Инфекционный эндокардит впервые возникший

Повторный инфекционный эндокардит или рецидив (новый эпизод инфек­ционного эндокардита после излечения инфекции при предшествующем эпизоде инфекционного эндокардита).

• Активность процесса.

Активный инфекционный эндокардит характеризуется лихорадкой в соче­тании с выявлением микроорганизмов в крови или материале, полученном во время операции.

Перенесённый (излеченный) инфекционный эндокардит.

• Диагностический статус.

Модифицированные DUKE-критерии диагностики ИЭ (Durack D.T. et al., 1994; Li J. et al., 2000):

Достоверный инфекционный эндокардит:

А. Морфологические критерии:

Обнаружение микроорганизмов при гистологическом исследова­нии вегетаций, вегетаций-эмболов, внутрисердечных абсцессов или патологические изменения: вегетации или внутрисердечный абсцесс с гистологическим подтверждением активного эндокар­дита.

Б. Клинические критерии:

Большие критерии:

1). положительная гемокультура из двух раздельных проб крови типичных возбудителей ИЭ (S. viridans, S. bovis, НАСЕК-группа, а также внебольннчные штаммы S. aureus, Enterococcus при отсутствии гнойного очага), взятые с ин­тервалом в 12 ч, или во всех трех, или в большинстве проб из 4 и более посевов крови, взятых в течение часа. Одно­кратная положительная культура крови Coxiella burned или титр IgG более 1:800;

2). эхокардиографические признаки ИЭ - вегетации на клапа­нах сердца или подклапанных структурах, абсцесс или дисфункция протезированного клапана, впервые возник­шая клапанная недостаточность.

Малые критерии:

1) предшествующее поражение клапанов или внутривенная наркомания;

2) лихорадка выше 38°С;

3) сосудистые симптомы: артериальные эмболии, инфаркты легких, микотические аневризмы, внутричерепные крово­излияния, симптом Лукина, пятна Джейнуэя;

4) иммунологические проявления: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор;

5) положительная гемокультура, не соответствующая требо­ваниям больших критериев, или серологические признаки активной инфекции возможных возбудителей ИЭ.

ИЭ достоверный, если представлены 2 больших критерия, или 1 большой и 3 малых критерия, или 5 малых критериев.

ИЭ возможный, когда имеется 1 большой и 1 малый крите­рии, или 3 малых критерия.

ИЭ исключен, если доказан альтернативный диагноз, объ­ясняющий проявления, типичные для ИЭ; симптомы, напоми­нающие эндокардит, исчезли после 4 дней антибактериальной те­рапии; отсутствовали морфологические признаки ИЭ на операции или аутопсии.

• Локализация инфекционного эндокардита.

Инфекционный эндокардит с поражением митрального клапана.

Инфекционный эндокардит с поражением аортального клапана.

Инфекционный эндокардит с поражением трикуспидального клапана.

Инфекционный эндокардит с поражением клапана лёгочной артерии.

Пристеночный инфекционный эндокардит.

• Микробиологическая характеристика инфекционного эндокардита.

Вид возбудителя (стрептококковый инфекционный эндокардит, стафило­кокковый инфекционный эндокардит и т.д.).

Инфекционный эндокардит с негативной гемокультурой.

Серологически негативный инфекционный эндокардит.

ПЦР-негативный инфекционный эндокардит.

Гистологически негативный инфекционный эндокардит. В диагнозе также могут быть указаны внесердечные проявления инфекцион­ного эндокардита — гломерулонефрит, артрит, васкулит и другие.

КРИТЕРИИ АКТИВНОСТИ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА, Демин А. А., Демин Ал. А., 1978 г

.

Критерии	Степень активности
	III	II	I
Лихорадка	39-40^0	37-38^0	субфебрильная или отсутствует
Озноб	+	±	-
Потливость	+	±	-
Общее состояние	Тяжелое	средней тяжести	относительно удовлетворительное
Увеличение селезенки	+	+	±
Гломерулонефрит	Диффузный	очаговый	очаговый
Миокардит	Диффузный	очаговый	очаговый
Формирование свежего порока сердца	быстрое	медленное	медленное
Динамика сердечных шумов	быстрая	медленная	медленная
Динамика тонов сердца	быстрая	быстрая	Быстрая
Сердечная недостаточность	±	±	±
Геморрагии	+	±	+_
Тромбоэмболии	+	±	+_
Артралгии, артрит	±	±	-
Гемокультура	+_	+_	+_
СОЭ, мм/ч		20-40
Анемия	+	+	±
Лейкопения	иногда лейкоцитоз	+	±
Тромбоцитопения	+	±	-
Формоловая проба	+	±	-
СРБ	+	±	-
Фибриноген г/л	6-10	5-6	4-5
Гамма-глобулинемия %	25-45	20-45	10-15

Примеры формулировки диагноза

Первичный инфекционный эндокардит, стрептококковой этиологии, минимальной (I) степени активности. Недостаточность аортального клапана. Предсердная экстрасистолия, ХСН₁ ст – ФК II.

Вторичный инфекционный эндокардит, стафилококковой этиологии, средней (II) степени активности. ХРБС.комбинированный аортальный порок.сердца. Предсердная экстрасистолия. ХСН_IIа стадии – III ФК..

КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРИКАРДИТОВ (Национальное руководство по кардиологии, 2007 г)

Воспалительные заболевания перикарда (перикардиты):

• по этиологии (идиопатические, инфекционные, при системных заболевани­ях соединительной ткани и др.);
• по длительности течения: острые перикардиты (менее 6 нед), подострые (от 6 нед до 6 мес), хронические перикардиты (более 6 мес);
• по морфологическим признакам: сухой или фибринозный, экссудативный, экссудативно-констриктивный, адгезивный без констрикции, констриктивный, с кальцификацией перикарда.

Перикардиальный выпот невоспалительной этиологии (гидроперикард, гемоперикард, хилоперикард).

Опухоли перикарда (первичные, метастатические; злокачественные, доброка­чественные).

Ранения и инородные тела.

Врождённые заболевания перикарда (тотальный или частичный дефект пери­карда, дивертикулы, кисты перикарда).

Паразитарные поражения перикарда (эхинококк, цистицерк, трихинелла).

ЭТИОЛОГИЯ БОЛЕЗНЕЙ ПЕРИКАРДА

Перикардиты неизвестной этиологии (идиопатические).

Инфекция:

• вирусная: вирус Коксаки В, ЕСНО-вирус; реже — аденовирусы, вирусы грип­па А и В, энтеровирусы, вирус эпидемического паротита, herpes zoster, вирус Эпстайна-Барр, ВИЧ, вирусы простого герпеса типа 1, кори, парагриппа типа 2, респираторно-синцитиальный вирус, цитомегаловирус, вирус гепа­тита В;
• бактериальная: Streptococcus pneumonia и другие стрептококки, стафило­кокки; грамотрицательные бактерии {Proteus, Escherichia coli, Pseudomonas, Klebsiella, Salmonella, Shigella, Neisseria meningitides, Haemophilus influenza); более редкие возбудители — Legionella, Nocardia, Actinobacillus, Brucella, Rickettsia, Borrelia burgdorferi (болезнь Лайма), Mycoplasma;
• микобактерии туберкулёза;
• грибковая: Histoplasma, Blastomyces, Coccidioidomycosis, Aspergillus, Candida;
• простейшие и черви: Entamoeba, Echinococcus, Toxoplasma.

Иммунное воспаление:

• диффузные заболевания соединительной ткани — ревматоидный артрит, системная красная волчанка, системная склеродермия, смешанное заболе­вание соединительной ткани;
• ревматическая лихорадка;
• системные васкулиты: узелковый полиартериит, гигантоклеточный артери­ит, гранулёматоз Вегенера, синдром Такаясу;
• другие воспалительные заболевания — синдром Шегрена, синдром Рейтера, анкилозирующий спондилоартроз, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, полимиозит, синдром Бехчета, болезнь Уиппла, семейная средиземноморская лихорадка;
• саркоидоз.

Метаболические заболевания:

• почечная недостаточность (стадия уремии);
• гипотиреоз.

Сердечно-сосудистые заболевания:

• инфаркт миокарда:

- ранний эпистенокардитический перикардит;

- поздний аутоиммунный перикардит (синдром Дресслера);

• расслоение аорты (гемоперикард).

Опухолевые заболевания:

• метастазы в перикард: рак лёгких, рак молочной железы, лимфомы, меланома, лейкозы и другие злокачественные опухоли (кроме первичной опухоли мозга);
• первичные опухоли перикарда и сердца: мезотелиома, ангиосаркома, лимфома, липома.

Смешанные причины, включая ятрогенные факторы:

• вакцинация против оспы;
• ионизирующее излучение;
• постперикардиотомный синдром (аутоиммунный процесс, после хирурги­ческих и инструментальных вмешательств на сердце с повреждением эпи­карда и перикарда);
• тупая или проникающая травма сердца;
• разрыв или перфорация пищевода, панкреатит.

Лекарственные средства:

• лекарственная красная волчанка (прокаинамид, гидралазин, метилдопа, месалазин, резерпин, изониазид);
• гиперчувствительные реакции (пенициллины, кромоглициевая кислота);
• идиосинкразия или гиперчувствительность (миноксидил, практолол, бромокриптин, цитарабин, фенилбутазон, амиодарон, стрептокиназа, тиазиды, стрептомицин, циклофосфамид, циклоспорин, месалазин);
• прямое кардиотоксическое действие (доксорубицин);
• сывороточная болезнь (противостолбнячная антисыворотка, продукты крови);
• реакции на инородные вещества: прямая аппликация к перикарду (тальк, силикон, тетрациклин, другие склерозирующие препараты), асбестоз;
• вторичное перикардиальное кровотечение, гемоперикард (антикоагулянты, тромболитики);
• лихорадка полимерного дыма — вдыхание дыма горения политетрафлюо-роэтилена (тефлона).

Пример формулировки диагноза

Острый экссудативный перикардит вирусной этиологии,острая правожелудочковая сердечная недостаточность.

КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ПЕРИКАРДИТОВ

Хронические перикардиты – воспалительные заболевания перикарда длительностью более 6 мес, возникающие как первично хронические процессы или в результате хронизации (или рецидивирующего течения) острого перикардита.

• экссудативные
• адгезивные
• экссудативно-констриктивные
• констриктивные

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ (Венеция 2003).

1. Лёгочная артериальная гипертензия:

• идиопатическая (первичная);

• семейная;

• ассоциированная с системными заболеваниями соединительной ткани;

• ассоциированная с врождёнными пороками сердца (системно-лёгочные шунты);

• ассоциированная с портальной гипертензией;

• ассоциированная с ВИЧ-инфекцией;

• ассоциированная с лекарственными и токсическими воздействиями;

• ассоциированная с другими состояниями (поражения щитовидной железы, болезнь Гоше, обменные болезни, наследственные геморрагические телеангиэктазии, гемоглобинопатии, миелопролиферативные болезни, спленэктомия);

• ассоциированная со значительным поражением вен и капилляров:

-лёгочная вено-окклюзионная болезнь;

-лёгочный капиллярный гемангиоматоз;

-персистирующая лёгочная артериальная гипертензия новорождённых.

2. Лёгочная гипертензия, ассоциированная с поражениями левых отделов сердца:

• лёгочная гипертензия при нарушениях наполнения левого желудочка;

• лёгочная гипертензия при поражениях клапанного аппарата сердца (митраль­ные пороки).

3. Лёгочная гипертензия, ассоциированная с заболеваниями лёгких и (или) гипоксемией:

• лёгочная гипертензия при ХОБЛ;

• лёгочная гипертензия при интерстициальных заболеваниях лёгких;

• лёгочная гипертензия при нарушениях дыхания во время сна;

• лёгочная гипертензия при альвеолярной гиповентиляции;

• высокогорная лёгочная гипертензия;

• лёгочная гипертензия при неонатальных поражениях лёгких;

4. Лёгочная гипертензия как следствие хронических тромботических или эмбо­лических заболеваний:

• лёгочная гипертензия при тромбоэмболической обструкции проксимальных лёгочных артерий;

• лёгочная гипертензия при тромбоэмболической обструкции дистального русла лёгочных артерий;

• лёгочная гипертензия при нетромботических лёгочных эмболиях (опухоли, паразитарные заболевания, инородные тела).

5. Смешанные формы:

• лёгочная гипертензия при саркоидозе;

• лёгочная гипертензия при гистиоцитозе X;

• лёгочная гипертензия при лимфангиолейомиоматозе;

• лёгочная гипертензия при компрессии лёгочных сосудов (аденопатия, опухо­ли, фиброзирующий медиастинит).

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (Российские рекомендации, 2006 г и Национальное руководство по кардиологии, 2007 г.)

ОСН — клинический синдром, характеризующийся быстрым возникновением симптомов, типичных для нарушенной систолической и/или диастолической функции сердца (сниженный сердечный выброс, недостаточная перфузия тканей, повышенное давление в капиллярах лёгких, застой в тканях). Выделяют впервые возникшую ОСН (de novo) у больных без известного нарушения функции сердца в анамнезе, а также острую декомпенсацию хронической сердечной недостаточности. При быстром развитии ОСН в отличие от постепенно нарастающей симптоматики и острой декомпенсации хронической сердечной недостаточности обычно отсутствуют признаки задержки жидкости в организме.

КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ОСН (острой сердечной недостаточности).

1. Острая декомпенсированная СН (впервые возникшая, декомпенсация ХСН) — маловыраженные симптомы ОСН, не соответствующие критериям кардиогенного шока, отёка лёгких или гипертензивного криза.

2. Гипертензивная ОСН — симптомы ОСН у больных с относительно сохранной функцией левого желудочка в сочетании с высоким артериальным давлением и рентгенологической картиной венозного застоя в лёгких или отёка лёгких.

3. Отёк лёгких (подтверждённый при рентгенографии грудной клетки) — тяжё­лый респираторный дистресс с влажными хрипами в лёгких, ортопноэ и, как правило, с насыщением артериальной крови кислородом меньше 90% при дыхании комнатным воздухом до начала лечения.

4. Кардиогенный шок — клинический синдром, характеризующийся гипоперфузией тканей из-за сердечной недостаточности, которая сохраняется после коррекции преднагрузки. Обычно наблюдается артериальная гипотензия (САД <90 мм рт.ст. или снижение АДср >30мм рт.ст.) и/или снижение скорости диуреза меньше 0,5 мл/(кг-ч). Симптоматика может быть связана с наличием бради- или тахи-аритмий, а также с выраженной сократительной дисфункцией левого желудочка (истинный кардиогенный шок). В последнем случае ЧСС обычно превышает 60 уд/мин и нет тяжёлых тахиаритмий. Наличие застоя в тканях возможно, но не обяза­тельно. Синдром низкого сердечного выброса и кардиогенный шок — различные стадии одно­го процесса.

5. Сердечная недостаточность с высоким сердечным выбросом — симптомы ОСН у больных с высоким сердечным выбросом, обычно в сочетании с тахикардией, тёплыми кожными покровами и конечностями, застоем в лёгких и иногда низким АД (септический шок).

6. Недостаточность правого желудочка — синдром низкого сердечного выброса в сочетании с повышенным дав­лением в ярёмных венах, с увеличением печени и артериальной гипотензией.

Классификация Killip (1967) основана на учёте клинических признаков и результа­тов рентгенографии грудной клетки. Выделяют четыре стадии (класса) тяжести.

Стадия I — нет признаков СН.

Стадия II — СН (влажные хрипы в нижней половине лёгочных полей, III тон, признаки венозной гипертензии в лёгких).

Стадия III — тяжёлая СН (явный отёк лёгких; влажные хрипы распространяют­ся более чем на нижнюю половину лёгочных полей).

Стадия IV — кардиогенный шок (САД ≤ 90 мм рт.ст. с признаками периферичес­кой вазоконстрикции: олигурия, цианоз, потливость).

Классификация «клинической тяжести» предложена для больных, госпита­лизированных с острой декомпенсацией ХСН. Она основана на оценке перифе­рической перфузии и застоя в лёгких при аускультации.

Класс I — нет признаков периферической гипоперфузии и застоя в лёгких («тёп­лые и сухие»).

Класс II — нет признаков периферической гипоперфузии с застоем в лёгких («тёплые и влажные»).

Класс III — признаки периферической гипоперфузии без застоя в лёгких («холодные и сухие»).

Класс IV — признаки периферической гипоперфузии с застоем в лёгких («холод­ные и влажные»).

КЛАССИФИКАЦИЯ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КРОВООБРАЩЕНИЯ, Н. Д. Стражеско, В. Х. Василенко,1935 г.

Дата добавления: 2014-11-16