рас­про­стра­не­ние, вы­зы­вая вспыш­ки за­бо­ле­ва­ния в ста­цио­на­рах

Кли­ни­ка. Ин­ку­ба­ци­он­ный пе­ри­од со­став­ля­ет от 8 до 10 дней. В от­ли­чие от дру­гих ви­рус­ных ГЭ, ки­шеч­ные аде­но­ви­ру­сы вы­зы­ва­ют бо­лее дли­тель­ное за­бо­ле­ва­ние (до 12-14 дней). Прин­ци­пи­аль­ное от­ли­чие ки­шеч­ных аде­но­ви­ру­сов от рес­пи­ра­тор­ных в том, что у боль­ных не раз­ви­ва­ют­ся на­зо­фа­рин­гит и ке­ра­то­конъ­юнк­ти­вит. За­бо­ле­ва­ние ха­рак­те­ри­зу­ет­ся уме­рен­но вы­ра­жен­ной ин­ток­си­ка­ци­ей, не­вы­со­кой тем­пе­ра­ту­рой, со­хра­няю­щей­ся в те­че­ние не­сколь­ких дней. В тех слу­ча­ях, ко­гда за­бо­ле­ва­ние про­дол­жа­ет­ся до 2 не­дель, у боль­ных ча­ще ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся ли­хо­рад­ка не­пра­виль­но­го ти­па, ино­гда вол­но­об­раз­ного ха­рак­тера. Дис­пеп­си­че­ские ­яв­ле­ния в ви­де рво­ты и диа­реи вы­ра­же­ны уме­рен­но и со­хра­ня­ют­ся 2-5 дней. Ча­ще чем при дру­гих ви­рус­ных ГЭ от­ме­ча­ется боль в жи­во­те, обу­слов­ле­ная уве­ли­че­ни­ем ме­зен­те­ри­аль­ных лим­фо­уз­лов. Опи­са­ны слу­чаи, ко­гда ли­хо­рад­ка и бо­ль в жи­во­те бы­ли един­ст­вен­ны­ми про­яв­ле­ния­ми аде­но­ви­рус­но­го ГЭ.

Ас­т­ро­ви­ру­сы. Бла­го­да­ря раз­ра­бот­ке со­вре­мен­ных ме­то­дов ди­аг­но­сти­ки поя­ви­лась воз­мож­ность изу­че­ния осо­бен­но­стей те­че­ния ас­т­ро­ви­рус­ной ин­фек­ции. Всего иден­ти­фи­ци­ро­ва­но 8 се­ро­ти­пов ас­т­ро­ви­ру­сов, из ко­то­рых толь­ко один се­ро­тип (HAstV-I) име­ет зна­че­ние в раз­ви­тии па­то­ло­гии че­ло­ве­ка

Эпи­де­мио­ло­гия. Изу­че­ние этио­ло­ги­че­ской струк­ту­ры ви­рус­ных ГЭ про­ве­ден­ное в Япо­нии по­зво­ли­ло ус­та­но­вить, что до­ля ас­т­ро­ви­ру­сов со­став­ля­ет око­ло 10%. Ас­т­ро­ви­рус­ной ин­фек­ци­ей бо­ле­ют пре­иму­ще­ст­вен­но де­ти до 7 лет, при­чем наи­бо­лее час­то за­бо­ле­ва­ние ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся у де­тей до го­да. Се­зон­ность заболеваемости отсутствует, а путь рас­про­стра­не­ния воз­бу­ди­те­ля кон­такт­ный или контактно-бытовой.

Кли­ни­ка. Ин­ку­ба­ци­он­ный пе­ри­од короткий и со­став­ля­ет 1-2 дня. Часто при ус­та­нов­лен­ном ин­фи­ци­ро­ва­нии и об­на­ру­же­нии ас­т­ро­ви­ру­сов в сту­ле, у де­тей от­сут­ст­ву­ют кли­ни­че­ские при­зна­ки за­бо­ле­ва­ния, что сви­де­тель­ст­ву­ет о пре­обладании бес­сим­птом­ных форм ин­фек­ции. Кли­ни­че­ски раз­ви­тие бо­лез­ни на­по­ми­на­ет ротавирусную инфекцию, но про­те­ка­ет бо­лее лег­ко с пре­ва­ли­ро­ва­ни­ем во­дя­ни­стой диа­реи.

Ди­аг­но­сти­ка ви­рус­ных га­ст­ро­эн­те­ри­тов. Для под­твер­жде­ния ви­рус­ной при­ро­ды за­бо­ле­ва­ния ис­поль­зу­ют 3 груп­пы ме­то­дов:

1. Ме­то­ды, ос­но­ван­ные на об­на­ру­же­нии ви­ру­са и его ан­ти­ге­нов (эле-ктрон­ная и им­му­но­элек­трон­ная мик­ро­ско­пия фе­ка­лий, ИФА, РИА, МФА).

2. Ме­то­ды об­на­ру­же­ния ви­рус­ной РНК (ме­тод мо­ле­ку­ляр­ных зон­дов – ПЦР и гиб­ри­ди­за­ция, элек­тро­фо­рез РНК в по­ли­ак­ри­ла­мид­ном ге­ле или ага­ре).

3. Ме­то­ды об­на­ру­же­ния ан­ти­тел к ро­та­ви­ру­су (ИФА, РСК, РТГА, РНГА и др.).

Наи­бо­лее информативным и рас­про­стра­нен­ным ме­то­дом ди­аг­но­сти­ки яв­ля­ет­ся ИФА ка­ла на ро­та­ви­ру­сы.

Ле­че­ние ви­рус­ных га­ст­ро­эн­те­ри­тов. В ос­но­ве ле­че­ния ле­жат па­то­ге­не­ти­че­ские ме­то­ды и сба­лан­си­ро­ван­ная дие­та. Этио­троп­ная те­ра­пия не раз­ра­бо­та­на. Гос­пи­та­ли­за­ции под­ле­жат боль­ные с тя­же­лой и сред­не­тя­же­лой фор­ма­ми за­бо­ле­ва­ния.

Дата добавления: 2014-11-25