БО­ТУ­ЛИЗМ

III.Ре­гид­ра­та­ция и ре­ми­не­ра­ли­за­ция

I.Эли­ми­на­ция мик­роб­ных ток­си­нов из ЖКТ

1. Про­мы­ва­ние же­луд­ка 2-4% рас­тво­ром гид­ро­кар­бо­на­та на­трия или 0,1%

рас­тво­ром пер­ман­га­на­та ка­лия пре­сле­ду­ет цель:

а) уда­лить за­сто­яв­шую­ся, за­бро­див­шую и раз­ла­гаю­щую­ся пи­щу;

б) уда­лить слизь и вос­па­ли­тель­ный вы­пот со сли­зи­стой обо­лоч­ки;

в) уда­лить па­то­ген­ные и ус­лов­но-па­то­ген­ные мик­ро­ор­га­низ­мы и их ток­си­ны;

г) из­ме­нить внут­рен­нюю сре­ду же­луд­ка и воз­дей­ст­во­вать на бо­лез­нен­но из­ме­нен­ную сли­зи­стую.

2. На­зна­че­ние ад­сор­бен­тов.

- Пре­па­ра­ты цел­лю­ло­зы (по­ли­фе­пан, лиг­но­сорб, ак­ти­ви­ро­ван­ный уголь, вау­лен и др. по 20 г 3 раза за сут).

- Пре­па­ра­ты ат­та­пуль­ги­та – не­оин­те­сто­пан, реа­бан.

- Ка­тио­нос­вя­зы­ваю­щие пре­па­ра­ты (эн­те­ро­кат М: 20-30 г, за­тем по 10 г 3 раза).

- Про­из­вод­ные по­ли­ви­нил­пир­ро­ли­до­на (эн­те­ро­дез 5 г/100 мл 3 р/д).

II.Ку­пи­ро­ва­ние диа­рей­но­го син­дро­мА – пре­па­ра­ты Са++: глю­ко­нат, гли­це­ро­фос­фат, лак­тат - 5 г или кар­бо­нат каль­ция - 30-50 г

1. Пе­ро­раль­ная ре­гид­ра­та­ция глю­ко­зо­со­ле­вы­ми рас­тво­ра­ми (ре­гид­рон, цит­рог­лю­ко­со­лан и др.)

2. На­зо­га­ст­раль­ный ва­ри­ант ре­гид­ра­та­ции.

3. Па­рен­те­раль­ная ре­гид­ра­та­ция - рас­тво­ры “Квар­та­соль”, “Аце­соль”, “Лак­та­соль'”, “Три­соль”, “Ма­фу­сол” (для внут­ри­вен­ной ин­фу­зии боль­ным с де­гид­ра­та­ци­ей III-IV ст.)

IV. Вос­ста­нов­ле­ние же­лу­доч­но-ки­шеч­но­го сли­зи­сто­го барь­е­ра - му­ко­про­тек­то­ры (смек­та, по­ли­сорб МП)

Про­фи­лак­ти­ка. В об­ще­го­су­дар­ст­вен­ном мас­шта­бе - соз­да­ние со­вре­мен­ных ме­ха­ни­зи­ро­ван­ных и ав­то­ма­ти­зи­ро­ван­ных пред­при­ятий пи­ще­вой про­мыш­лен­но­сти, раз­ра­бот­ка и вне­дре­ние в прак­ти­ку но­вых ме­то­дов об­ра­бот­ки и хра­не­ния про­дук­тов.

На пи­ще­вых пред­при­яти­ях – са­ни­тар­ный кон­троль за про­из­вод­ст­вом, хра­не­ни­ем, транс­пор­ти­ров­кой и реа­ли­за­ци­ей пи­ще­вой про­дук­ции. Не­до­пу­ще­ние к ра­бо­те лиц с при­зна­ка­ми ин­фек­ци­он­ных за­бо­ле­ва­ний, гной­нич­ко­вы­ми по­ра­же­ния­ми ко­жи и сли­зи­стых обо­ло­чек.

Не­об­хо­дим так­же са­ни­тар­ный и ве­те­ри­нар­ный кон­троль на мо­лоч­ных фер­мах и дру­гих жи­вот­но­вод­че­ских пред­при­яти­ях.

Бо­ту­лизм (си­но­ни­мы: их­ти­изм, ал­лан­ти­изм; botu­lism, al­lan­tia­sis, sau­sage-poi­son­ing - англ.; botulisme, allantiasis - франц.; Botulismus Wurst- Vergiftung, Fleischvergtftung - нем.) – ост­рая ин­фек­ци­он­ная бо­лезнь, обу­слов­лен­ная по­ра­же­ни­ем ток­си­на­ми бо­ту­лиз­ма нерв­ной сис­те­мы, ха­рак­те­ри­зую­щая­ся па­ре­за­ми и па­ра­ли­ча­ми по­пе­реч­но-по­ло­са­той и глад­кой мус­ку­ла­ту­ры, ино­гда в со­че­та­нии с син­дро­мом га­ст­ро­эн­те­ри­та в на­чаль­ном пе­рио­де.

Этио­ло­гия. Воз­бу­ди­те­ли бо­ту­лизм – Clos­trid­ium botulinum пред­став­ля­ют со­бою ана­эроб­ные под­виж­ные гра­мот­ри­ца­тель­ные па­лоч­ки. По ан­ти­ген­ным свой­ст­вам про­ду­ци­руе­мых ток­си­нов они под­раз­де­ля­ют­ся на 7 се­ро­ло­ги­че­ских ти­пов – А, В, С, D, Е, F и G. Оп­ти­маль­ные ус­ло­вия рос­та ве­ге­та­тив­ных форм – край­не низ­кое ос­та­точ­ное дав­ле­ние ки­сло­ро­да (0,40-1,33 кПа) и тем­пе­ра­тур­ный ре­жим в пре­де­лах 28-35°С. В то же вре­мя про­гре­ва­ние при тем­пе­ра­ту­ре 80°С в те­че­ние 30 мин вы­зы­ва­ет их ги­бель. В не­бла­го­при­ят­ных ус­ло­ви­ях во внеш­ней сре­де ве­ге­та­тив­ные фор­мы воз­бу­ди­те­лей бо­ту­лиз­ма об­ра­зу­ют спо­ры. Они чрез­вы­чай­но ус­той­чи­вы к раз­лич­ным фи­зи­че­ским и хи­ми­че­ским фак­то­рам, в ча­ст­но­сти, вы­дер­жи­ва­ют ки­пя­че­ние в те­че­ние 4-5 ч, воз­дей­ст­вие вы­со­ких кон­цен­тра­ций раз­лич­ных де­зин­фи­ци­рую­щих средств, со­хра­ня­ют­ся в про­дук­тах, со­дер­жа­щих до 18% по­ва­рен­ной со­ли. Из­вес­тен фе­но­мен об­ра­зо­ва­ния из ве­ге­та­тив­ных форм при не­дос­та­точ­ном их про­гре­ва­нии так на­зы­вае­мых «дрем­лю­щих спор», спо­соб­ных к про­рас­та­нию лишь че­рез 6 мес. Спо­ры ус­той­чи­вы к за­мо­ра­жи­ва­нию, вы­су­ши­ва­нию и пря­мо­му ульт­ра­фио­ле­то­во­му об­лу­че­нию.

В ана­эроб­ных или близ­ких к ним ус­ло­ви­ях воз­бу­ди­те­ли бо­ту­лиз­ма про­ду­ци­ру­ют спе­ци­фи­че­ский ле­таль­ный ней­ро­ток­син, яв­ляю­щий­ся един­ст­вен­ным, но ис­клю­чи­тель­ным по си­ле фак­то­ром па­то­ген­но­сти. Очи­щен­ный и до­ве­ден­ный до кри­стал­ли­че­ской фор­мы 1 гр бо­ту­ло­ток­сина со­дер­жит мил­лио­н ле­таль­ных доз. Бо­ту­ли­ни­че­ские ток­си­ны в обыч­ных ус­ло­ви­ях внеш­ней сре­ды со­хра­ня­ют­ся до 1 го­да, в кон­сер­ви­ро­ван­ных про­дук­тах – го­да­ми. Они ус­той­чи­вы в ки­слой сре­де, не инак­ти­ви­ру­ют­ся фер­мен­та­ми пи­ще­ва­ри­тель­но­го трак­та, а ток­си­че­ские свой­ст­ва бо­ту­ло­ток­си­на Е под влия­ни­ем трип­си­на уси­ли­вается в сот­ни раз. Бо­ту­ли­ни­че­ские ток­си­ны вы­дер­жи­ва­ют вы­со­кие кон­цен­тра­ции по­ва­рен­ной со­ли, не раз­ру­ша­ют­ся в про­дук­тах, со­дер­жа­щих раз­лич­ные спе­ции. Ток­си­ны бы­ст­ро инак­ти­ви­ру­ют­ся под влия­ни­ем ще­ло­чей, а при ки­пя­че­нии пол­но­стью те­ря­ют свои ток­си­че­ские свой­ст­ва в те­че­ние не­сколь­ких минут.

При­сут­ст­вие бо­ту­ло­ток­си­на в пи­ще­вом про­дук­те не из­ме­ня­ет ор­га­но­леп­ти­че­ских свойств. Не­смот­ря на се­ро­ло­ги­че­скую спе­ци­фич­ность, бо­ту­лоток­си­ны иден­тич­ны по ме­ха­низ­му па­то­ло­ги­че­ско­го воз­дей­ст­вия и кли­ни­че­ским про­яв­ле­ни­ям. За­щит­ное дей­ст­вие ан­ти­ток­си­че­ских сы­во­ро­ток спе­ци­фич­но, спо­соб­ность к ге­те­ро­ло­ги­че­ской ней­тра­ли­за­ции на­блю­да­ет­ся лишь у ти­пов С и D, Е и F.

Эпи­де­мио­ло­гия. Воз­бу­ди­те­ли бо­ту­лиз­ма рас­про­стра­не­ны в при­ро­де. Ве­ге­та­тив­ные фор­мы и спо­ры об­на­ру­жи­ва­ют­ся в ки­шеч­ни­ке раз­лич­ных до­маш­них и ди­ких жи­вот­ных, во­до­пла­ваю­щих птиц, рыб и др. По­па­дая во внеш­нюю сре­ду (поч­ву, ил озер и рек), они в спо­ро­об­раз­ном со­стоя­нии дли­тель­но со­хра­ня­ют­ся и на­ка­п­ли­ва­ют­ся. Прак­ти­че­ски все пи­ще­вые про­дук­ты, за­гряз­нен­ные поч­вой или со­дер­жи­мым ки­шеч­ни­ка жи­вот­ных, птиц, рыб мо­гут со­дер­жать спо­ры или ве­ге­та­тив­ные фор­мы воз­бу­ди­те­лей бо­ту­лиз­ма.

Од­на­ко за­бо­ле­ва­ние мо­жет воз­ник­нуть толь­ко при упот­реб­ле­нии продуктов, ко­то­рые хра­ни­лись при ана­эроб­ных или близ­ких к ним ус­ло­ви­ях без пред­ва­ри­тель­ной тер­ми­че­ской об­ра­бот­ки. Чаще это кон­сер­вы, осо­бен­но до­маш­не­го при­го­тов­ле­ния, коп­че­ные, вя­ле­ные мяс­ные и рыб­ные из­де­лия, а так­же дру­гие про­дук­ты, в ко­то­рых име­ют­ся ус­ло­вия для раз­ви­тия ве­ге­та­тив­ных форм мик­ро­бов и ток­си­но­об­ра­зо­ва­ния. В крае ча­ще ре­ги­ст­ри­ру­ют­ся за­бо­ле­ва­ния, свя­зан­ные с упот­реб­ле­ни­ем гри­бов до­маш­не­го кон­сер­ви­ро­ва­ния, коп­че­ной или вя­ле­ной ры­бы, в ев­ро­пей­ских стра­нах – мяс­ных и кол­бас­ных из­де­лий, в США – бо­бо­вых кон­сер­вов. Эти про­дук­ты ча­ще вы­зы­ва­ют груп­по­вые, «се­мей­ные» вспыш­ки за­бо­ле­ва­ний. Ес­ли ин­фи­ци­ро­ван­ный про­дукт твер­до­фаз­ный (кол­ба­са, коп­че­ное мя­со, ры­ба), то в нем воз­мож­на «гнезд­ная» ин­фи­ци­ро­ван­ность воз­бу­ди­те­ля­ми бо­ту­лиз­ма и об­ра­зо­ва­ние ток­си­нов. По­это­му описаны вспыш­ки, при ко­то­рых не все ли­ца, упот­реб­ляв­шие один и тот же про­дукт, бо­ле­ют. В на­стоя­щее вре­мя пре­об­ла­да­ют за­бо­ле­ва­ния, обу­слов­лен­ные ток­си­на­ми А, В или Е.

Зна­чи­тель­но ре­же отмечаются за­бо­ле­ва­ния при за­ра­же­нии только спо­ра­ми Cl. Botulinum. К ним от­но­сят­ся так на­зы­вае­мые ра­не­вой бо­ту­лизм и бо­ту­лизм но­во­ро­ж­ден­ных. Ра­не­вой бо­ту­лизм мо­жет воз­ник­нуть вслед­ст­вие за­гряз­не­ния ран, в ко­то­рых в даль­ней­шем соз­да­ют­ся ус­ло­вия, близ­кие к ана­эроб­ным. При этом из по­пав­ших в ра­ну спор про­рас­та­ют ве­ге­та­тив­ные фор­мы, ко­то­рые и про­ду­ци­ру­ют бо­ту­ло­ток­си­ны. При их ре­зорб­ции раз­ви­ва­ют­ся ти­пич­ные для бо­ту­лиз­ма нев­ро­ло­ги­че­ские рас­строй­ства.

Свое­об­раз­ной фор­мой ра­не­во­го бо­ту­лиз­ма яв­ля­ет­ся бо­ту­лизм у нар­ко­ма­нов. За­ра­же­ние осу­ще­ст­в­ля­ет­ся в ре­зуль­та­те инъ­ек­ций или да­же на­кож­ных ска­ри­фи­ка­ций «чер­но­го ге­рои­на» («чер­ной смо­лы»), ис­ход­ный ма­те­ри­ал для при­го­тов­ле­ния ко­то­ро­го за­гряз­нен поч­вой и та­ким об­ра­зом кон­та­ми­ни­ро­ван спо­ра­ми. В слу­чае абс­це­ди­ро­ва­ния мест инъ­ек­ций соз­да­ют­ся пред­по­сыл­ки раз­ви­тия за­бо­ле­ва­ния, как и при ра­не­вом бо­ту­лиз­ме.

Бо­ту­лизм мла­ден­цев на­блю­да­ет­ся пре­иму­ще­ст­вен­но у де­тей пер­вых шес­ти ме­ся­цев жиз­ни, на­хо­дящихся на час­тич­ном или пол­ном ис­кус­ст­вен­ном вскарм­ли­ва­нии. При рас­сле­до­ва­нии по­доб­ных слу­ча­ев за­бо­ле­ва­ния спо­ры вы­де­ля­ли из ме­да, ис­поль­зуе­мо­го для при­го­тов­ле­ния пи­та­тель­ных сме­сей. Так же спо­ры на­хо­ди­ли в ок­ру­жаю­щей ре­бен­ка сре­де – поч­ве, бы­то­вой пы­ли и да­же на ко­же кор­мя­щих ма­те­рей. Бо­ту­лизм мла­ден­цев ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся ис­клю­чи­тель­но в со­ци­аль­но не­бла­го­по­луч­ных семь­ях, про­жи­ваю­щих в не­удов­ле­тво­ри­тель­ных са­ни­тар­но-ги­гие­ни­че­ских ус­ло­ви­ях. Вслед­ст­вие осо­бен­но­стей мик­ро­фло­ры ки­шеч­ни­ка детей, по­пав­шие в же­лу­доч­но-ки­шеч­ный тракт ре­бен­ка спо­ры на­хо­дят бла­го­при­ят­ные ус­ло­вия для про­рас­та­ния и про­ду­ци­ро­ва­ния ток­си­нов.

Па­то­ге­нез. Ве­ду­щая роль при­над­ле­жит ток­си­ну. Вса­сы­ва­ние бо­ту­ло­ток­си­на про­ис­хо­дит че­рез сли­зи­стую обо­лоч­ку про­кси­маль­ных от­де­лов ЖКТ, на­чи­ная с по­лос­ти рта. Наи­бо­лее зна­чи­мо по­сту­п­ле­ние ток­си­на че­рез сли­зи­стую обо­лоч­ку же­луд­ка и тон­кой киш­ки, от­ку­да он по­па­да­ет в лим­фу и в по­сле­дую­щем в кровь, ко­то­рой раз­но­сит­ся по все­му ор­га­низ­му. Ус­та­нов­ле­но, что бо­ту­лоток­син свя­зы­ва­ет­ся с нерв­ны­ми клет­ка­ми. При этом по­ра­жа­ют­ся нерв­ные окон­ча­ния и мо­то­ней­ро­ны пе­ред­них ро­гов спин­но­го моз­га.

Бо­ту­ло­ток­син из­би­ра­тель­но воз­дей­ст­ву­ет на хо­ли­нэр­ги­че­ские от­де­лы нерв­ной сис­те­мы, вслед­ст­вие че­го пре­кра­ща­ет­ся вы­де­ле­ние аце­тил­хо­ли­на в си­нап­ти­че­скую щель и на­ру­ша­ет­ся нерв­но-мы­шеч­ная пе­ре­да­ча воз­бу­ж­де­ний (па­ре­зы, па­ра­ли­чи). В пер­вую оче­редь на­ру­ша­ет­ся ин­нер­ва­ция мышц, на­хо­дя­щих­ся в со­стоя­нии по­сто­ян­ной и вы­со­ко диф­фе­рен­ци­ро­ван­ной функ­цио­наль­ной ак­тив­но­сти (гла­зо­дви­га­тель­ный ап­па­рат, мыш­цы глот­ки и гор­та­ни). Ре­зуль­та­том по­ра­же­ния мо­то­ней­ро­нов яв­ля­ет­ся уг­не­те­ние функ­ции ос­нов­ных ды­ха­тель­ных мышц вплоть до па­ра­ли­ча. Воз­дей­ст­вие бо­ту­ли­ни­че­ских ток­си­нов об­ра­ти­мо и со вре­ме­нем дви­га­тель­ная функ­ция пол­но­стью вос­ста­нав­ли­ва­ет­ся. Вслед­ст­вие на­ру­ше­ния ве­ге­та­тив­ной ин­нер­ва­ции сни­жа­ет­ся сек­ре­ция пи­ще­ва­ри­тель­ных же­лез (вы­де­ле­ние слю­ны, же­лу­доч­но­го со­ка), раз­ви­ва­ет­ся стой­кий па­рез ЖКТ). Дей­ст­вие бо­ту­лоток­си­нов зна­чи­тель­но уси­ли­ва­ет­ся при их по­втор­ном по­сту­п­ле­нии в кровь.

Па­ре­зы или па­ра­ли­чи меж­ре­бер­ных мышц, диа­фраг­мы при­во­дят к ост­рой вен­ти­ля­ци­он­ной ды­ха­тель­ной не­дос­та­точ­но­сти с раз­ви­ти­ем ги­пок­сии и рес­пи­ра­тор­но­го аци­до­за. На­ру­ше­нию вен­ти­ля­ции лег­ких спо­соб­ст­ву­ет уг­не­те­ние функ­ции мышц глот­ки и гор­та­ни, ско­п­ле­ние гус­той сли­зи в над- и под­свя­зоч­ном про­стран­ст­ве, ас­пи­ра­ция рвот­ных масс, пи­щи, во­ды. При бо­ту­лиз­ме вслед­ст­вие опо­сре­до­ван­но­го или пря­мо­го дей­ст­вия ток­си­на раз­ви­ва­ют­ся все раз­но­вид­но­сти ги­пок­сии – ги­пок­си­че­ская, гис­то­ток­си­че­ская, ге­ми­че­ская и цир­ку­ля­тор­ная. В ко­неч­ном ито­ге она и оп­ре­де­ля­ет те­че­ние и ис­хо­ды за­бо­ле­ва­ния. Ги­бель боль­ных обыч­но на­сту­па­ет от вен­ти­ля­ци­он­ной ды­ха­тель­ной не­дос­та­точ­но­сти и очень ред­ко – от вне­зап­ной ос­та­нов­ки серд­ца.

Из-за ги­по­са­ли­вации вос­па­ля­ет­ся сли­зи­стая обо­лоч­ка ро­тог­лот­ки, мо­жет раз­ви­вать­ся гной­ный па­ро­тит вслед­ст­вие вос­хо­дя­щей ин­фек­ции.

Вме­сте с со­дер­жа­щей бо­ту­лоток­син пи­щей в ор­га­низм по­па­да­ют такжевоз­бу­ди­те­ли бо­ту­лиз­ма и дру­гие ана­эро­бы (Cl. per­frin­gens, Cl. Aede­ma­liens) и их ток­си­че­ские суб­стан­ции. Воз­дей­ст­ви­ем по­след­них объ­яс­ня­ет­ся крат­ко­вре­мен­ная ли­хо­рад­ка и син­дром га­ст­ро­эн­те­ри­та у не­ко­то­рых боль­ных в на­чаль­ном пе­рио­де бо­лез­ни.

Раз­ви­ваю­щие­ся в раз­га­ре бо­лез­ни па­рез и уг­не­те­ние сек­ре­ции пи­ще­ва­ри­тель­ных же­лез ве­дут к за­стою пи­щи и хи­му­са, ус­ло­ви­ям, близ­ким к ана­эроб­ным. При этом ве­ге­та­тив­ные фор­мы воз­бу­ди­те­лей бо­ту­лиз­ма мо­гут про­ду­ци­ро­вать ток­син, до­пол­ни­тель­ные по­сту­п­ле­ния ко­то­ро­го в кровь ока­зы­ва­ют по­тен­ци­ро­ван­ный ток­си­че­ский эф­фект. Воз­мож­но, с этим и свя­за­ны слу­чаи вне­зап­ной смер­ти боль­ных да­же при лег­ком и сред­не­тя­же­лом те­че­нии бо­ту­лиз­ма.

Па­то­ге­нез ра­не­во­го бо­ту­лиз­ма и бо­ту­лиз­ма мла­ден­цев от­ли­ча­ет­ся тем, что за­ра­же­ние про­ис­хо­дит спо­ра­ми, ко­то­рые про­рас­та­ют в ана­эроб­ных ус­ло­ви­ях ра­ны. В та­ких слу­ча­ях син­дро­мы га­ст­ро­эн­те­ри­та, об­щей ин­фек­ци­он­ной ин­ток­си­ка­ции от­сут­ст­ву­ют. Цир­ку­ля­ция бо­ту­ло­ток­си­на мо­жет про­дол­жать­ся до трех не­дель

Кли­ни­ка. Ин­ку­ба­ци­он­ный пе­ри­од при бо­ту­лиз­ме обычно про­дол­жа­ет­ся до су­ток, ре­же до 2—3 дня и очень ред­ко до 10 дней. Не ис­клю­че­но, что дли­тель­ный ин­ку­ба­ци­он­ный пе­ри­од со­от­вет­ст­ву­ет ма­ни­фе­ста­ции скры­тых про­яв­ле­ний бо­лез­ни из-за до­пол­ни­тель­но­го по­сту­п­ле­ния бо­ту­ло­ток­си­на из ЖКТ. При ко­рот­ком ин­ку­ба­ци­он­ном пе­рио­де на­блю­да­ет­ся бо­лее тя­же­лое те­че­ние бо­лез­ни.

Дата добавления: 2014-11-25