Гангрена

Несприятливий результат

Сприятливий результат

- Заміщення некрозу сполучною тканиною: навколо омертвілих тканин виникає реактивне демаркаційне запалення, що відмежовує мертву тканину демаркаційною зоною. Далі виникають повнокров'я й набряк, з'являється велика кількість лейкоцитів, які розплавляють некротичні маси, і макрофагів, які їх розсмоктують. На місці некротизованих ділянок розмножуються клітини сполучної тканини й утворюють рубець (наприклад, рубець на місці інфаркту міокарда)

- Інкапсуляція вогнища некрозу - обростання сполучною тканиною

- Звапніння (петрифікація) вогнища некрозу - відкладення солей кальцію в мертві маси при сухому некрозі

- Осифікація - утворення кістки на ділянці омертвіння

- Формування порожнин (кист) у ділянці омертвіння (зустрічається звичайно при вологому некрозі й найчастіше в головному мозку).

- Некроз життєво важливих органів, особливо великих ділянок їх, нерідко веде до смерті (інфаркти міокарда, ішемічні некрози головного мозку, некрози коркової речовини нирок, прогресуючий некроз печінки, гострий панкреатит, що ускладнився панкреонекрозом)

- Гнійне (септичне) розплавлювання вогнища омертвіння виникає при приєднанні вторинної інфекції

- Секвестрація - формування ділянки мертвої тканини, що не піддається аутолізу, не заміщається сполучною тканиною й вільно розташовується серед живих тканин (наприклад, при остеомієліті)

- Різновид секвестрації - мутиляція (відторгнення кінців пальців)

- Розвиток тяжких ускладнень (розрив серця при міомаляції, паралічі при геморагічному й ішемічному інсультах, інфекції при масивних пролежнях, інтоксикації у зв'язку із впливом на організм продуктів тканинного розпаду, наприклад, при гангрені кінцівки й т.д.).

А) Термінологія Гангрена (gangraеna – пожежа) – це некроз тканин, що сполучаються із зовнішнім середовищем і змінюються під її впливом, що найчастіше ускладнюється вторинною бактеріальною інфекцією;

Б) Етіологія

- ішемічний коагуляційний некроз тканин у результаті повільно прогресуючого порушення кровообігу, опіків кислотами;

- приєднання інфекції, при якій під впливом ферментів мікроорганізмів (гетеролізис) виникає вторинна коліквація;

- колікваційний некроз тканин у результаті швидкого порушення кровообігу (тромбоз, емболія, поранення судини), опіків лугом, некротичних форм інфекційного запалення;

В) Патогенез

а) Суха гангрена

- у висохлі, зморщені тканини не проникають мікроорганізми й лейкоцити, тому вони практично не піддані лізису і явища інтоксикації не виражені

- на межі некрозу формується лейкоцитарний, а потім грануляційний демаркаційний вал

- можливо самостійне відторгнення некрозу з утворенням дефекту, що гранулює, тканин (рани, виразки)

б) Волога гангрена

- некротичні тканини містять звичайну або надлишкову кількість рідини й піддаються мікробному обсіменінню із гнильним розпадом загиблих тканин

- демаркаційний вал не виражений, що спричиняє усмоктування мікробних токсинів і продуктів розпаду тканин у кров і тяжку інтоксикацію

- у навколишніх тканинах виникає набряк, капілярний стаз, гіпоксія, тому волога гангрена має тенденцію до поширення

Г) Класифікація

По клініко-морфологічних проявах:

- Суха гангрена – коагуляційний некроз тканин, що стикаються із зовнішнім середовищем, що перебігає без участі мікроорганізмів. Наприклад, гангрена кінцівки при атеросклерозі й тромбозі її артерій (атеросклеротична гангрена), облітеруючому ендартеріїті, при відмороженні або опіку, гангрена пальців кисті при хворобі Рейно або вібраційній хворобі, гангрена шкіри при висипному тифі й інших інфекціях

- Волога гангрена – результат нашарування на некротичні зміни тканини тяжкої бактеріальної інфекції. Наприклад, діабетична гангрена нижніх кінцівок, гангрена кишечнику при непрохідності брижових артерій (тромбоз, емболія), гангрена легенів як ускладнення пневмонії (грип, кір)

- В ослаблених інфекційним захворюванням (частіше кором) дітей може розвитися волога гангрена м'яких тканин щік, промежини, що називають номой (від греч. nome - водяний рак)

- Газова гангрена виникає при інфікуванні рани анаеробною флорою, (наприклад, Clostridium perfringens й іншими мікроорганізмами цієї групи), характеризується великим некрозом тканини й утворенням газу в результаті ферментативної активності бактерій;

Д) Клінічна картина гангрени

Клінічна картина залежить від виду гангрени і її локалізації

а) Скарги

- біль у місці локалізації гангрени, інтенсивність якої значно зменшується після омертвіння тканин і зростає при приєднанні вторинної інфекції

- іноді підвищення температури тіла

- скарги, зумовлені локалізацією некрозу (кровохаркання при інфаркті легені, затримка випорожнень й газів при інфаркті кишечнику й ін.)

б) Анамнез

- наявність хронічних захворювань судин (атеросклероз, облітеруючий ендартеріїт, хвороба Рейно й ін.)

- інфекційні захворювання

- цукровий діабет

в) Об'єктивні дані

- стан частіше середньої тяжкості або тяжкий, особливо при вологій гангрені, при якій виражені прояви ендогенної інтоксикації

- гіпертермія

- тахікардія

г) Огляд

- шкірні покриви бліді

- активні рухи в суглобах, які знаходяться у місці локалізації гангрени, різко обмежені або неможливі

- на початковій стадії некрозу на шкірі виникають ділянки темно-синіх кольорів, можуть утворюватися епідермальні міхури, заповнені геморагічною рідиною, при їхньому відшаруванні оголюється багряно-синюшна дерма

- при сухій гангрені кінцівки некротизовані тканини чорні (зміна кольорів через перетворення гемоглобіну в присутності сірководню в сульфід заліза), сухі (формується струп або муміфікація), практично без запаху, чітко відмежовані від життєздатних тканин, на межі з ними - демаркаційне запалення, блиск шкіри відсутній, набряк помірний

- при вологій гангрені кінцівки некротична ділянка набрякла й червоно-чорного кольору, з великим розрідженням мертвої тканини, зі смердючим ексудатом, струп не утворюється й запалення чітко не обмежене від суміжної здорової тканини й поширюється на неї у вигляді гіперемії, лімфангоїту, тромбофлебіту, лімфаденіту

д) Пальпація

- при гангрені кінцівки болючість у місці запалення, вогнища некрозу безболісні, відсутні всі види чутливості

- при сухій гангрені в результаті захворювання судин кінцівка холодна нижче місця облітерації, при вологій діабетичній гангрені - кінцівка тепла, холодна тільки в ділянці некрозу

- при сухій гангрені в результаті захворювання судин пульсація судин нижче місця облітерації знижена або відсутня, при вологій діабетичній гангрені - пульсація судин, як правило, збережена, може бути ослаблена на стопі

- при газовій гангрені крепітація

- при інфаркті кишечнику живіт болючий, напружений на всьому протязі, поступово з'являються симптоми перитоніту

е) Перкусія й аускультація виявляють ознаки порушення функції внутрішніх органів при їхньому некрозі

Е) Лабораторні методи дослідження

- нейтрофільний лейкоцитоз зі зрушенням вліво, лімфопенія

- ознаки ендогенної інтоксикації: гіпопротеїнемія, анемія, електролітний дисбаланс й ін.

Ж) Лікування гангрени – хірургічне видалення мертвої тканини

- при гангрені в результаті відмороження орієнтиром служить демаркаційна лінія (до формування чіткої демаркації некректомія не виконується)

- при вологій діабетичній гангрені ампутація в невідкладному порядку як можна віддаленіше від зони некрозу й запалення (наприклад, при гангрені пальців стопи ампутація на рівні середньої третини стегна)

- при сухій гангрені в результаті патології судин ампутація в зоні задовільного кровопостачання, достатнього для наступного загоєння кукси

- при гангрені органів черевної порожнини - невідкладна резекція або видалення органа, як складова частина операції із приводу перитоніту.

Пролежні

А) Визначення Пролежень (decubitus) – омертвіння поверхневих ділянок тіла (шкіра, м'які тканини), що піддаються стисканню;

Б) Етіологія

- Стискання між постіллю й кісткою в лежачих хворих або при тривалому постільному режимі й відсутності належного догляду

- Тривалий тиск гіпсовою пов'язкою

- Тиск на опорну поверхню кукси протезом

В) Патогенез

- за своїм генезом пролежень - це трофоневротичний некроз, тому що стискаються судини й нерви, що збільшує порушення трофіки тканин у тяжкохворих, страждаючих серцево-судинними, онкологічними, інфекційними або нервовими хворобами

- виникає ішемія тканин, потім некроз шкіри й підшкірної клітковини

- некротична виразка існує довгостроково й практично без тенденції до загоєння

Г) Локалізація

Пролежні частіше з'являються в лежачих хворих в ділянці хрестця, остистих відростків хребців, великого вертлюга стегнової кістки, п’яток, ліктів, лопаток, потилиці.

Д) Клінічна картина

а) Скарги

- при збереженні чутливості біль в ділянці пролежня

б) Огляд

- спочатку виникає збліднення шкіри в місцях тривалого тиску, яке переміняється почервонінням, а потім ціанозом (синюшним забарвленням)

- приєднується набряк шкіри й виникають міхури, наповнені рідиною жовтуватого, а пізніше сукровичного кольору, після їхнього розкриття утворюються ерозії

- якщо дія етіологічного фактора не усувається, виникає некроз тканин з утворенням виразкового дефекту з некротичним дном, що має тенденцію до поширення вглиб і вшир

- при лікуванні й належному догляді за хворим на місці ерозії може утворитися темно-коричневий або чорний струп

в) Пальпація

- болючість тканин навколо пролежня

г) Перкусія й аускультація не інформативні;

Е) Лабораторні й інструментальні методи дослідження для діагностики пролежнів не використовуються

Ж) Профілактика пролежнів:

- часта зміна положення тіла в ліжку (до 8-10 раз у день, крім часу сну)

- регулярна зміна постільної й натільної білизни й усунення складок, що утворилися

- обмивання місць, які найбільш чутливі до утворення пролежнів, теплою водою з милом і протирання камфорним спиртом, одеколоном, присипання тальком

- підкладання під таз, п'яти, лікті, потилицю гумових кіл з полотняними наволочками або використання спеціальних матраців;

З) Лікування пролежнів

- бажано виключити лежання хворого на стороні утворення пролежня

- з появою почервоніння шкіри - протирання камфорним спиртом, одеколоном, розчином марганцевокислого калію, кварцове опромінення шкіри

- з появою міхурів шкіру обробляють 70% спиртом або розчином брильянтової зелені

- з появою ерозій – заходи, спрямовані на зменшення мацерації: обробка йодвмісними антисептиками, опромінення ультрафіолетом, застосування пов'язок із сорбентами

- при глибоких виразках - лікування аналогічно лікуванню гнійної рани

И) Наслідки пролежнів

- існують довгостроково, часто гояться тільки після усунення етіологічного фактора (наприклад, перехід до активного режиму після тривалого постільного режиму)

- приєднання вторинної інфекції, від якої може наступити загибель хворого

Нориці

А) Визначення: нориця(fistula) – це патологічний хід, що сполучає порожнини, порожнисті органи або патологічне вогнище між собою, або із зовнішнім середовищем.

Штучні зовнішні нориці називаються стомами (гастростома, епіцистостома, цекостома й ін.)

Штучні внутрішні нориці називаються анастомозами (гастроєюноанастомоз, ілеотрансверзоанастомоз й ін.);

Б) Етіологія

- пороки ембріонального розвитку (наприклад, серединні й бічні нориці шиї, які утворюються при інфікуванні серединних і бічних кист шиї, патологічним субстратом яких є зародкові залишки);

- травми (наприклад, кишкова нориця після поранення);

- порушення трофіки (наприклад, холецисто-дуоденальна нориця у результаті пролежня стінки жовчного міхура каменем);

- інфекції (наприклад, хронічний остеомієліт, кістково-суглобний туберкульоз й ін.);

- розпад новоутворень (наприклад, пузирно-маткова нориця при раку тіла матки, або шлунково-ободова нориця при раку шлунка);

- лікувальні заходи (наприклад, штучні лікувальні нориці або лігатурна післяопераційна нориця, що утворюється після самостійного розкриття лігатурного абсцесу);

В) Патогенез

- у результаті травми або запалення відбувається розпад тканин;

- паралельно з розпадом відбувається склеювання, зрощення між собою поруч розташованих органів і тканин із з'єднанням їхніх просвітів або їхнього просвіту зі шкірою;

- якщо просвіт відмежування патологічного вогнища не виражений і нориця не утворюється, виникають інші ускладнення: перитоніт, флегмона, абсцеси;

- загоєнню нориці перешкоджають: постійне витікання відокремлюваного (гноя, жовчі, калу й ін.), скупчення цього відокремлюваного в порожнині, що є джерелом нориці, або у відгалуженнях норицевого ходу, руйнування грануляційної тканини агресивним відокремлюваним (вміст тонкої кишки, панкреатичний секрет й ін.), рубцеве переродження стінок норицевого ходу;

Г) Класифікація нориць

а) За походженням

- уроджені (наприклад, нориці в ділянці пупка в результаті незарощення урахуса – сечова нориця, або ductus omphalo-entericus – кишкова нориця, нориці прямої кишки із сечостатевою системою);

- надбані:

+ патологічні - виникають у результаті травм, запалення, розпаду пухлини;

+ штучні - формуються оперативним шляхом з метою усунення непрохідності шлунково-кишкового тракту (наприклад, сигмостома при обтуруючій пухлині прямої кишки), або для годування хворого (наприклад, гастростома при раку стравоходу) на постійний або тимчасовий строк;

б) Стосовно поверхні тіла

- зовнішні – сполучаються з поверхнею тіла;

- внутрішні – не сполучаються з поверхнею тіла;

в) За вистилкою норицевого ходу

- такі, що гранулюють – норицевий хід вистелений грануляційною тканиною й може закритися самостійно або при консервативному лікуванні (частіше надбані нориці);

- епітелізовані – норицевий хід вистелений епітелієм, що безпосередньо переходить в епідерміс, тому така нориця самостійно закритися не може (частіше вроджені й штучні нориці);

- змішані – норицевий хід частково вистелений епітелієм, а частково грануляційною тканиною;

г) За будовою

- трубчасті нориці;

- губоподібні нориці – епітелій слизуватої оболонки переходить безпосередньо на шкіру й норицевим каналом є фактично отвір порожнистого органа (частіше це штучні нориці, самостійно не закриваються);

- прості – мають канал без відгалужень;

- складні – мають складну розгалужену структуру канала;

д) За характером відокремлюваного із нориці

- сечові нориці;

- слинні;

- калові;

- лікворні;

- гнійні;

Д) Клінічні прояви нориць

Клінічні прояви залежать від локалізації та розмірів нориці, виду й кількості відокремлюваного;

а) Скарги:

- при зовнішніх норицях - наявність норицевого отвору з відокремлюваним;

- біль і подразнення шкіри навколо норицевого отвору, якщо відокремлюване агресивного характеру (дуоденальні, еюнальні й панкреатичні нориці);

- при внутрішніх норицях скарг може не бути, або скарги зумовлені порушенням функції органів: (наприклад, поноси, зниження маси тіла й калова відрижка при шлунково-ободовій нориці, виділення калу з піхви при піхвово-прямокишкових норицях, надходження й вихід повітря через норицевий отвір при диханні при бронхіальній нориці);

б) Анамнез

- вказівки на запальні, онкологічні захворювання внутрішніх органів, або на виконані раніше оперативні втручання;

в) Об'єктивні дані

- при незначних втратах з нориці стан задовільний, при більших втратах, особливо при високих норицях шлунково-кишкового тракту (шлунок, дванадцятипала й тонка кишки) – стан тяжкий за рахунок зневоднювання, порушень електролітного й білкового обміну;

- температура тіла нормальна;

- у тяжких випадках - тахікардія, гіпотонія, при електролітних порушеннях – судороги;

г) Огляд:

- при значних втратах з нориці можливе зниження маси тіла (іноді до стадії кахексії), шкірні покриви бліді, сухі;

- при зовнішніх норицях: на шкірі норицевий отвір з відокремлюваним;

- у місці локалізації зовнішнього отвору нориці - перифокальний дерматит (набряк, яскраво- червоне забарвлення шкіри, відсутність епідерміса, мокнення, підвищена кровоточивість), аж до утворення виразок при наявності агресивного відокремлюваного;

д) Пальпація

- при наявності перифокального дерматиту – болючість у його зоні;

- при внутрішніх норицях можуть пальпуватися інфільтрати, пухлиноподібні утворення;

е) Перкусія й аускультація малоінформативні;

Е) Лабораторні дані

- при норицях з незначним відокремлюваним патологічні зміни не виявляються;

- при значних втратах з нориці розвивається гіпо- і диспротеїнемія, порушення електролітного балансу, анемія;

Ж) Дані інструментальних методів дослідження

а) зондування норицевого ходу дозволяє встановити його глибину й напрямок;

б) фістулографія – рентгенологічне дослідження із введенням контрастної речовини через зовнішній норицевий хід. Дозволяє встановити довжину й напрямок норицевого ходу, наявність порожнин, зв'язок нориці із внутрішніми органами;

в) фістулоскопія – ендоскопічне дослідження норицевого ходу, що крім його характеристик дозволяє оцінити ступінь епітеліальної вистилки;

г) контрастна рентгенографія шлунково-кишкового тракту, бронхіального дерева, сечовивідних шляхів дозволяє виявити внутрішні нориці й установити їх топічний діагноз;

д) ендоскопічні дослідження порожнистих органів дозволяють визначити локалізацію й розміри норицевого ходу з органа в орган;

З) Лікування нориць

а) консервативна терапія

- усунення вогнищ хронічного запалення й факторів, які підтримують функціонування гранулюючої нориці, може сприяти її самостійному закриттю (наприклад, видалення сторонніх предметів, лігатур);

- місцеве лікування: ретельний догляд за шкірою, захист шкіри від подразнювальної дії норицевого відокремлюваного за допомогою захисних паст і мазей;

- загальне лікування: повноцінне харчування, компенсація водно-електролітних і білкових втрат, стимуляція процесів репарації;

б) оперативне лікування показане при епітелізованих норицях. Види оперативного втручання:

- висікання норицевого ходу з видаленням його джерела (наприклад, висікання лігатурної нориці м'яких тканин);

- роз'єднання або резекція частини органів при внутрішніх норицях (наприклад, роз'єднання холецистодуоденальної нориці з холецистектомією);

- пломбування норицевого ходу (наприклад, при зовнішніх панкреатичних норицях);

- відновні операції при зовнішніх губоподібних норицях, які полягають у мобілізації стінки порожнистого органа й зашиванні отвору в ньому, або зшиванні його стінок з метою відновлення безперервності органа;

Дата добавления: 2014-11-18