Особенности работы и обследования больных в клинике фтизиопульмонологии. Клинические и рентгенологические синдромы

ВВЕДЕНИЕ

Настоящее учебно-методическое пособие к практическим занятиям по фтизиопульмонологии для студентов 4 курса лечебного факультета составлено в соответствии с типовыми учебными программами по фтизио­пульмонологи и внутренним болезням, утвержденными Министерством Здравоохранения Республики Беларусь в 2011 г. для лечебных факультетов высших медицинских учебных заведений.

Врач общелечебной сети – первый, к кому обращается пациент с симптомами болезней органов дыхания. И от того, насколько правильно будет поставлен диагноз, назначено обследование и выбрано лечение, а также определен уровень оказания медицинской помощи, зависит судьба пациента. Для повышения эффективности борьбы с туберкулезом и другими заболеваниями органов дыхания ВОЗ разработала новую стратегию «Практического подхода к легочному здоровью» (Practical Approach to Lung Health – PAL), предусматривающую интегрированное ведение болезней органов дыхания, внедрение которой уже осуществляется в Республике Беларусь. Подготовка студентов по дисциплине «фтизиопульмонология» на клинической базе Гомельской областной туберкулезной больницы соответствует современным требованиям PAL-стратегии – изучение туберкулеза и болезней органов дыхания на единой кафедре (переход от преподавания дисциплин по нозологическому подходу к синдромно-органному).

В учебном пособии в форме «вопрос-ответ» кратко изложены некоторые аспекты респираторной патологии, в т.ч. туберкулеза органов дыхания. Авторы рекомендуют для получения более подробных сведений дополнительно пользоваться лекционным материалом, учебниками и руководствами, в которых тематику учебно-методического пособия рассматривают глубже и в более широком плане.

Пособие состоит из 14 разделов (по количеству практических занятий на 4-м курсе.). Пособие может быть использовано студентами всех факультетов, которые изучают пульмонологию и фтизиатрию на единой кафедре, при подготовке к практическим занятиям и дифференцированному зачету.

Клинический диагноз ¾ результат сложной деятельности врача, включающий изучение состояния больного, активное использование сво­его опыта и знаний. Из широкого арсенала современных рентгенологиче­ских, инструментальных и лабораторных методов исследования на различ­ных этапах диагностики нужно уметь выбрать те, которые необходимы данному больному. Результатом этой деятельности являются познавание болезни, индивидуальных особенностей пациента и проведение целена­правленного лечения. В клинике внутренних болезней различают около 10⁵ симптомов и приблизительно 10³ болезней. Поэтому для облегчения ориентации в этом море симптомов и упрощения диагностики симптомы объединяют в ряд клинических синдромов. Клиническая диагностика осуществляется в определенной последовательности применения различных методов обследования пациента, в т. ч. и рентгенологических. Основные клинические и рентгенологические синдромы в клинике фтизиопульмонологии находятся в тесной, неразрывной связи друг с другом.

1.1. Какие жалобы предъявляют пациенты с заболеваниями органов дыхания?

Жалобы,которые предъявляют пациенты с заболеваниями органов дыхания, могут быть разделены на бронхолегочные (респираторные) и общеинтоксикационные.

Бронхолегочные жалобы: кашель, мокрота, одышка, кровохарканье, боль в груди.

Общеинтоксикационные жалобы: повышение температуры тела, головная боль, слабость, потливость, нарушение аппетита, сонливость, снижение концентрации внимания и т.д.

1.2. Как связаны жалобы пациента с локализацией патологического процесса?

При первом посещении пациентом врача необходимо определить уровень поражения органов дыхания. От этого зависит тактика ведения пациента (рисунок 1.1).

1.3. Как проводится объективное обследование пациента с респираторными жалобами?

Физикальное обследование грудной клетки должно проводиться в определенном порядке (таблица 1-1).

	ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
Верхние дыхательные пути (уши, нос, околоносовые пазухи, глотка, гортань)		Нижние дыхательные пути (трахея, бронхи, легкие, плевра)
Жалобы · Заложенность носа · Выделения из носа · Болезненность в области лица · Боль в горле · Боль в ушах · Кашель · Охриплость голоса · Повышение температуры тела		Жалобы · Кашель с мокротой или без нее · Одышка · Свистящее дыхание · Боль в груди, связанная с дыханием или кашлем · Кровохарканье или легочное кровотечение · Повышение температуры тела

Рисунок 1.1 − Основные жалобы больных с заболеваниями органов дыхания.

Таблица 1-1 – Объективное обследование пациента с подозрением на респираторную патологию

Осмотр грудной клетки Частота дыхания (в норме 8-14 в минуту) · Участие вспомогательных дыхательных мышц: − втяжение межреберных промежутков; − парадоксальное движение брюшной стенки · Форма грудной клетки · Рубцы (хирургические вмешательства, лучевая терапия) · Набухшие шейные вены (обструкция верхней полой вены) · Движения грудной стенки: симметричность, амплитуда

Пальпация грудной клетки · Положение трахеи и особенности верхушечного толчка · Симметричность движений обеих половин · Амплитуда движений грудной стенки · Состояние периферических лимфатических узлов · Голосовое дрожание

Перкуссия грудной клетки Сравнивают перкуторный звук в симметричных участках грудной клетки (включая верхушки). Обращают внимание на возможное притупление перкуторного звука или коробочный звук.

Аускультация грудной клетки · Характер и интенсивность дыхательных шумов: − везикулярное или бронхиальное дыхание; − ослабленное или отсутствие · Побочные дыхательные шумы (крепитация, свистящие хрипы, шум трения плевры) · Бронхофония

1.4. Какие методы включены в перечень первичного комплексного обследования пациента с респираторными жалобами?

Цель первичного комплексного обследования пациента с респираторными жалобами (табл. 1-2), — определить клинический синдром и сузить круг дифференцируемых заболеваний до двух-трёх, установить диагноз. На данном этапе обследования должна быть также определена степень функциональных расстройств и выявлены фоновые заболевания, способные оказать влияние на выбор лечебной тактики и/или ограничить применение диагностических методик второго этапа. Данный комплекс исследований можно проводить как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. Длительность первичного этапа обследования с учётом времени, необходимого для подготовки гистологических препаратов трансбронхиального биоптата лёгкого, не должна превышать 10–14 дней.

Таблица 1-2 – Первичное обследование больных с патологией лёгких

Вид обследования	Мероприятия, исследования, тесты
Общее клиническое	Сбор жалоб: бронхолегочные (кашель, мокрота, кровохарканье, одышка, боль в груди), интоксикационно-вегетативные Сбор анамнеза (обратить особое внимание на выявление контакта с больными туберкулезом, сведения о предыдущих рентгенологических исследованиях, наличие профессиональных и бытовых вредностей, контакт с поллютантами и канцерогенными факторами, результаты проб Манту и прививок БЦЖ у детей и подростков, предыдущее лечение и его результаты, социально-бытовые условия жизни). Объективные методы обследования (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) Общий анализ крови и мочи Клинический анализ мокроты
Рентгенологическое	Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки в прямой и, при необходимости, в боковой проекции; линейная томография.
Биохимическое	Белковые фракции крови Фибриноген, протромбиновый индекс Глюкоза крови Билирубин, трансаминазы
Микробиологическое	Исследование мокроты и/или иного патологического материала на КУБ (3-х кратное) методом простой бактериоскопии с окраской по Цилю-Нельсону и неспецифическую флору (окраска по Граму и Романовскому-Гимзе)
Функциональное	Спирография с регистрацией кривой поток–объём (при необходимости— проба с бронхолитиками) Электрокардиография
Туберкулинодиагностика	Внутрикожная проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л
Бронхологическое	Бронхоскопия с забором материала для микробиологического, цито- и гистологического исследования

1.5. Какие методы обследования относятся к дополнительным?

При сохранении диагностических затруднений после первого этапа обследования необходимо переходить к более сложным технически методикам, менее доступным для практических лечебных учреждений, более дорогим и часто более обременительным для больного, в связи с чем их применение должно быть индивидуализировано (табл.1-3).Дополнительные методы обследования проводятся по показаниям в специализированных учреждениях и с использованием специального инструментария и оборудования.

Таблица 1-3− Дополнительное обследование больных с патологией лёгких

Вид обследования	Проводимые мероприятия, исследования, тесты
Рентгенологическое	Компьютерная томография, рентгеноскопия, УЗИ, МРТ, сцинтиграфия, ангиопульмонография.
Биохимическое	Белки «острой фазы» Щелочная фосфатаза ЛДГ по фракциям α1-Антитрипсин Электролиты крови (натрий, калий, хлориды)
Микробиологическое	Исследование биологического материала на МБТ (методом люминесцентной микроскопии, посев на питательные среды, ускоренные методы детекции, молекулярно-генетические методы видовой идентификации, определение лекарственной устойчивости). Бактериологическое исследование на бактерии, грибы и чувствительность их к антибактериальным препаратам. Определение этиологической роли выделенной неспецифической микрофлоры с помощью серологических методик (непрямой иммунофлюоресценции, реакции пассивной гемагглютинации)
Функциональное	Бодиплетизмография (общая плетизмография) Исследование механики дыхания методом пищеводного зондирования Исследование диффузионной способности лёгких Исследование лёгочного газообмена в состоянии покоя и в условиях дозированной физической нагрузки Газы крови Эхокардиография
Хирургические методы диагностики	Медиастиноскопия Торакоскопия, плевроскопия Торакотомия
Иммунологическое	ЦИК крови Иммуноглобулины крови Иммуногистохимические реакции Иммуноферментный анализ Υ-интерфероновый тест
Молекулярная диагностика	Поиск возбудителя на основании ПЦР

1.6. Как правильно собрать мокроту для клинического и бактериологического обследования?

Мокрота для исследования должна собираться под контролем медперсонала с обязательным проведением инструктажа о правилах сбора мокроты. В целях обеспечения мер безопасности при сборе мокроты и предупреждения инфицирования потенциально заразными аэрозолями медперсонала сбор мокроты должен осуществляться в специально оборудованном помещении (комнате или кабине для сбора мокроты), оснащенного бактерицидными лампами, вытяжной вентиляцией или приточно-вытяжной вентиляцией или должно иметь окно для проветривания. Кабина должна иметь прозрачную стенку или окно из прозрачного стекла или пластика для контроля медперсонала за пациентом. Если медработник не обучит больного правильно откашлять и собрать мокроту, эффективность микробиологического исследования снижается. Во время процедуры сбора мокроты медработник должен находиться позади пациента или возле окна снаружи кабины для сбора мокроты.

1. Добейтесь взаимопонимания с больным и объясните ему, для чего необходимо провести исследование мокроты. Расскажите пациенту, что следует откашливать мокроту из глубоких отделов легких. Объясните больному, что он не должен собирать слюну или носоглоточную слизь.

2. Проинструктируйте больного, чтобы он прополоскал рот перед сдачей мокроты. При этом из полости рта удаляются остатки пищи и контаминирующие бактерии.

3. Пациент должен сделать 2 глубоких вдоха, задержать дыхание на несколько секунд после каждого вдоха и затем медленно выдохнуть. Затем попросите больного вдохнуть в третий раз и с силой выдохнуть воздух. Потом попросите больного вдохнуть еще раз и затем покашлять. Это способствует получению мокроты из глубоких отделов легких. После появления продуктивного кашля пациент должен поднести к губам контейнер и аккуратно сплюнуть в него мокроту. Для исследования необходимо получить достаточное количество мокроты (3-5 мл).

4. Проверьте, чтобы контейнер был плотно закрыт и четко маркирован сам контейнер, а не его крышка. В завершение – тщательно проветрить помещение в течение 15 мин, открыв окно.

Мокроту для исследования на МБТ собирают в чистые флаконы с плотно завинчивающимися крышками, чтобы предотвратить заражение окружающей среды и предохранить собранный материал от загрязнения. Флаконы должны иметь диаметр не менее 30 мм, объем 40-50 мл, изготовлены из ударостойкого материала, удобны в обращении, прозрачные или полупрозрачные, чтобы можно было оценить количество и качество собранной пробы, не открывая крышку, должны легко расплавляться при автоклавировании. Если используют контейнеры многоразового использования, то они должны быть изготовлены из толстого стекла и иметь завинчивающуюся крышку. Очищаются они кипячением с дезинфицирующим веществом в течение 30 мин, затем в сухожаровом шкафу.

Образцы с мокротой отсылают в лабораторию в день сбора. Если это возможно, то до поступления в лабораторию образцы мокроты хранят в отдельном холодильнике при температуре +4…+8ºС не более 48-72 часов.

1.7. С какой целью проводится 3-х кратное исследование мокроты?

У каждого пациента с подозрением на туберкулез следует собрать 3 образца мокроты (3-х кратное исследование для повышения вероятности обнаружения микобактерий).

1-й образец мокроты (1-й день) собирается при первом обращении пациента в медорганизацию под непосредственным наблюдением. Пациенту объясняется необходимость 3-х кратного сбора мокроты и правила её сбора в домашних условиях (вне дома на открытом воздухе или в отсутствие других людей перед открытым окном или форточкой). Необходимо выдать пациенту контейнер и объяснить, что мокроту нужно собрать в этот контейнер утром следующего дня и доставить образец в медорганизацию. Медработник указывает идентификационный номер на внешней стороне контейнера.

2-й образец мокроты (2-й день) пациент самостоятельнооткашливает в выданный контейнер сразу после пробуждения (утром, натощак, после чистки зубов) и как можно скорее доставляет в медорганизацию.

3-й образец мокроты (2-й день) собирается под непосредственным наблюдением медработника, после того, как пациент придет в медорганизацию со 2-м образцом, собранным им утром в домашних условиях.

При отсутствии мокроты или скудном её выделении проводятся раздражающие ингаляции с 5-10% раствором NaCl через ультразвуковой или компрессорный небулайзер. Собранный таким образом материал не подлежит консервации и должен быть исследован в день сбора. В направлении следует сделать специальную отметку «индуцированная мокрота».

Взятие диагностического материала для микробиологической диагностики туберкулёза должны осуществлять все организации ПМП и общелечебной системы здравоохранения. После сбора мокроты возможно исследование полученных образцов на месте (если на базе данного учреждения функционирует лаборатория I уровня), при отсутствии в организации лаборатории, выполняющей исследования на КУБ, образец мокроты или зафиксированный мазок направляют на исследование в ближайшую лабораторию I уровня.

1.8. Какие существуют показания и противопоказания к проведению бронхоскопии?

Дата добавления: 2014-11-08