В. Противопоказания к бронхоскопии

Б. Показания к лечебной бронхоскопии

Бронхоскопия показана при уже известном процессе для детализации изменений в легких.

Бронхоскопия показана во всех случаях перед хирургическим вмешательством.

Показания, базирующиеся на рентгенологических симптомах.

Показания, базирующиеся на клинических симптомах

А. Показания к диагностической бронхоскопии

· Немотивированный кашель (более 14 дней, как единственный симптом болезни).

· Неадекватный симптоматический кашель (сильный длительный кашель, который нельзя объяснить характером диагностированного патологического процесса).

· Одышка, неадекватная объему поражения (возможно препятствие в бронхах).

· Резкое изменение количества мокроты за короткий промежуток времени (возможно препятствие в бронхах).

· Бациллярность и олигобациллярность при отсутствии явно выраженного туберкулезного поражения легких (возможен туберкулез бронхов, бронхонодулярный свищ).

· Необходимость бактериологического и/или цитологического исследования содержимого бронхов.

· Наличие признаков нарушения бронхиальной проходимости; уменьшение легкого или его части в объеме; наличие гиповентиляции; ателектазы; вздутия легкого или его части.

· Затяжная пневмония (затяжное воспаление, чаще возникающее на фоне другого заболевания, которое следует диагностировать).

· Наличие теней невыясненной этиологии в прикорневых, средних отделах легких, а также в корне легкого и в средостении.

· Изменение размеров внутрилегочной полости («игра каверны»).

· Необходимость устранения обструкции бронхов слизью, гноем, кровью, инородными телами.

· Для лечения гнойных бронхитов.

· Остановка легочного кровотечения тампонадой долевого бронха.

· Удаление гноя из внутрилегочных полостей.

· Лечение бронхоплевральных и бронхонодулярных свищей.

· Лечение поствоспалительных стенозов бронха.

· Острые и хронические заболевания различных органов и систем в фазе декомпенсации или субкомпенсации.

· Болевой синдром в брюшной полости.

· Поздние сроки и осложнения течения беременности.

· Подозрения на кровотечения в брюшной полости.

· Аневризма аорты.

· Кахексия.

· Увеличение щитовидной железы.

· Острые воспалительные процессы в верхних дыхательных путях, в носоглотке, в области мягких тканей шеи.

· Нарушение подвижности в суставах нижней челюсти, в шейном отделе позвоночника.

Примечание: при наличии жизненных показаний, противопоказания к бронхоскопии принимаются во внимание, но исследование должно быть произведено.

1.9. Какие выделяют клинические и рентгенологические синдромы при заболеваниях органов дыхания?

В клинике внутренних болезней различают около 10⁵ симптомов и приблизительно 10³ болезней. Поэтому для облегчения ориентации в этом море симптомов и упрощения диагностики симптомы объединяют в ряд клинических синдромов.

Клинический синдром ¾ это устойчивая группа симптомов, объединенных патогенезом.

Симптоматика болезней органов дыхания в значительной мере обусловлена тем, какие отделы органов дыхания поражены.

Основные клинические и рентгенологические синдромы в клинике фтизиопульмонологии находятся в тесной неразрывной связи друг с другом (рисунок 1.2).

1.10. Как интерпретируются изображения на рентгенограммах органов грудной клетки?

Процесс расшифровки рентгенограммы складывается из двух этапов:

1) выявить элементы теневой картины нормальных анатомических структур органов грудной клетки и сравнить их с условными эталонами нормы;

2) установить вид отклонений от нормы и соотнести эти изменения с одним или несколькими синдромами патологии легких.

Принципы интерпретации рентгенограмм представлены в таблице 1-4.

Уровень пораже­ния органов дыха­ния		Трахеобронхиальное дерево		Респираторные отделы		Плевра
Основные клинические синдромы		Нарушение МЦК		Инфильтрация легкого		Плевральный выпот
		Бронхообструктивный		Воздушная полость		Пневмоторакс
		Нарушение бронхиальной проходимости		Эмфизема легких
			Интерстициальное поражение легких
Скиалогический синдром		Изменение легочного рисунка		Затемнения		Просветления
Основные рентгенологические синдромы		Патология легочного рисунка		Тотальное (субтотальное) затемнение		Обширное просветление
Патология корня		Ограниченное затемнение
		Нарушение про­ходимости брон­хов		Очаговая тень
		Патология контрастированного бронхиального дерева		Диссеминация
				Полость (кольцевидная тень)
				Круглая тень

Рисунок 1.2 − Основные клинические и рентгенологические синдромы

Таблица 1-4 – Интерпретация рентгенограмм грудной клетки

Анализ рентгенограмм грудной клетки: 1- Дата 2- Фамилия, имя, отчество, год рождения 3- Проекция Рентгенограмма в прямой проекции 4- В правильном ли положении сделан снимок? Трахея должна быть по срединной линии между ключицами. 5- Жёсткость снимка: при нормальной жёсткости через тень сердца видны межпозвоночные пространства (при мягком снимке легкие выглядят полнокровными, при жёстком – темными). 6- Мягкие ткани и тени молочных желез 7- Правый купол диафрагмы расположен на 2 см выше левого 8- Нет ли переломов ребер, метастазов в них? 9- Правую границу сердца образует правое предсердие. 10- Корни легких: бронхи, артерии, вены. 11- Верхняя полая вена	12- Дуга аорты 13- Левую границу сердца образует левый желудочек 14- Легочные сосуды 15- Трахея и главные бронхи 16- Легочные поля
Рентгенограмма в боковой проекции 1- Тела грудных позвонков 2- Лопатка 3- Легочный ствол 4- Нисходящая аорта 5- Грудинный конец ключицы 6- Трахея 7- Дуга аорты 8- Восходящая аорта 9- Ретростернальное пространство (тимус) 10- Сердце 11- Грудина 12- Диафрагма
Компьютерная томография 1- Пищевод 2- Правое легкое 3- Правый главный бронх 4- Правая легочная артерия и ее ветви 5- Верхняя полая вена 6- Восходящая аорта 7- Легочный ствол 8- Средостение и сердце 9- Левая легочная артерия и ее ветви 10- Левый главный бронх 11- Левое легкое 12- Нисходящая аорта

1.11. По какой схеме описывают рентгенограмму органов грудной клетки?

Описание любых патологических изменений в легких проводятся по схеме: по-чи-фо-ра-ин-ри-ко-с:

ПО ложение ¾ локализация поражения: легкое, доля, сегмент по анатомическим группам при поражении лимфатических узлов поражения.

ЧИ сло ¾ одиночные, множественные.

ФО рма теней ¾ круглая, овальная, треугольная, полициклическая, линейная.

РА змеры ¾ очаговая тень (0,2-1 см), фокус затемнения (от 1 см до размера сегмента).

ИН тенсивность ¾ малая (тень продольной проекции сосуда), средняя (тень поперечной проекции сосуда), интенсивная (тень кортикального слоя ребра).

РИ сунок тени ¾ гомогенное затемнение; негомогенное затемнение; затемнения с включением теней повышенной интенсивности.

КО нтуры тени ¾ размытые (ослабление интенсивности, края тени не определяются), четкие.

С остояние окружающей легочной ткани ¾ очаги, линейные и ячеистые тени, затемнение, просветление.

Смещаемость. Указать: отклонение структур легких от их расположения в норме.

1.12. Из каких процессов состоит внешнее дыхание? Какие существуют методы исследования функции внешнего дыхания?

Дыхание – сложный биологический процесс, обеспечивающий потребление кислорода из внешней среды, доставку его к органам и тканям, биологическое окисление, удаление продуктов тканевого окисления во внешнюю среду.

Под внешним дыханием понимают процессы, обеспечивающие обмен газов между окружающей средой и кровью. Внешнее дыхание складывается из процессов вентиляции, диффузии газов и перфузии крови через легкие.

Полную информацию о состоянии вентиляции дают спирометрия, методы разведения газов, общая плетизмография.

О состоянии газообмена можно судить по показателям газового состава крови, сатурации О₂ и диффузионной способности легких (DLco).

Для изучения перфузии (равномерность или неравномерность легочного кровотока) проводят вентиляционно-перфузионную сцинтиграфию.

1.13. Что такое спирометрия?

Спирометрия — метод регистрации изменения легочных объемов при выполнении дыхательных маневров во времени (рисунок 1.3).

Современные спирометры непосредственно измеряют дыхательные объемы или измеряют величину потока, затем на его основе рассчитывают объемы (кривая «поток-объем»).

а	б

Рисунок 1.3 – Спирограмма: а- легочные объемы и емкости;

б – кривая «поток-объем»

1.14. Какие дыхательные маневры используются при выполнении спирометрии?

Жизненная емкость легких (ЖЕЛ). Пациент дышит спокойно, затем делает медленный глубокий вдох до достижения общей емкости легких (ОЕЛ) с последующим медленным полным выдохом до достижения уровня остаточного объема (ОО). Маневр ЖЕЛ используется для определения статических легочных объемов.

Снижение ЖЕЛ происходит при рестриктивных болезнях.

Форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ). Пациент дышит спокойно, затем делает глубокий вдох до достижения ОЕЛ, затем делает максимальный быстрый выдох до достижения ОО. Наиболее важными показателями получаемых при проведении этого маневра являются:

ФЖЕЛ − это объем, полученный при форсированном выдохе. У пациентов с обструкцией дыхательных путей и пожилых ФЖЕЛ ниже, чем ЖЕЛ.

ОФВ₁– объем форсированного выдоха за первую секунду маневра ФЖЕЛ. Снижение ОФВ₁ возможно при обструкции.

МОС_25-75 – максимальная объемная скорость в интервале между 25% и 75% ФЖЕЛ. Степень снижения МОС по мере выдоха от 25 до 75% ФЖЕЛ отражает динамику сопротивления, оказываемого аппаратом вентиляции дыханию. Эти показатели имеют наибольшую ценность при диагностике начальных нарушений бронхиальной проходимости.

ПОСвыд – пиковая (максимальная) скорость выдоха при выполнении пробы ФЖЕЛ. Снижается при обструкции.

Максимальная вентиляция легких (МВЛ) − максимальный объем воздуха, который пациент может провентилировать через легкие за 1 минуту. Пациент максимально быстро и интенсивно вдыхает и выдыхает в спирометр в течение 12 или 15 секунд. МВЛ отражает тяжесть обструкции, дыхательный резерв, состояние дыхательных мышц. Снижение МВЛ – один из признаков дыхательной недостаточности.

1.15. Как измерить ООЛ и ФОЕ?

Увеличение ООЛ является первым и характерным признаком эмфиземы. Измерить ООЛ методом спирографии невозможно.

Для измерения ООЛ, ФОЕ обычно применяют либо метод разведения гелия, либо общую плетизмографию.

Метод разведения гелия. Обследуемый сначала делает выдох до остаточного объема, затем некоторое время дышит из резервуара, заполненного воздухом с незначительной примесью гелия. Гелий равномерно распределяется между воздухом в резервуаре и воздухом в легких, но не переходит из альвеол в кровь. Поскольку объем воздуха в резервуаре, а также исходная и конечная концентрация в нем гелия известны, можно рассчитать остаточный объем. Если в легких есть пространства с замедленным воздухообменом, например буллы, метод разведения даст неточный результат. В таких случаях лучше использовать общую плетизмографию.

Плетизмография. Плетизмограф представляет собой герметичную камеру, в которую помещается испытуемый; его дыхательные пути сообщаются с внешней средой через мундштук. Для того чтобы определить объем воздуха в легких, мундштук перекрывают и просят обследуемого сделать несколько дыхательных движений. Изменение давления в грудной полости при попытке вдохнуть через закрытый мундштук приводит к расширению легких. Поскольку же плетизмографическая камера не сообщается с внешней средой, объем воздуха в ней при этом уменьшается, а давление возрастает. Зная изменение давления в камере и дыхательных путях (полости рта), по закону Бойля—Мариотта рассчитывают объем воздуха в лёгких.

1.16. Как определяют диффузионную способность легких?

Проницаемость аэрогематического барьера для дыхательных газов обычно оценивают по диффузионной способности легких для окиси углерода (DL_СО). Для этого обследуемый должен вдохнуть газовую смесь, содержащую около 0,3% окиси углерода, и на 10 с задержать дыхание. При этом окись углерода диффундирует в кровь. Измерив концентрацию окиси углерода в выдохнутом воздухе, рассчитывают диффузионную способность легких — количество окиси углерода, проникающее через аэрогематический барьер за 1 мин на 1 мм рт.ст. градиента давления (при расчете последнего учитывают, что вдыхаемая окись углерода разводится альвеолярным воздухом). Полученную величину сравнивают с должным значением, выведенным на основании возраста, роста и пола либо объема легких во время задержки дыхания. В покое диффузионная способность легких для СО составляет 25 мл/мин. Снижение DLcо свидетельствует об уменьшении или повреждении поверхности, через которую происходит газообмен в легких, что наблюдается при эмфиземе, интерстициальных заболеваниях легких или патологии сосудов легких.

1.17. Как определяют газовый состав крови?

В качестве показателей газового состава крови чаше всего используют Р_аО₂ и Р_аСО₂. Измерение газов артериальной крови показано для оценки оксигенации, вентиляции и кислотно-щелочного состояния (КЩС).

Артериальную кровь получают из лучевой артерии. Образцы крови для анализа на газы крови должны забираться, транспортироваться и анализироваться в анаэробных условиях; любые случайно попавшие в образец воздушные пузырьки должны немедленно эвакуироваться. Во избежание преаналитических ошибок, если образец крови должен храниться более 30 минут, лучше использовать стеклянный шприц и охлаждение образца в ледяной воде.

Газы артериальной крови отражают состояние крови, покидающей малый круг кровообращения и характеризуют способность легких насыщать кровь кислородом (т.е. оксигенацию) и выводить углекислый газ (т.е. вентиляцию). Наиболее частые нарушения проявляются гипоксемией (снижение Р_аО₂ ниже 80 мм рт.ст.) и гиперкапнией (Р_аСО₂ > 45 мм рт.ст.)

1.18. Что такое пульсоксиметрия?

Для измерения Р_аО₂ необходимо пунктировать артерию, к тому же этот метод позволяет получить лишь одномоментные сведения об оксигенации артериальной крови, поэтому он не подходит для постоянного наблюдения за больными. В последние годы для этого стали использовать пульсоксиметрию — неинвазивный метод определения сатурации (насышения) кислородом гемоглобина в пульсирующих артериальных сосудах (S_aО₂₎.

На палец больного надевают устройство, состоящее из источника света и датчика. Датчик регистрирует поглощение проходящего света с двумя различными длинами волн пульсирующим потоком артериальной крови в сосудах кожи. На основании спектральных различий оксигемоглобина и дезоксигемоглобина может быть моментально рассчитан и отображен на цифровом дисплее процент оксигемоглобина, то есть S_aО₂.

1.18. Как определяют перфузию легких?

Для изучения перфузии (равномерность или неравномерность легочного кровотока) проводят вентиляционно-перфузионную сцинтиграфию. Излучение, обусловленное радиоизотопами, введенными внутривенно (перфузия) и ингаляционно (вентиляция), регистрируют с помощью гамма-камеры.

Обычно используют радиоактивный ксенон. Радиоактивный ксенон растворяют в изотоническом растворе натрия хлорида и вводят в периферическую вену. Ксенон плохо растворим, поэтому, поступая в легочные капилляры, он легко выходит в альвеолярные пространства. С помощью датчиков, помещенных на грудную клетку, измеряют радиоактивное излучение. В зонах с нарушением кровотока определяется меньшая, чем на остальном пространстве, величина излучения. При ТЭЛА выявляют вентиляционно-перфузионное несоответствие, которое обусловлено прекращением перфузии в бассейне закупорившейся артерии при ненарушенной вентиляции.

Дата добавления: 2014-11-08