Сердечные энзимы

ЭКГ

Диагностика

Признаки

Симптомы

Клинические проявления

Патогенез

Причины ИМ без коронарного атеросклероза

• Васкулиты

- Системная красная волчанка

- Узелковый периартериит

- Артериит Такаясу

- Болезнь Кавасаки

• Аномальная анатомия коронарных артерий
• Коронароспазм

- Вариантная стенокардия

- Прием кокаина

• Эмболизация коронарных артерий

- Миксома предсердия

- Тромб из желудочка или предсердия

• Состояния гиперкоагуляции

- Истинная полицитемия

- Тромбоцитоз

Необходимо подчеркнуть, что ИМ в основном локализуется в левом желудочке и принимает одну из двух форм:

• Трансмуральный – чаще сопровождается образованием волн Q.
• Субэндокардиальный – реже сопровождается волнами Q (так называемый Q-негативный инфаркт)

- Захватывает от трети до половины толщины стенки левого желудочка.

- Субэндокардиальный слой стенки левого желудочка наиболее подвержен ишемии из-за хрупкого равновесия потребности и доставки кислорода.

- Низкая частота рецидивов, особенно при терапии дилтиаземом

• Сильная, длительная (обычно более 20 минут) боль в груди, сходная по характеру с болью при стенокардии
• Тошнота, рвота
• Холодный пот
• Нехватка воздуха
• Слабость
• Беспокойство

• Тахикардия (при нижнем ИМ может быть брадикардия)
• Снижение сократимости левого желудочка
• S₄ галоп
• Систолический шум при отрыве папиллярной мышцы или разрыве межжелудочковой перегородки
• S₃ галоп и растяжение яремных вен
• При повреждении более 40 % миокарда признаки кардиогенного шока (гипотензия): S₃ галоп и/или хрипы в нижних долях легких
• Небольшое повышение температуры спустя несколько часов, продолжающееся в течение нескольких дней
• Шум трения перикарда (при трансмуральных инфарктах, на 3 – 4 день)
• Дисритмии
• Может не проявляться клинически, особенно у послеоперационных пациентов, пожилых и страдающих сахарным диабетом или гипертензией. Особенно часто это наблюдается у диабетиков. Может проявляться недостаточностью кровообращения или дисритмиями в отсутствие боли в груди.

История характерного дискомфорта в груди.

• Подъем сегмента ST по крайней мере в двух смежных отведениях ЭКГ
• Всем, поступающим в приемное отделение с подозрением на ИМ на основании клинических данных, и невозможностью правильно интерпретировать ЭКГ (блокада левой ножки пучка Гиса, ИМ в прошлом, водитель ритма, прием дигоксина), необходимо выполнять эхокардиографическое исследование. Оно выявляет гипокинезию стенки желудочка. Это специфично на 90 % для ИМ, если не было инфарктов в прошлом.
• Вновь возникшая блокада левой ножки пучка Гиса в сочетании с характерными клиническими проявлениями является достаточным показанием для проведения тромболитической терапии.

• МВ-КФК специфична для повреждения миокарда.

- Обладает 95 % специфичностью и чувствительностью при ИМ, если измеряется в течение 24 – 36 часов после появления симптомов

- Уровень МВ-КФК в плазме начинает подниматься через 4 – 6 часов после появления болей и достигает максимума через 12 – 24 часа.

- Уровень КФК может повышаться после кардиоверсии, дефибрилляции, сердечно-легочной реанимации, травмы мышц и внутримышечных инъекций, но пока не произойдет гибель клеток миокарда, МВ-КФК в крови не определяется.

• Тропонин

- Начинает подниматься через 4 – 6 часов от начала болей

- Остается повышенным в течение 1 – 2 недель

- Более специфичен, чем МВ-КФК

• Лактатдегидрогеназа (ЛДГ)

- Измерение ЛДГ для рутинной диагностики ИМ больше не рекомендуется

- При ИМ повышение ЛДГ определяется через 12 часов после начала болей и достигает пика через 24 – 72 часа

- Уровень ЛДГ остается повышенным в течение 10 – 14 дней после инфаркта

- Отношение ЛДГ-1 к ЛДГ-2 более, чем 1,0 считается признаком ИМ

- Диагностическая специфичность и чувствительность измерения изоэнзимов ЛДГ снижается в присутствие гемолиза, мегалобластной анемии, почечной недостаточности и различных опухолей, которые могут приводить к повышению уровня ЛДГ-1.

• Лейкоцитоз в 10 000 – 20 000 кл/мл
• Сканирование с таллием 201 – чувствительный метод диагностики ИМ

- Не позволяет различить зоны некроза и сильной ишемии, что снижает специфичность этого исследования

- Участки ишемии при сканировании с таллием 201 выглядят как холодные участки

- Не путайте с нагрузочным тестированием с таллием

- Использование технеция-99м обеспечивает лучшее разрешение, но служит тем же целям.

Дата добавления: 2014-12-16