Поранення серця

1. Визначення: Механічний і фізичний вплив на грудну кліткуз порушенням функції й структури серцевого м'яза.

2. Причини травми серця:

- ножові або вогнепальні поранення (небезпечні рани, що локалізуються в проекції серця й по передньобоковій поверхні лівої половини грудної клітки);

- ушкодження серцевого м'яза й функції серця внаслідок тупої травми в ділянці грудини (удар грудної клітки об кермове колесо при автодорожній травмі).

3. Механізм травми серця:

- при невеликій рані перикарда кров під великим тиском надходить у перикард й унеможливлює скорочення серця – тампонада серця;

- при великій рані перикарда кров може виливатися в ліву плевральну порожнину – клініка важкого геморагічного шоку;

- при забої серця - ознаки ішемії міокарда.

4. Клінічні прояви:

а) Скарги:

- біль в ділянці рани;

- різка слабість, потемніння в очах;

- задишка.

б) Стан гемодинаміки:

- тахікардія, пульс слабкий, нитковидний, може не визначатися на периферичних артеріях;

- артеріальний тиск низький, може не визначатися;

- венозний тиск високий;

- при тампонаді серця тріада Бека:

+ зниження артеріального тиску,

+ підвищення ЦВД,

+ глухість серцевих тонів;

в) Огляд:

- стан украй тяжкий;

- свідомість може бути відсутньою;

- різка блідість шкірних покривів і слизуватих оболонок;

- нерідко ціаноз обличчя;

г) Пальпація:

- болючість в ділянці рани;

д) Перкусія:

- розширення меж серця;

е) Аускультація:

- тони серця глухі, вислуховуються важко, аритмічні.

5. Додаткові методи дослідження:

А) Лабораторні дані: можливе зниження рівня гемоглобіну, гематокрита, вмісту еритроцитів;

Б) Інструментальні методи дослідження:

- на ЕКГ різке зниження вольтажу, ознаки ішемії;

- при ехокардіографії виявляється рідина в порожнині перикарда й діастолічне спадання правого шлуночка;

- на оглядовій рентгенографії грудної клітки – розширення межі серця.

6. Лікування травм серця:

А) При проникаючому пораненні серця:

- негайна операція - торакотомія, ушивання рани серця;

- далі - лікування геморагічного шоку за загальноприйнятою методикою;

Б) При забої серця:

- спостереження й лікування ішемічних порушень при їх виникненні.

Травми органів черевної порожнини

1. Визначення: Порушення цілісності тканин, обмежуючих черевну порожнину і її органи, внаслідок впливу на них механічного або фізичного факторів.

2. Актуальність проблеми:

А) Травми черевної стінки в більшості випадків супроводжуються ушкодженням органів черевної порожнини;

Б) Лікування травм черевної порожнини з ушкодженням внутрішніх органів тільки оперативне;

В) Ускладнення, що виникають при ушкодженні внутрішніх органів, без оперативного втручання являють реальну загрозу для життя потерпілого;

Г) Забійчеревної стінки може симулювати симптоми більше тяжкої травми.

3. Причини травми органів черевної порожнини:

А) Удари в живіт нерухомими й рухомими предметами, падіння з висоти, у результаті чого виникає тупа травма черевної стінки, а при значній силі удару- розриви внутрішніх органів;

Б) Вогнепальні, колоті, різані поранення, при яких може виникнути пряме ушкодження органів черевної порожнини.

4. Механізм ушкоджень органів черевної порожнини:

А) Ушкодження цілісності стінок порожнистих органів, що супроводжується витіканням у черевну порожнину їхнього вмісту з розвитком перитоніту;

Б) При ушкодженні паренхіматозних органів виникає внутрішньочеревна кровотеча, що через особливості їхньої будови (стінки судин фіксовані й не спадаются) самостійно не зупиняється, кров, що перебуває в черевній порожнині, згодом гемолізується й нагноюється;

В) Двоетапні розриви паренхіматозних органів (печінки, селезінки): спочатку утворюється підкапсульна гематома (ознак кровотечі немає), а потім - розрив капсули (через кілька годин або днів після травми) і розвиток клініки внутрішньочеревної кровотечі.

5. Класифікація ушкоджень органів черевної порожнини:

А) Стосовно зовнішнього середовища:

а) відкриті травми – ушкодження з наявністю рани передньої черевної стінки:

- проникаючі в черевну порожнину – є ушкодження парієтальної очеревини, рановий канал проникає в черевну порожнину;

- непроникаючі в черевну порожнину – є рана черевної стінки без ушкодження парієтальної очеревини, рановий канал не проникає в черевну порожнину;

б) закриті (тупі) травми – ушкодження без порушення цілісності шкірних покривів;

Б) За ушкодженням внутрішніх органів:

- без ушкодження органів черевної порожнини;

- з ушкодженням органів черевної порожнини.

6. Клінічна картина ушкоджень органів черевної порожнини (залежить від ушкодженого при травмі органа):

- при ушкодженнях печінки й селезінки, брижі кишечника виникає профузна кровотеча з ознаками гострої крововтрати;

- при ушкодженні порожнистого органа – перитоніт.

А) Скарги:

- біль у животі;

- слабість, запаморочення;

Б) Анамнез захворювання:

- з'ясовуються обставини травми;

В) Об'єктивні прояви:

а) Огляд:

- наявність синця на передній черевній стінці після тупої травми (може виявлятися через 1-2 дня після травми);

- при відкритих травмах наявність рани;

- при широкому рановому каналі з рани може надходити кишковий уміст, кров, випадати петлі кишечнику, сальник;

- при внутрішньочеревній кровотечі: блідість шкірних покривів, холодний піт;

- симптом „ваньки-встаньки” - посилення болю в животі при горизонтальному положенні, через що потерпілий перебуває в положенні напівсидячи (зменшується подразнення діафрагмального нерва кров'ю, що вилилася) або лежачи із зігнутими в колінних і тазостегнових суглобах кінцівками (зменшує напругу черевної стінки);

б) Пальпація

- болючість і напруга черевних м'язів, що більш різко виражено при розриві порожнистого органа й слабко виражено при внутрішньочеревній кровотечі;

- позитивні симптоми подразнення очеревини: Щоткіна-Блюмберга при ушкодженні порожнистого органа, Куленкампффа (біль у момент відриву руки від передньої черевної стінки при м'якому животі) при внутрішньочеревній кровотечі;

- тахікардія;

е) Перкусія

- може визначатися притуплення перкуторного звуку в пологих місцях живота (скупчення крові, рідше при скупченні вмісту порожніх органів);

ж) Аускультація

- зниження звучності перистальтичних шумів або їхня відсутність;

- зниження АТ (більше виражене при внутрішньочеревній кровотечі);

з) Огляд per rectum

- нависання передньої стінки прямої кишки (наявність вільної рідини в черевній порожнині);

и) Пункція заднього зводу піхви

- наявність крові в пунктаті при кровотечі.

7. Додаткові методи дослідження:

А) Лабораторні дослідження:

- при внутрішньочеревній кровотечі: зниження рівня гемоглобіну, гематокрита, кількості еритроцитів;

- при перитоніті: нейтрофільний лейкоцитоз зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво;

Б) Інструментальні методи дослідження:

- оглядова рентгенографія: при ушкодженні порожнистого органа в черевній порожнині в положенні постраждалого стоячи визначається серпоподібне просвітління (вільне повітря) під куполом діафрагми, а в положенні лежачи на боці - під черевною стінкою латерального каналу (ознака виявляється не завжди);

- при ультразвуковому дослідженні виявляється вільна рідина в черевній порожнині (кров, кишковий уміст), ознаки ушкодження печінки або селезінки (метод візуалізує рідину від 200 мл і більше);

- лапароскопія – найбільш надійний метод діагностики, виявляє кров, кишковий уміст у животі;

- при неясному діагнозі лапароцентез із «катетером, що шарить» (по середній лінії вище або нижче пупка під місцевою анестезією виконують розріз шкіри до 2 см і троакаром проколюють передню черевну стінку, у троакар уводять катетер й оцінюють відокремлюване по ньому, якщо відокремлюваного немає, уводять 20 мл фізіологічного розчину й відсмоктують його шприцом). При наявності крові рідина забарвлюється в червоні кольори, жовчі й кишкового вмісту - у жовті кольори. У сумнівних випадках катетер може бути залишений у черевній порожнині, що дозволяє повторити дослідження пізніше.

Рис. 112. Лапароцентез.

8. Перша допомога при травмі органів черевної порожнини:

- при наявності рани – чиста або асептична пов'язка (випалі органи не вправляти!)

- транспортування в хірургічний стаціонар (до огляду хірургом у стаціонарі хворого не напувати, не вводити наркотики!)

9. Лікування хворого із травмою живота:

- всі потерпілі із травмою живота повинні бути госпіталізовані в хірургічний стаціонар для лікування й динамічного спостереження;

- при забої черевної стінки перші два дні холод на живіт, потім теплові процедури;

- при наявності рани на передній черевній стінці виконують первинну хірургічну обробку рани під місцевою анестезією в умовах операційної;

- хірург, що виконує первинну хірургічну обробку рани, повинен побачити закінчення раневого каналу, це дозволяє оцінити – сполучається рановий канал із черевною порожниною чи ні;

- у випадку констатації сполучення ранового каналу із черевною порожниною навіть при відсутності клініки ушкоджень внутрішніх органів під наркозом виконується лапаротомія й повна ревізія органів черевної порожнини;

- при ушкодженні органів черевної порожнини з перитонітом після виведення потерпілого із шоку виконують оперативне втручання, характер якого залежить від ступеня, локалізації ушкодження й часу, минулого після травми (частіше - ушивання ран порожнинних органів);

- при ушкодженні органів черевної порожнини із внутрішньочеревною кровотечею виконують невідкладне оперативне втручання, характер якого залежить від ступеня й локалізації ушкодження (при розривах селезінки - ушивання рани або спленектомія, при пораненнях печінки - ушивання рани печінки).

Закриті ушкодження м'яких тканин.

Забій (contusio )

1. Визначення: забій -закрите ушкодження м'яких тканин й органів без видимого порушення їхньої анатомічної цілісності.

2. Причини травми – падіння, удар тупим предметом з малою кінетичною енергією (камінь, ціпок й ін.).

3. Клінічні прояви забитого місця:

А) Скарги:

- на біль у забитому місці, що підсилюється при русі й пальпації,

- порушення функції (наприклад, кінцівки);

Б) Анамнез захворювання:

- вказівки на удар або падіння;

В) Об'єктивні дані:

а) Огляд – у місці удару визначається припухлість без чітких меж, можлива наявність гематоми, синця, кольори якого залежить від часу після травми (у перші дні червоно-синюватого, через 5-6 днів – зеленого, пізніше – жовтих кольорів), саден;

б) Пальпація – болючість й ущільнення без чітких границь;

в) Перкусія – болючість у зоні удару;

г) Аускультація неінформативна.

4. Додаткові дані обстеження:

А) Лабораторні дослідження патології, як правило, не виявляють.

5. Лікування забою:

- спокій для постраждалої ділянки;

- протягом 1-2 доби для зменшення крововиливу й набряку тканин - холод до травмованого місця;

- з 2-3 доби для прискорення розсмоктування крововиливу теплові процедури (сухе тепло, УВЧ);

- з гематом великих розмірів кров евакуюють, коли вона гемолізується (пункція на 5-7 день).

Дата добавления: 2014-11-18