Виразки

И) Ускладнення нориць

Найпоширенішим ускладненням є приєднання вторинної інфекції, що може привести до закриття зовнішнього норицевого отвору й утворення абсцесу.

А) Визначення: виразка (ulcus) – дефект шкірних покривів і слизуватих оболонок з розповсюдженням на глубоколежачі тканини, що розвився в результаті відторгнення некрозу й зберігається тривалий час у результаті недостатності процесів регенерації;

Б) Етіологія

а) некроз тканин

- ураження шкіри при специфічних інфекційних захворюваннях (наприклад, сифіліс, туберкульоз, лепра);

- розпад злоякісної пухлини шкіри або внутрішніх органів;

- хронічні розлади кровообігу й лімфообігу;

б) недостатність або порушення репаративних процесів в організмі

- великий обсяг некрозу тканин;

- гіпопротеїнемія, анемія, гіпоксія в результаті виснаження, гіповітамінозу, хвороб обміну речовин, системних захворювань;

- захворювання артерій або вен, недостатність мікроциркуляції;

- органічні захворювання нервової системи, що знижують її трофічну функцію (паралічі, сирингомієлія, аміотрофічний склероз, нейросифіліс й ін.);

- тривалий перебіг ранової інфекції з рубцевим переродженням сполучної тканини, у результаті чого порушується капілярний кровоток;

- розвиток аутоімунних процесів, порушення захисних властивостей слизуватих оболонок, нейроендокринної регуляції функцій органа (наприклад, виразкова хвороба);

В) Патогенез

- ведучим фактором у виникненні виразки є порушення трофіки тканин, у результаті чого дефект тканин після відторгнення або видалення некрозу не гоїться;

- при збереженні виражених порушень трофіки виразковий дефект поступово збільшується як по площі, так й у глибину тканин, що може приводити до різних ускладнень (наприклад, арозивна кровотеча, пенетрація або перфорація виразки порожнистого органа);

- при зовнішніх локалізаціях виразок, як правило, приєднується інфекція, що набуває хронічно-рецидивного перебігу;

- довгостроково існуючі трофічні виразки перетворюються в кальозні виразки із щільними змозолілими краями;

Г) Клінічна картина з алежить від локалізації виразки, особливості її походження й ускладнень, які розвилися.

а) Скарги

- при зовнішній локалізації: скарги на наявність виразки, при приєднанні інфекції - біль і набряк в ділянці локалізації виразки;

- при внутрішній локалізації: біль у животі, диспепсичні порушення (нудота, блювота, печія, відрижка, здуття живота й ін.);

б) Анамнез

- наявність судинної, неврологічної й ін. патології, травм;

в) Об'єктивні дані

- стан від задовільного до тяжкого, який виникає при порушеннях обміну речовин і рановій кахексії або розвитку ускладнень;

г) Огляд

- при зовнішній локалізації: дефект шкіри площинного характеру, дно якого - грануляційна тканина блідо-рожевого або ціанотичного забарвлення з фібринозним нальотом й мізерним відокремлюваним. Грануляції тьмяні, погано кровоточать. Стінки й дно виразки рубцово ущільнені, нерухомі, крайова епітелізація не виражена, оточуюча шкіра може бути гіперпігментована, ущільнена. У довгостроково існуючих виразок краї щільні, підриті, можуть виступати над поверхнею шкіри;

- при локалізації виразок на нижніх кінцівках часто є вузли варикозно розширених вен або трофічні зміни шкіри (стоншення, зміни кольору, зменшення волосяного покриву й ін.);

д) Пальпація

- при зовнішній локалізації - незначна болючість й ущільнення тканин навколо виразкового дефекту, шкірні покриви теплі;

- при внутрішній локалізації - може бути локальна болючість живота в місці локалізації виразки;

е) Перкусія й аускультація малоінформативні;

Д) Лабораторні дані

- змін, як правило, не виявляють;

- при тривалому існуванні великих виразок можливий розвиток анемії, дис- і гіпопротеїнемії;

- при бактеріологічному дослідженні з виразки можливе виділення специфічного або інфекційного збудника;

Е) Інструментальні методи дослідження

Вибір методів дослідження залежить від локалізації патології й причин, що її викликали;

- дуплексне ангіосканування або доплерографія при патології судин;

- рентгенографічні й ендоскопічні методи дослідження при локалізації виразок у шлунково-кишковому тракті;

- при кальозних виразках і локалізації виразки в шлунку обов'язкова біопсія тканин виразки;

Ж) Лікування виразок

а) Патогенетичне, спрямовано на усунення причин, які привели до утворення виразки;

- наприклад, видалення варикозних вен нижніх кінцівок з ліквідацією патологічного рефлюкса в глибокі вени при трофічній виразці, ерадикація Helycobacter pylori при виразковій хворобі шлунка;

- патогенетичні підходи важко реалізуються при системних захворюваннях й органічних ушкодженнях нервової системи;

б) Симптоматичне лікування:

- очищення виразкової поверхні від некротичних тканин і ліквідація інфекції (використання протеолітичних ферментів, висікання некрозу);

- поліпшення трофіки тканин (повноцінне харчування, стимулятори репарації, такі як: пентоксил, метилурацил й ін., вітаміни, дезагреганти, гіпербарична оксигенація);

- місцеве лікування (пригнічення інфекції, стимуляція репарації, за показниками - шкірна пластика);

- фізіотерапевтичне лікування;

Ж) Наслідки виразок

Лікування виразки - процес тривалий. Неусунення основного захворювання, що привело до виникнення виразок, є причиною рецидивів виразок або неефективності її лікування.

ОСНОВИ КЛІНІЧНОЇ ОНКОЛОГІЇ

1. Загальні положення (термінологія в клінічній онкології):

А) Онкологія – галузь медицини, що вивчає причини, механізми розвитку й клінічні прояви пухлин, а також розробляє методи їхньої діагностики, профілактики й лікування;

Б) Пухлина або бластома – це атипічне новоутворення тканини, що відрізняється від інших форм росту безмежністю росту, недоцільністю, відносною автономністю й прогресією;

В) Передпухлинні (передбластомні) стани – дисплазії, які характеризуються клітинною атипією, ненормальним диференціюванням, дезорганізацією архітектоніки, збільшенням числа мітозів, гіперплазією й метаплазією клітин:

- облігатні передбластомні стани, на ґрунті яких завжди або в більшій частині випадків виникає злоякісне захворювання;

- факультативні передбластомні стани, на ґрунті яких злоякісні захворювання розвиваються відносно рідко, але частіше, ніж у здорових людей.

2. Актуальність проблеми:

А) Онкологічна захворюваність неухильно росте, особливо в працездатному віці, і становить серед чоловіків – 330-350 випадків, а серед жінок – 190-200 на 100 тис. населення;

Б) Серед чоловіків перше місце займає рак легенів, серед жінок – рак молочної залози;

В) Щорічно онкологічну патологію виявляють більш ніж у 5 млн. осіб, а вмирає понад 2 млн. осіб (друге місце в структурі смертності).

2. Причини розвитку пухлин (захворювання поліетіологічне):

+ мутації, індуковані несприятливими факторами зовнішнього середовища

і способом життя (75-70%):

- екзогенні канцерогени - фізичні, хімічні, біологічні;

- ендогенні канцерогени - гормони і їхні метаболіти;

+ спонтанні мутації - 15-20%;

+ спадкоємна патологія генома - 5-10%;

+ порушення нейрогуморальної, імунної систем і метаболізму в організмі, які є фоном для виникнення пухлин.

3. Механізм розвитку пухлини (процес багатостадійний, у якому беруть участь багато факторів зовнішнього середовища й внутрішні фактори організму):

- наслідувані або соматичні мутації в клітині, активація клітинних або впровадження вірусних онкогенів;

- вихід клітини в проліферацію в результаті порушення процесів контролю за клітинним циклом й апоптозу з формуванням моноклонального непластичного клону;

- надбання клоном гетерогенності, завдяки нестабільності генома пухлинної клітини;

- генералізація пухлинного процесу в організмі.

4. Номенклатура пухлин:

А) Доброякісна пухлина:

- назва доброякісної пухлини в більшості випадків утворюється шляхом додавання латинської або грецької назви тканини із закінченням -oma (фіброма, папілома, аденома);

Б) Злоякісна пухлина:

- назва злоякісних пухлин з епітеліальної тканини формується шляхом додатка до латинської або грецької назви тканини слова карцинома або рак (аденокарцинома, плоскоклігинний рак);

- для злоякісних пухлин мезенхімального й нейроектодермального походження другим словотворчим елементом є термін саркома або бластома (ліпосаркома, гангліонейробластома).

5. Особливості росту пухлини:

А) Експансивний ріст (більше характерний для доброякісної пухлини):

- у вигляді екзофітного вузла із чіткими межами, що виступає в просвіт порожнинного органа, або розташовується в товщі паренхіматозного й росте, розсовуючи навколишні тканини;

- при розпаді пухлини утворюється виразка;

Б) Інфільтративний ріст (більше характерний для злоякісної пухлини):

- інвазивний, ендофітний ріст без чітких меж углиб і по стінці органа, проростаючи й руйнуючи нормальні тканини;

- при розпаді формується виразково-інфільтративна пухлина;

В) Апозиційний ріст (характерний для десмоїдів передньої черевної стінки):

- ріст за рахунок непластичної трансформації нормальних клітин у пухлинні.

6. Особливості метастазування пухлин:

А) Лімфогенне метастазування найбільше характерно для раку, метастази в першу чергу виявляються в регіонарних лімфатичних вузлах;

Б) Гематогенне метастазування найбільше характерно для сарком – метастази в першу чергу виявляються в легенях і печінці;

В) Імплантанційне (контактне) метастазування – злущування клітин з первинної пухлини з осіданням і ростом метастазів по очеревині й плеврі;

Г) Змішаний характер метастазування характерний для більшості злоякісних пухлин.

7. Класифікація пухлин:

А) За клінічним перебігом:

- доброякісні пухлини - зрілі новоутворення з перевагою тканинного атипізму, які відрізняються безмежним експансивним (розсуваючим тканини) ростом, чітко відмежовані від навколишніх тканин, гістологічно нагадують тканину, з якої походять, і які, як правило, не метастазують і не мають загального впливу на організм, але можуть піддаватися малігнізації;

- злоякісні пухлини - незрілі новоутворення з перевагою клітинного атипізму, які відрізняються безмежним інфільтративним (проростають навколишні тканини) ростом, метастазуванням і значною відмінністю від тканини, з якої вони походять,значно впливають на організм;

Б) За гістогенезом:

- пухлини епітеліальної тканини;

- пухлини сполучної тканини;

- пухлини м'язової тканини;

- пухлини судин;

- пухлини меланінтвірної тканини;

- пухлини нервової системи й оболонок мозку;

- гемобластози;

- тератоми.

В) Міжнародна TNM-класифікація оперує трьома основними категоріями (використовується тільки при наявності гістологічного підтвердження діагнозу):

а) Т (tumor) – характеризує поширеність первинної пухлини в рамках символів Т_х, Т₀, Тis, Т₁, Т₂, Т₃, Т₄

Т_х – використовується, коли оцінити розміри й ступінь інвазії первинної пухлини неможливо;

Т₀ – первинна пухлина не визначається;

Тis – внутрішньоепітеліальна пухлина;

Т_1,2,3,4 – критерії символів різні для різних локалізацій івідображають розміри пухлини або різний ступінь її інвазії в стінку органа;

б) N (nodus) – відображає стан регіонарних лімфатичних вузлів у рамках символів N_х, N₀, N₁, N₂, N_3;

N_х – використовується, коли оцінити наявність метастазів у лімфатичні вузли неможливо;

N₀ – метастази в регіонарних лімфатичних вузлах не визначаються;

N_1,2,3 – критерії символів різні для різних локалізацій івідображають різний ступінь віддаленості лімфатичних вузлів з метастазами від первинної пухлини, або різну їх кількість;

в) М (metastasis) – вказує на наявність або відсутність віддалених метастазів у рамках символів М_х, М₀, М_1;

М_х – використовується, коли оцінити наявність віддалених метастазів неможливо;

М₀ – віддалені метастази не виявлені;

М₁ – є віддалені метастази;

г) G (gradus) - додаткова категорія, що характеризує ступінь диференціювання тканини пухлини;

G₁ – високо диференційована пухлина;

G₂ – помірно диференційована пухлина;

G₃ – низько диференційована пухлина;

G₄ – недиференційована пухлина;

Г) Класифікація пухлин по стадіях проводиться після визначення категорій TNM. Використовують 4 стадії, критерії яких різні для різних локалізацій і залежать від категорій TNM.

- Іа – підозра на злоякісну пухлину (хворий має потребу в ретельному обстеженні й спостереженні);

- Іб – передбластомні захворювання;

- ІІа – хворий має потребу в радикальному лікуванні;

- ІІб – хворий має потребу в продовженні лікування;

- ІІІ – хворий видужав або перебуває в ремісії

- IV – хворий має потребу в симптоматичному лікуванні.

8. Клініка пухлинних захворювань:

А) Скарги:

- при доброякісній пухлині - наявність пухлинного утворення;

- при ранніх стадіях злоякісних пухлин скарг і клінічної симптоматики в переважній більшості випадків немає;

- при розвинених стадіях злоякісних пухлин можна виявити загальну й місцеву симптоматику, зумовлену впливом пухлини на організм:

а) Загальна симтоматика:

+ Синдром загальної інтоксикації, що найбільш виражений у стадіях раку, що далеко зайшли:

- виникає через порушення злоякісною пухлиною азотистого й вуглеводного обміну, ферментного й гормонального балансу;

- прояви: безпричинна загальна слабкість, стомлюваність, зниження працездатності протягом від декількох тижнів до місяців;

- прогресуюча втрата маси тіла, стійке порушення й зниження апетиту, відраза до окремих видів їжі;

- психічна депресія, апатія, втрата інтересу до навколишнього, у запущених стадіях - прояв агресії стосовно родичів.

Даний симптомокомплекс об'єднаний терміном «синдром малих ознак», при наявності якого лікар зобов'язаний подумати про злоякісне новоутворення і провести спеціальне обстеження для підтвердження або виключення цього припущення. Інтоксикаційний синдром найбільш виражений при раку стравоходу, шлунка, підшлункової залози, печінки, легенів і відсутній при зовнішніх локалізаціях пухлини;

+ Синдром компресії:

- виникає через тиск пухлини на нервові стовбури, що оточують органи й тканини;

- проявляється поступово наростаючим і постійним болем, що спочатку виникає періодично, має тупий або ниючий характер, але із часом підсилюється, стає гострим, постійним, а у випадках, що зайшли далеко, - нестерпним;

- біль є одним із провідних симптомів при раку підшлункової залози, шлунка, печінки, пухлинах нирок і кісткових саркомах.

б) Місцева симптоматика (зумовлена впливом пухлини на окремі органи й системи залежно від її локалізації);

+ Синдром обтурації:

- спостерігається при раку більшості порожнистих і деяких паренхіматозних органів, нерідко є ведучим у клінічній картині захворювання;

- виникає поступово або раптово;

- зумовлений звуженням або стисканням просвіту органа зростаючою пухлиною;

- у деяких випадках прохідність органа може частково або повністю відновлюватися при розпаді пухлини, ліквідації спазму або набряку слизуватої оболонки.

Основні прояви:

- дисфагія при локалізації пухлини в стравоході;

- шлунковий дискомфорт (втрата почуття задоволення від їжі, розпирання й тяжкість у ділянці шлунка, відрижка, блювота) при локалізації пухлини в шлунку;

- затримка випорожнень й газів при локалізації пухлини в товстій кишці;

- затримка сечовиділення при локалізації пухлини в передміхуровій залозі;

- жовтяничне забарвлення шкірних покривів при локалізації пухлини в голівці підшлункової залози;

- задишка при локалізації пухлини в бронху й ін.

+ Синдром деструкції:

- найбільш характерний для злоякісних пухлин внутрішніх органів - виникає в результаті виразки, розпаду новоутворення або травми, яка наноситься твердим вмістом органа або механічних факторів;

- проявляється періодичними, прихованими або раптовими, кровотечами з пухлини, які проявляються домішкою крові в калових масах (рак товстої кишки), гематурією (рак нирки або сечового міхура), кровохарканням (рак легені), меленої або наявністю прихованої крові в калі (рак шлунка) і приводить до анемії;

- в окремих випадках при розриві великої судини може наступити важко зупинювана профузна кровотеча.

Б) Історія захворювання:

- частіше виявляється короткий період захворювання

- іноді є вказівка на передпухлинні захворювання (поліпи, поліпоз, папіломи й ін.).

В) Об'єктивні дані:

а) Огляд

У запущених стадіях визначають:

- зниження маси тіла (в запущених випадках до кахексії);

- землисто-сірий колір шкірних покривів;

- зниження тургору й еластичності шкіри;

+ Синдром пухлинного утворення:

- є найбільш достовірною ознакою пухлини;

- пухлина зовнішньої локалізації визначаються візуально;

Рис. 130. Меланома ступні.

- пухлина внутрішніх органів може виявлятися як візуально, так і при пальпації (пухлини органів черевної порожнини) або при проведенні спеціальних методів дослідження;

+ Паранеопластичні синдроми:

- сукупність ознак (симптомів), зумовлених синтезом пухлиною гормонів, гормоноподібних речовин, біологічно активних речовин, які виникають з появою пухлини й зникають при її видаленні (наприклад: шкірні прояви - іхтіоз, акантоз, сверблячка й ін. неврологічні прояви - поліневрити, міонейропатії й ін., кісткові прояви - остеопороз й ін.);

б) Пальпація:

- при зовнішній локалізації пальпується щільна безболісна пухлина із чіткими межами, не пов'язана з навколишніми тканинами (доброякісна пухлина), або горбиста, без чітких границь і фіксована, погано зміщувана (злоякісна пухлина);

Рис. 131. Рак молочної залози.

- при внутрішній локалізації пухлину можна пальпувати тільки при її значних розмірах;

в) Перкусія:

- дозволяє виявити ускладнення пухлинного процесу: притуплення перкуторного звуку над поверхнею легенів при ателектазі або плевриті, над поверхнею живота - при асциті, тимпаніт над поверхнею живота при кишковій непрохідності й ін.

г) Аускультація:

- також може бути інформативною для виявлення ускладнень пухлинного росту.

9. Діагностичні методи уточнення наявності пухлинного процесу:

А) Лабораторні дослідження:

- Патогомонічних лабораторних ознак злоякісних пухлин немає;

- Характерні гематологічні паранеопластичні синдроми: стійка, часом наростаюча анемія, прискорення ШОЕ, зниження рівня білка, гіперкоагуляція, прихована гіпоглікемія й ін.

- При пухлинах ряду локалізацій для топічної діагностики й оцінки поширеності процесу можуть бути корисні дослідження в крові рівня гормонів і пухлинних маркерів (РЕА, АФП, СА 19-9 й ін.);

Б) Додаткові спеціальні методи обстеження (застосовується весь арсенал інструментальних досліджень: рентгенографія, ендоскопія, сонографія, комп'ютерна й магніторезонансна томографія й ін.)

+ Послідовність обстеження:

- безпечні для здоров'я й життя методи використовуються в першу чергу, а найнебезпечніші - в останню (наприклад, при підтвердженні наявності метастазів у печінці в першу чергу треба виконати УЗД, потім лапароскопію, і тільки потім лапаротомію);

+ Доцільність планованого обстеження:

- небезпека від діагностичної або лікувальної процедури не повинна перевищувати небезпеку захворювання;

- для виконання інвазивних досліджень повинні бути вагомі підстави, у протилежному випадку вони повинні бути замінені іншими, менш небезпечними дослідженнями.

+ Час обстеження:

- повинен бути обмежений 10 добами, особливо для стаціонарних хворих; при використанні рентгенографічних методів дослідження шлунково-кишкового тракту із застосуванням барієвої суспензії, варто пам'ятати, що перед ендоскопічними обстеженнями, КТ або МРТ необхідно чекати 3-4 дні, поки кишечник не очиститься від барію;

+ Вибір методу дослідження:

- необхідно використати найбільш інформативні методи, візуалізуючі пухлину (наприклад, УЗД при пухлині голівки підшлункової залози набагато більш інформативно, ніж непрямі дані рентгенографії шлунка);

+ Значущість діагностичних даних:

- необхідність одержання даних, що мають кардинальне значення для підтвердження/виключення діагнозу пухлинного процесу або оцінки поширеності процесу, таких як морфологічна верифікація діагнозу;

+ Достатність діагностичних даних:

- при безперечних даних про характер патологічного процесу в органі і його поширеність проведення подальшого обстеження недоцільне;

- для правильного вибору методу лікування вирішальною є оцінка поширеності пухлинного процесу.

10. Патогістологічна діагностика новоутворень:

А) Морфологічні методи дослідження є найбільш достовірними із всіх діагностичних методів;

Б) Забір матеріалу для морфологічного дослідження проводиться шляхом виконання прижиттєвої біопсії й дослідження тканин вилученого препарату;

В) Морфологічні методи дослідження включають цитологічний і гістологічний методи дослідження:

- цитологічний метод дослідження матеріалу - це мікроскопічне дослідження забарвленого мазка матеріалу, узятого з патологічного вогнища;

- гістологічний метод дослідження - провідний, вирішальний і завершальний етап діагностики онкологічних захворювань, заснований на встановленні діагнозу при мікроскопічному дослідженні забарвленого препарату.

11. Принципи побудови онкологічного діагнозу (сучасний онкологічний діагноз складається, як правило, з декількох компонентів):

- характеристика патологічного процесу;

- характеристика клініко-морфологічного варіанта хвороби;

- локалізація процесу;

- стадія (поширеність) процесу;

- характеристика лікувального впливу.

12. Приклади формулювання клінічного діагнозу:

А) Рак поперечно-ободової кишки Т₂N₀М₀, II стадія, після хірургічного лікування в 2005 році;

Б) Рак правої молочної залози, набрякло-інфільтративна форма Т₄N₀М₁, IV стадія, після комплексного лікування в 2005 році.

13. Загальні принципи лікування пухлин:

А) Лікування доброякісних пухлин – оперативне;

Б) Принципи лікування злоякісних пухлин:

- в онкології більшість методів інвалідизує пацієнта, тому тільки морфологічне підтвердження діагнозу надає право починати специфічне протипухлинне лікування;

- без морфологічного підтвердження діагнозу лікування може бути призначене при локалізації пухлини у важкодоступному для узяття біопсії місці, або при стані хворого, що не дозволяє зайнятися верифікацією морфологічного діагнозу;

- лікувальна допомога включає три етапи: підготовчий (корекція наявних порушень гомеостазу), антибластомний і відновний (корекція порушень, індукованих лікуванням);

В) На антибластомному етапі в лікуванні використовують:

- Місцевий вплив: операція, радіаційне випромінювання;

- Загальний вплив: фармакотерапія (хіміотерапія, гормонотерапія, імунотерапія);

- Комплексний метод - сполучення декількох методів місцевого впливу на пухлину (променевий, хірургічний). Ефективний при відносно повільному рості й локорегіонарному поширенні пухлини (рак шейки матки, рак гортані, нижньої губи, шкіри);

- Комбінований метод - сполучення методів місцевого впливу на пухлину із загальним впливом на організм (фармакотерапія). Ефективний при пухлинах зі швидким ростом, схильних до раннього метастазування (рак легені, шлунка, молочної залози, більшість сарком, меланома шкіри, лімфоми, лімфогранулематоз).

14. Принципи хірургічного лікування злоякісних пухлин:

Наявність злоякісної пухлини є абсолютним показанням до операції. Операція абсолютно протипоказана при дисемінації процесу по серозних оболонках (з випотом або без) і генералізації процесу.

А) Принципи онкологічної хірургії:

- Абластика – це комплекс заходів, спрямований на перешкоду поширенню пухлинних клітин по організму й імплантації їх у рані під час операції. Для цього пухлину видаляють без оголення й поділу на шматки в межах одного анатомічного футляра одним блоком із зонами регіонарного лімфатичного відтоку за допомогою електроножа або лазерного скальпеля.

- Антибластика – це комплекс заходів до, під час і після операції, спрямованих на знищення пухлинних клітин, які можуть залишитися в рані й привести до рецидиву захворювання. До методів антибластики відносять: інтраопераційне опромінення рани або її обробка розфокусованим променем лазера, 70% спиртом, цитостатичними препаратами;

Б) Види операцій при злоякісних новотворах:

+ Діагностичні операції, до яких прибігають як до останнього засобу діагностики морфології й поширеності пухлини. Найчастіше діагностичні операції після уточнення діагнозу переходять у лікувальні.

+ Лікувальні операції:

- Радикальні втручання - видалення пухлини в межах здорових тканин, з дотриманням принципів абластики й антибластики;

- Розширені радикальні операції - з додатковим видаленням лімфатичних вузлів, які не є регіонарними;

- Комбіновані радикальні операції - додаткове видалення або резекція органа, у який проросла або дала метастази первинна пухлина;

- Паліативні операції - видалення первинної пухлини (іноді в обсязі радикальної операції), але при свідомому залишенні невидалимих віддалених метастазів;

- Симптоматичні операції - виконання хірургічного втручання у хворого з невидалимою пухлиною, але з усуненням симптомів захворювання, що ускладнює пухлинний процес (формування гастроентероанастомозу при стенозуючій невидалимій пухлині шлунка, формування холецистоєюноанастомозу при пухлині голівки підшлункової залози).

15. Основні принципи променевої терапії (променева терапія показана при наявності радіочутливої пухлини):

- Використовується в радикальному лікуванні, як самостійно (лімфогранулематоз), так й у сполученні з іншими методами лікування (компонент комбінованого лікування при раку молочної залози, прямої кишки, легені й ін.);

- Використовується як паліативне лікування, що дозволяє затримати ріст і розвиток пухлини, подовжити життя хворому й поліпшити його якість, наприклад, при метастазах у кості й ін.;

- Може призначатися до, під час і після операції або хіміотерапії.

16. Загальні принципи гормонотерапії (мета гормонотерапії в онкології – пригнітити продукцію власних гормонів):

А) Види гормонотерапії.

- адитивна - додаткове введення гормонів, у тому числі й протилежної статі, у дозах більше фізіологічних;

- аблативна – пригнічення утворення гормонів хірургічним, променевим й ендокринним шляхом;

Б) Показання до гормонотерапії:

гормонально-чутливі пухлини молочної залози, ендометрія, передміхурової залози, щитоподібної залози;

- гормонально незалежні лімфопроліферативні захворювання.

17. Профілактика й рання діагностика пухлин.

А) Профілактика онкологічної патології полягає у веденні здорового способу життя, своєчасному виявленні й лікуванні фонових захворювань адаптації (цивілізації): гіпертонія, ожиріння, цукровий діабет і передбластомна патологія;

Б) Рання діагностика злоякісних пухлин через відсутність симптоматики і універсальних тестів діагностики скрутна;

В) Для цих цілей використовуються:

- система діагностичного і профілактичного (виявляються вікозалежні хвороби адаптації, виявляються й усуваються їхні причини) скринінгу;

- ендоскопічні методи скринінгу з використанням вітальних барвників (хромоендоскопія). Наприклад, розчин Люголя забарвлює в коричневі кольори нормальний плоский епітелій слизуватої оболонки стравоходу, патологічно змінені ділянки слизуватої оболонки стравоходу (рак, метаплазований циліндричний епітелій при наявності стравоходу Барретта, ерозії, виразки й рубці) залишаються незабарвленими;

- молекулярну й генну діагностику для ранньої діагностики спадкоємних форм захворювань. На сьогоднішній день картиований і клонований цілий ряд генів спадкоємних форм рака (BRCA₁, BRCA₂ – рак молочної залози, MSH₁ й MSH₂ - неполіпозний рак товстої кишки й ін.).

Контрольні питання до розділу 2

2.1. Термінологія, діагностика й лікування кровотечі

1. Які причини кровотечі ви знаєте?

2. Як формується гематома?

3. Як виникає крововилив?

4. Який біологічний зміст централізації кровообігу при кровотечі?

5. Які основні механізми гемостазу в організмі?

6. Які існують види кровотечі?

7. У чому полягають особливості паренхіматозної кровотечі?

8. Які основні загальні ознаки кровотечі?

9. Які основні ознаки зовнішньої кровотечі?

10. Які особливості явної внутрішньої кровотечі?

11. Які особливості прихованої внутрішньої кровотечі?

12. Чим відрізняється первинна кровотеча від вторинної?

13. У чому полягає небезпека гострої крововтрати?

14. Які особливості хронічної кровотечі?

15. Від чого залежить тяжкість крововтрати?

16. Які основні лабораторні критерії тяжкості крововтрати?

17. Для чого використовують інструментальні дослідження при внутрішній кровотечі?

18. Які методи оцінки ступеня крововтрати ви знаєте?

19. Які існують методи тимчасової зупинки артеріальної кровотечі?

20. Які існують методи тимчасової зупинки венозної й капілярної кровотечі?

21. Які основні правила накладення джгута?

22. Де розташовані основні точки пальцевого притиснення артерій?

23. Які механічні методи остаточної зупинки кровотечі ви знаєте?

24. Які фізичні методи остаточної зупинки кровотечі ви знаєте?

25. Які існують хімічні методи остаточної зупинки кровотечі?

26. Які існують біологічні методи остаточної зупинки кровотечі?

27. Які небезпеки кровотечі ви знаєте?

28. У чому полягає комплексний підхід до лікування кровотечі?

2.2. Рани й ранова інфекція

1. Дайте визначення рани й ранового процесу.

2. Класифікація ран.

3. Фази загоєння ран. Класифікація.

4. Види загоєння ран.

5. Патофізіологія ранового процесу.

6. Клініка 1 фази ранового процесу.

7. Клініка 2 фази ранового процесу.

8. Клініка 3 фази ранового процесу.

9. Механізми розвитку гнійного процесу.

10. Неспецифічна реакція організму при гнійній інфекції.

11. Методи діагностики фази ранового процесу.

12. Роль бактеріологічного дослідження.

13. Принципи лікування ран.

14. Місцеве лікування ран

15. Лікування ран в 1-й фазі ранового процесу.

16. Лікування ран в 2-й фазі ранового процесу.

17. Лікування ран в 3-й фазі ранового процесу

18. Антибіотикотерапія.

19. Хірургічне лікування гнійної рани.

20. Сучасні методи лікування ран.

2.3. Травматичні ушкодження

1. Дайте визначення травматизму.

2. Які види травматизму ви знаєте?

3. Які причини виробничого травматизму?

4. Дайте визначення політравми

5. Як класифікуються травматичні ушкодження?

6. Які види політравми ви знаєте?

7. У чому полягає особливість обстеження хворого при травмі?

8. Які принципи надання невідкладної допомоги при травмі на догоспітальному етапі?

9. Які завдання госпітального етапу лікування травми?

10. Дайте визначення черепно-мозкової травми

11. Як класифікується черепно-мозкова травма?

12. У чому полягає загальмозкова симптоматика при черепно-мозковій травмі?

13. Що таке осередкова симптоматика при черепно-мозковій травмі?

14. Які методи інструментальної діагностики інформативні для виявлення ушкоджень при черепно-мозковій травмі?

15. Які загальні принципи лікування черепно-мозкової травми ви знаєте?

16. Перелічте ускладнення черепно-мозкової травми?

17. Яка клінічна картина струсу головного мозку?

18. У чому полягають особливості діагностики струсу головного мозку?

19. Які особливості лікування струсу головного мозку

20. Дайте визначення забою головного мозку.

21. Що визначає тяжкість забою головного мозку?

22. Які основні завдання лікування забою головного мозку?

23. Які причини стискання головного мозку?

24. Укажіть локалізацію крововиливів при стисканні головного мозку.

25. У чому полягає особливість клінічного перебігу стискання головного мозку?

26. Які осередкові симптоми стискання головного мозку?

27. У чому полягає особливість лікування стискання головного мозку?

28. Яка невідкладна допомога при травмах носа із кровотечею?

29. Як надати першу допомогу потерпілому з ушкодженням шиї?

30. Які класифікації ушкоджень грудної клітки ви знаєте?

31. Які загальні й місцеві ознаки ушкоджень органів грудної клітки?

32. Які принципи діагностики травм грудної клітки?

33. Які клінічні особливості забитого місця грудної клітки?

34. Які види переломів ребер Ви знаєте?

35. Що таке флотуюча грудна клітка?

36. Які принципи лікування перелому ребер?

37. Який механізм і клініка струсу грудної клітки?

38. Який механізм і клініка стискання грудної клітки?

39. Дайте визначення гемотораксу, пневмотораксу, хілотораксу.

40. Назвіть причини виникнення гемотораксу й пневмотораксу.

41. Як надати першу допомогу при клапанному пневмотораксі?

42. Як надати першу допомогу при відкритому пневмотораксі?

43. Яка клініка й лікування гемотораксу?

44. Яка клініка й лікування пневмотораксу?

45. Які ознаки тампонади серця?

46. Які види ушкоджень черевної стінки ви знаєте?

47. Опишіть клініку внутрішньочеревної кровотечі.

48. Яке ускладнення розвивається при порушенні цілісності порожнинного органа?

49. У чому полягають особливості надання першої допомоги при травмі живота?

50. Які методи діагностики ушкоджень внутрішніх органів при травмі живота ви знаєте?

51. Як лікувати травму живота з ушкодженням внутрішніх органів?

52. Які ознаки забою м'яких тканин?

53. Перелічте ознаки розтягання зв'язок і м'язів.

54. Як лікувати розтягання?

55. Які ознаки розриву зв'язок, м'язів і сухожиль?

56. У чому полягає особливість лікування розривів зв'язок, м'язів і сухожиль?

57. Чим відрізняється перелом від тріщини?

58. Які класифікації переломів ви знаєте?

59. Які ймовірні симптоми переломів?

60. Які достовірні симптоми переломів?

61. У чому полягає перша допомога при переломах?

62. Перелічте принципи транспортної іммобілізації.

63. Які особливості транспортної іммобілізації при переломах плечової й стегнової кістки?

64. Назвіть основні принципи лікування переломів.

65. Як можна здійснювати репозицію відламків?

66. Які існують ускладнення переломів?

67. Які причини виникнення несправжнього суглоба?

68. Як надати першу допомогу при травматичній ампутації?

69. У чому полягає лікування при травматичній ампутації?

70. Дайте визначення вивиха.

71. Які причини вивиху Ви знаєте?

72. Які достовірні ознаки вивиху?

73. Дайте визначення застарілого вивиха.

74. У чому полягає перша допомога при вивиху?

75. Які способи вправляння вивихів Ви знаєте?

76. Дайте визначення травматичного шоку.

77. Чим визначається тяжкість шоку?

78. Яка клінічна картина еректильної фази шоку?

79. Яка клінічна картина торпідної фази шоку?

80. Які принципи лікування травматичного шоку на догоспітальному етапі?

81. Які основні завдання лікування шоку на госпітальному етапі?

82. Дайте визначення синдрому тривалого стискання.

83. Які причини розвитку синдрому тривалого стискання?

84. Що визначає тяжкість синдрому тривалого стискання?

85. Які періоди перебігу синдрому тривалого стискання?

86. Яка клініка початкового періоду синдрому тривалого стискання?

87. Чим зумовлена тяжкість стану в токсичний період синдрому тривалого стискання?

88. Чому виникає ниркова недостатність при синдромі тривалого стискання?

89. Як правильно надати першу допомогу при синдромі тривалого стискання?

90. Які принципи лікування синдрому тривалого стискання?

91. Дайте визначення синдрому позиційного стискання.

2.4. Термічні й хімічні ураження

Термічні опіки

1.Які фактори визначають глибину термічних опіків?

3.Перелічте ступені опіків, відповідно до класифікації, прийнятої ХХ з'їздом хірургів України (2002 р.).

4. Які за ступенем опіки вважаються глибокими?

5.Яка основна клінічна ознака дозволяє відрізнити опік II ступеня від опіку III ступеня?

6. Якими способами можна визначити площу опіків у відсотках у дорослого?

7. Які по площі опіки вважаються великими?

8. Приведіть характеристику фаз перебігу раневого процесу опікової рани за Г.П.Козинцем (1992 р.).

9. Яке клінічне значення має виділення зон опікової рани за D. Jackson (1953 р.)?

10.Що таке індекс тяжкості ураження (ІТУ) і від яких факторів він залежить?

11. Як розрахувати орієнтовний прогноз опікової травми щодо її результату?

12. Що таке опікова хвороба й при якому мінімальному ІТУ можливий її розвиток в обпаленого?

13. Які виділяють періоди опікової хвороби?

14. Якою мсже бути тривалість опікового шоку?

15. Які виділяють ступені тяжкості опікового шоку?

16. Які основні клініко-лабораторні показники (ІТУ, гемоконцентрація, погодинний діурез) при різних ступенях тяжкості опікового шоку?

17. Яка тривалість періоду гострої опікової токсемії?

18. Перелічте основні клінічні прояви гострої опікової токсемії?

19. C якого часу в обпаленого починається період септикотоксемії?

20. Яка тривалість септикотоксемії?

21. Які основні клінічні прояви септикотоксемії?

22. Дайте визначення періоду реконвалесценції при опіковій хворобі.

23. Які основні клінічні ознаки періоду реконвалесценції?

24. Який обсяг першої допомоги повинен бути зроблений обпаленому на догоспітальному етапі?

25. Які основні принципи усунення гіповолемії при опіковому шоку?

26. Який вид новокаїнової блокади необхідно виконати потерпілому з ОДШ?

27. Що входить у поняття «правило трьох катетерів»?

28. По яких ознаках оцінюють ефективність терапії опікового шоку?

29. Що є основним методом лікування потерпілих у періоді гострої опікової токсемії?

30. Перелічте основні принципи медикаментозного лікування обпалених у періоді септикотоксемії.

31.У якому обсязі проводиться терапія обпалених у періоді реконвалесценції?

32. Які дії входять у поняття «первинний туалет опікової рани»?

33. Які існують методи лікування опікових ран?

34. Які оперативні втручання виконуються в невідкладному порядку при глибоких циркулярних опіках кінцівок і грудної клітки в першу фазу ранового процесу опікової рани?

35. Які існують види некректомії й у яку фазу ранового процесу вони виконуються?

36. Які види шкірної пластики виконуються у фазу очищення й формування грануляцій в опіковій рані?

37. Що означає «вільна» й «невільна» аутодермопластика?

38. З якого строку, як правило, виконуються аутодермопластичні операції?

39.Перелічте основні ускладнення загального й місцевого характеру при опіковій травмі.

40. З якою метою застосовують клінотрон при важкій опіковій травмі, які ще пристрої можуть застосовуватися із цією метою?

Хімічні опіки

1.Які фактори можуть викликати хімічні опіки?

2.Які хімічні речовини викликають коагуляційний некроз тканин?

3.Під дією яких хімічних речовин виникає колікваційний некроз?

4.Чи можна розрізнити за зовнішнім виглядом хімічні опіки шкіри, викликані різними кислотами?

5.На які ступені розділяють хімічні опіки по глибині ураження?

6.Від яких факторів залежить глибина ураження при хімічних опіках?

7.Коли в більшості випадків можна дати точний висновок про глибину хімічного опіку?

8.Які характерні скарги у хворих при виникненні хімічного опіку?

9. Крім специфічного забарвлення струпа, які ще характерні ознаки хімічного опіку шкіри?

10. Чи може розвитися опікова хвороба при хімічних опіках шкіри?

11. Яким чином можна підтвердити характер хімічного опіку?

12. Яка перша допомога надається при кислотних опіках?

13. Який повинен бути обсяг першої допомоги при опіках їдкими лугами?

14. Яке місцеве лікування повинне проводитися в стаціонарі при хімічних опіках протягом перших декількох діб?

15. Які принципи загального лікування при хімічних опіках?

16. Які види оперативного лікування проводять потерпілим із глибокими хімічними опіками?

17. Яка перша допомога повинна бути зроблена при хімічному опіку стравоходу?

18. Які принципи подальшого лікування хворих з хімічними опіками стравоходу?

19. Які ускладнення можуть виникнути при хімічних опіках?

20. Де повинні лікуватися хворі з хімічними опіками?

Радіаційні ураження

1. Чим проявляються радіаційні ураження людини?

2. У яких випадках можуть виникати у людини радіаційні ураження?

3. Які види радіаційного випромінювання можуть викликати ураження людини?

4. Від яких факторів залежать зміни в організмі при радіаційному ураженні? Яка мінімальна доза опромінення в радах здатна викликати променеву хворобу?

5. При якій локальній дозі опромінення виникають променеві ураження шкіри?

6. У чому сутність біологічної дії іонізуючого опромінення?

7. Якими клінічними ознаками проявляється променевий вплив на шкіру?

8. Дайте визначення «латентного періоду» при променевому впливі на шкіру?

10. Які характерні скарги загального й місцевого характеру в пацієнтів при променевих опіках?

11.Які місцеві клінічні ознаки променевих опіків 1 ступеня?

12. Які клінічні ознаки променевих опіків II ступеня?

13.Якої тривалості «прихований» або«латентний період» при променевих опіках III ступеня?

14. Яка клінічна картина променевих опіків IV ступеня?

15. Які зміни крові характерні для променевого ураження організму?

16. У чому полягає перша допомога при променевих ураженнях?

17.По яких принципах проводиться загальне лікування при радіаційних ураженнях?

18. Яке місцеве лікування проводиться при променевих опіках 1-II ступеня?

19.Яке оперативне лікування проводиться при променевих опіках III-IV ступеня?

20.Що є ведучим при лікуванні променевого ураження - терапія променевої хвороби або місцеве лікування променевих опіків?

Дата добавления: 2014-11-18