Основные задачи медицинских работников по выявлению пациентов с активными формами туберкулеза

1. Заподозрить туберкулез у пациента с характерными жалобами и своевременно привлечь его к обследованию.

2. Обследовать пациента с симптомами и проявлениями заболевания:

─ собрать анамнез и провести физикальное обследование─ обеспечить сбор качественного диагностического материала (мокроты)

─ передать собранную мокроту для проведения исследования в центр микроскопии

─ провести рентгенологическое обследование пациента─ если выявлены изменения, указывающие на воспалительный процесс в легких и исследования мокроты на КУМ отрицательные, провести неспецифическую тест-терапию антибактериальными препаратами широкого спектра действия, после чего повторить исследования

─ направить пациента к фтизиатру

3. Наблюдать за лицами из групп повышенного риска развития туберкулеза и обеспечить их рентгенологическое и/или микробиологическое обследование.

4. Проводить плановую туберкулинодиагностику у детей

5. Оказывать содействие фтизиатрической службе в обследовании контактных лиц.

14.8. Какие вопросы должен задать врач ПМСП при подозрении у пациента туберкулеза?

Клинические симптомы туберкулеза многообразны, но специфических признаков заболевание не имеет. Многие случаи туберкулеза выявляются при обращении больного к терапевту, пульмонологу, инфекционисту, но не к фтизиатру.

Врач любой специальности должен помнить относительно распространенности туберкулеза среди отдельных групп населения и возможности наличия этого заболевания у данного больного, в связи с этим он должен задать пациенту следующие вопросы:

· Болел ли ранее данный пациент или его родственники туберкулезом?

· Имел ли пациент контакт с больными туберкулезом или животным (домашнее хозяйство, профессиональный контакт)?

· Состоит ли пациент на учете в противотуберкулезном учреждении по любому поводу, например из-за наличия гиперергической реакции на туберкулин, является контактом с больными туберкулезом, или с подозрением на туберкулез?

· Проходил ли пациент ежегодное флюорографическое исследование?

· Находился ли пациент в тюрьме или проживал с людьми, ранее находившимся в тюрьме?

· Является ли данный пациент бездомным, беженцем, мигрантом или находится в других неблагоприятных социальных условиях?

14.9. Какие симптомы позволяют заподозрить у пациента туберкулез?

Если пациент имеет любой из нижеследующих симптомов, считайте его – «больным с подозрением на туберкулез»:

1. Кашель в течение больше чем 3-х недель;

2. Кровохарканье;

3. Боль в груди в течение больше чем 3-х недель;

4. Лихорадка в течение больше чем 3 недель.

Все указанные симптомы могут быть связаны с другими заболеваниями, в связи с чем, необходимо исследовать мокроту на наличие МБТ, если присутствует любой из вышеуказанных симптомов.

14.10. Какие мероприятия проводятся в рамках социальной профилактики туберкулеза?

Туберкулез относится к заболеваниям, где роль социальных факторов в распространенности болезни имеет немаловажное значение.

Социальная профилактика — это совокупность мероприятий, которые укрепляют здоровье населения и этим ограждают его от туберкулеза. Все эти мероприятия обеспечиваются государством, его экономикой:

· улучшение условий труда на предприятиях и в учреждениях, включающее снижение запыленности, загазованности, уменьшение физического и психического перенапряжения, создание нормального психологического климата;

· создание условий для отдыха населения: развитие сети домов отдыха, санаториев, профилакториев, туризма и т.д.;

· развитие жилищного строительства, позволяющее ликвидировать скученность населения. Больные туберкулезом, выделяющие микобактерии, имеют право на первоочередное получение изолированной жилплощади, т.е. на отдельную комнату для больного;

· уменьшение и ликвидация профессиональных вредностей, борьбе с алкоголизмом и наркоманией;

· оздоровление окружающей среды: озеленение населенных пунктов, очищение воздушного и водного бассейнов, проведение других экологических мероприятий;

· полноценное и регулярное питание;

· развитие физической культуры и спорта.

Государство выделяет средства для бесплатного лечения больных туберкулезом не только в стационарных, но и в амбулаторных условиях, обеспечивает бесплатными санаторными путевками.

Изданы постановления, где указываются, что больные туберкулезом имеют право на первоочередное получение изолированной жилой площади.

Для больных с асоциальным поведением, представляющих эпидемическую опасность для окружающих и уклоняющихся от лечения, созданы специальные стационары с принудительным лечением.

14.11. Какие мероприятия относятся к специфической профилактике туберкулеза?

Известно, что человек обладает естественной врожденной устойчивостью к туберкулезу. Но, чтобы повысить естественную устойчивость человека к туберкулезной инфекции, необходима специфическая профилактика туберкулеза, которая включает активную вакцинацию всем детям и применение противотуберкулезных препаратов — химиопрофилактики некоторым наиболее угрожаемым контингентам.

Вакцина БЦЖ предназначена для активной специфической профилактики туберкулеза. Вакцинация является одним из важных факторов резкого снижения заболеваемости первичным туберкулезом. В случае возникновения заболевания первичная инфекция протекает у вакцинированных более благоприятно, без осложнений. Вакцинация проводится на 3-5 сутки после рождения здоровому ребенку, при отсутствии противопоказаний.

Химиопрофилактика проводится с целью предупреждения инфицирования, заболевания туберкулезом среди «угрожаемых» контингентов:

· здоровым людям (взрослым, детям), имеющим контакт с бактериовыделителем в семье, квартире;

· животноводам, работающим на неблагополучных по туберкулезу фермах;

· детям, имевших контакт с бактериовыделителем в детских учреждениях, по месту учебы;

· детям с виражом туберкулиновой пробы Манту с 2ТЕ ППД-Л;

· туберкулиноположительным детям при длительном лечении кортикостероидами или цитостатиками; после перенесенных кори, коклюша;

· детям и подросткам с гиперергическими реакциями на пробу Манту с 2ТЕ ППД-Л;

· детям при впервые выявленных посттуберкулезных изменениях в легких, внутригрудных лимфоузлах и наличии дополнительных факторов риска по туберкулезу;

· ВИЧ-инфицированным лицам с положительной реакцией Манту;

Перед назначением химиопрофилактики все лица из групп риска проходят клинико-рентгенологическое обследование в противотуберкулезном диспансере (кабинете) для исключения активного туберкулеза.

Основным препаратом для проведения химиопрофилактики является изониазид. Длительность одного курса химиопрофилактики составляет 6-9 месяцев. Детям изониазид назначается в дозе 10-15 мкг/кг в сутки (максимум 300 мг); взрослым – 5 мг/кг (максимум 300 мг).

14.12. Какие мероприятия относятся к санитарной профилактике туберкулеза?

Под данным термином понимается система мероприятий, направленных на предупреждение заражения туберкулезом здоровых людей, на борьбу с туберкулезом как инфекционным заболеванием:

· своевременное выявление, изоляция и лечение больного-источника инфекции;

· работа в очаге туберкулезной инфекции;

· меры инфекционного контроля;

· обучение больного, членов его семьи.

14.13. Что такое «очаг туберкулезной инфекции»? Какие группы очагов выделяют?

Эпидемиологический очаг туберкулеза ─ это место пребывания источника выделения микобактерий туберкулеза вместе с окружающими его людьми и обстановкой в тех пределах пространства и времени, в которых возможно возникновение новых заражений.

Временные границы существования очага включают два срока: весь период общения с источником микобактерий и продолжительность периода инкубации у контактных.

Выделяют четыре группы очагов туберкулезной инфекции:

К первой группе относят очаги с большим риском заражения, сформированные пациентами с туберкулезом органов дыхания, у которых установлено выделение МБТ. В этих очагах имеет место один неблагоприятный фактор или их сочетание:

─ выявление МБТ методом бактериоскопии;

─ выявление МЛУ ТБ;

─ проживают дети, беременные;

─ имеют место грубые нарушения пациентом противоэпидемического режима;

─ тяжелые социально-бытовые условия (общежития, коммунальные квартиры, учреждения закрытого типа);

─ «очаги смерти».

Во вторую группу включают очаги с минимальным риском заражения, где проживают пациенты с туберкулезом органов дыхания, которые:

─ выделяют МБТ только методом посева;

─проживают в отдельных квартирах без детей;

─соблюдают санитарно-эпидемиологический режим.

К третьей группе относят очаги с потенциальным риском заражения, где проживают пациенты с активным туберкулезом органов дыхания:

─ без установленного бактериовыделения, но проживающие с детьми;

─ с внелегочными локализациями туберкулеза.

Четвертую группу составляют очаги:

─ с отсутствием у источника инфекции бактериовыделения в результате лечения, проживающие без детей.

14.14. Какие мероприятия проводят в очаге туберкулезной инфекции?

После выявления очага инфекции в первые 3 дня эпидемиолог, фтизиатр и участковая медицинская сестра диспансера посещают очаг и составляют совместный план оздоровления очага туберкулезной инфекции. В план включаются мероприятия по изоляции больного, его лечению, профилактические меры среди контактных, вопросы санитарной пропаганды. Совместно устанавливается эпидемический тип очага. В дальнейшем при выполнении этого плана эпидемиолог осуществляет контролирующую функцию, противотуберкулезный диспансер — исполняющую. Кратность посещения очага зависит от его эпидемической опасности.

План оздоровления очага туберкулезной инфекции:

· госпитализация и лечение больного;

· изоляция детей, если больной не госпитализирован;

· заказ и организация заключительной дезинфекции, организация текущей дезинфекции;

· наблюдение за контактами, их динамическое обследование (проведение РФО, проб Манту, микробиологического обследования, общих клинических анализов);

· проведение химиопрофилактики, ревакцинация БЦЖ;

· санитарно-гигиеническое воспитание больного и членов их семей;

· представление документов на улучшение жилищных условий в администрацию района (города);

· ведение документации, отражающей характеристику очага и проводимых в нем мероприятий.

14.15. Как обследуют контактных лиц?

Контакты – члены семьи, проживающие совместно с источником инфекции, а также люди в местах компактного пребывания (школа, больница, пенитенциарные учреждения и др.), где возможен продолжительный контакт с источником туберкулезной инфекции.

Первоочередное внимание следует уделять контактам с наличием дополнительных факторов риска по заболеванию туберкулезом (таблица 14-2).

Таблица 14-2 – Характеристика дополнительных факторов риска развития туберкулеза у контактных лиц

Виды факторов риска	Описание
Эпидемиологические	контакт с больным МЛУ-ТБ; контакт с больным, умершим от туберкулеза
Медико-биологические	возраст до 3-х лет; период первичного инфицирования у ребенка; гиперергическая чувствительность к туберкулину; тубинфицирование с нарастанием туберкулиновой чувствительности или наличием хронических заболеваний; ВИЧ-инфекция; дефекты вакцинации БЦЖ; длительная терапия кортикостероидами, цитостатиками у тубинфицированных детей
Социальные	алкоголизм или наркомания источника инфекции или контакта; пребывание в пенетенциарных учреждениях; проживание в малообеспеченных многодетных семьях; неблагоприятные жилищные условия, миграционный анамнез

Контакты должны быть взяты на учет в противотуберкулезном диспансере по IV группе и обследованы в течение 14 дней после установления у пациента диагноза туберкулеза с бактериовыделением, а для детей – активной формы туберкулеза, независимо от наличия или отсутствия бактериовыделения.

Первичное обследование контактов включает осмотр фтизиатра, бактериоскопическое исследование мокроты, пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, клинические анализы крови, мочи. Контактам назначают химиопрофилактику. Проводят санитарно-просветительную работу.

В процессе динамического наблюдения осуществляется повторное обследование контактов, химиопрофилактика, при необходимости – изоляция детей из очага. Частота и объем обследований контактов определяется инструкцией по диспансерной группировке контингентов противотуберкулезных учреждений.

Результаты динамического наблюдения регистрируют в карте эпидемиологического обследования очага.

14.16. Что называют инфекционным контролем?

Инфекционный контроль ТБ ─ это система мероприятий, направленных на предотвращение распространения туберкулезной инфекции в организациях здравоохранения среди медработников и пациентов, находящихся в этих организациях (таблица 14-3).

Таблица 14-3 – Мероприятия инфекционного контроля

Меры контроля	Мероприятия
Административные меры контроля	Проводить скрининговый опрос всех посетителей для определения лиц, имеющих кашель более трех недель в максимально короткие сроки после их обращения в медицинскую организацию Обеспечить быстрое проведение обследования среди лиц с подозрением на туберкулез в противотуберкулезных организациях, что снизит время нахождения опасного посетителя в медучреждении первичного звена Обеспечить марлевой повязкой пациентов, выделяющих КУМ. Разделение потоков больных по наличию бактериовыделения, риску МЛУ-ТБ Своевременную изоляцию заразных больных Незамедлительное начало лечения
Инженерные меры	Контролируемая вентиляция Использование бактерицидных излучателей Применение очистителей воздуха Приточно-вытяжная вентиляция Забор мокроты в специальных помещениях
Индивидуальная защита органов дыхания	Использование респираторов медицинскими работниками Ношение хирургической маски пациентом

14.16. Какие уровни инфекционного контроля выделяют?

Мероприятия инфекционного контроля проводятся на 3-х уровнях: административном, уровне контроля за состоянием окружающей среды (инженерном) и уровне индивидуальной защиты органов дыхания. Первое место по значимости отводится административному контролю, т.к. он позволяет уменьшить степень неблагоприятного воздействия отрицательных факторов на здоровье медработников и пациентов. На втором месте − инженерный контроль, т.к. позволяет обеспечить снижение концентрации инфекционных частиц в воздухе. Меры индивидуальной защиты повышаются в тех случаях, когда концентрацию аэрогенной инфекции не удается снизить за счет мер административного или инженерного контроля.

14.17. Какие помещения включены в зону высокого риска инфицирования?

Дата добавления: 2014-11-08