Защита прав пациентов

Согласно Конвенции о защите прав и достоинства человека в связи с использованием достижений биологии и медицины запрещено извлечение финансовой выгоды от использования отдельных частей тела человека. В частности, согласно ст. 21 Конвенции тело человека и его части не должны в качестве таковых являться источником получения финансовой выгоды. Статья 22, «допуская» возможное использование изъятых частей тела человека, гласит, что любая часть тела человека, изъятая в ходе медицинского вмешательства, может храниться и использоваться в целях, отличных от тех, ради которых она была изъята, только при условии соблюдения надлежащих процедур информирования и получения согласия.

Конвенцией предусматривается ответственность за нарушение закрепленных в ней положений. Так, согласно ст. 23, стороны, подписавшие Конвенцию, должны обеспечить надлежащую судебную защиту с целью предотвращения или незамедлительно прекратить незаконное нарушение прав и принципов, изложенных в данном документе, а при необходимости (ст. 25) – применить надлежащие санкции. Европейский суд по правам человека может, не ссылаясь непосредственно на какое-либо конкретное дело, находящееся в судопроизводстве, выносить консультативные заключения по юридическим вопросам, касающимся толкования Конвенции, по просьбе:

- Правительства одной из Сторон, информировав об этом другие Стороны;

- Комитета в составе Представителей Сторон Конвенции на основании решения, принятого большинством в две трети поданных голосов.

В дополнение к таким важным принципам, как безвозмездность донорства и добровольность донорства представляется необходимым в качестве руководящих идей по правовому регулированию трансплантации органов и тканей человека остановиться и на принципе уважения и соблюдения прав пациента; принципе соблюдения очередности согласно «листу ожидания»; принципе интеграции в международные трансплантологические сообщества.

Принцип уважения и соблюдения прав пациента считается одним из основных и базируется на его первостепенных правах – праве на жизнь, праве на получение квалифицированной медицинской помощи, праве на достойное отношение к себе со стороны медицинского персонала. Так, донор, изъявивший согласие на пересадку своих органов и (или) тканей, вправе: требовать полной информации о возможных осложнениях для его здоровья в связи с предстоящим оперативным вмешательством по изъятию органов и (или) тканей; получать лечение, в том числе медикаментозное, в связи с проведенной операцией. Реципиент перед проведением операции, направленной на пересадку ему необходимого органа или ткани, имеет право на получение информации и предупреждение о возможных осложнениях для его здоровья в связи с предстоящим оперативным вмешательством.

Принцип соблюдения очередности согласно «листу ожидания» приобретает актуальность в связи с растущим расслоением населения по уровню доходов и соответственно по доступности медицинской помощи. О важности данной проблемы свидетельствует один из принципов ВОЗ по трансплантации человеческих органов: «в свете принципов справедливого и равноправного распределения органов-трансплантантов следует обеспечить их доступность для пациентов только по медицинским показаниям, а не по финансовым и прочим соображениям».

Проблематичным практически для всех стран, где развита клиническая трансплантология, является вопрос, который не находит отражения в регламентирующих клиническую трансплантацию законодательных актах. Это – вопрос обоснованности использования трансплантируемого органа для пересадки тому или иному реципиенту. Наиболее обоснованной на сегодняшний день является точка зрения, изложенная в Протоколе о трансплантации органов и тканей человеческого происхождения Еврокомиссии ЕС, согласно которой имеется два основных критерия для выбора реципиента из числа ожидающих пересадку органа для «предоставления» ему конкретного трансплантанта: 1) степень тканевой совместимости донора и реципиента; 2) состояние больного (реципиента).

Во всех трансплантационных центрах мира этот подбор осуществляют компьютерные программы, функцией которых является подбор для каждого донора, т.е. его органа / органов наиболее тканесовместимого реципиента. Для реципиентов, состояние которых не позволяет ожидать в течение длительного времени совместимого донора, делаются исключения, состоящие в том, что им пересаживают трансплантат, который плохо совместим с другими больными, ожидающими трансплантацию. В силу того, что для подбора органного трансплантата минимально необходимым является использование около 6 генетических и иммунологических параметров (при пересадке костного мозга – 16), реципиенты, относящиеся к категории нуждающихся в срочной трансплантации, в среднем получают трансплантат существенно быстрее, чем остальные реципиенты. Однако тканевая совместимость и ожидаемые результаты в этом случае могут быть значительно хуже.

Проблемы трансплантации выходят за пределы одного государства. Вероятность получения органа или ткани, отвечающих целому ряду медицинских иммунологических, гистологических других показателей, безусловно, гораздо выше при возможности использования международных баз данных. Наибольшее распространение в настоящее время приобрела трансплантационная система «Евротрансплант». Эта система «возникла в 1967 г., когда многие трансплантологи Европы пришли к выводу, что подбор пар донора и реципиента с наилучшей гистосовместимостью может быть осуществлен быстро и точно при наличии большого пула реципиентов, ожидающих трансплантации почки, находясь на лечении диализом, и зарегистрированных в специальном листе ожидания». Дополнительным аргументом в пользу взаимодействия с подобными транснациональными организациями является тот фат, что «существующий порядок и правила деятельности этих организаций не дают возможности врачу-трансплантологу использовать донорский орган в пользу конкретного лица без передачи его в единый фонд реципиентов для последующего централизованного распределения по «листу ожидания» или обмена между центрами трансплантации».

Реальность такова, что для реципиента пересадка является зачастую последней надеждой на спасение жизни и улучшение здоровья. Именно в такие кризисные моменты права и законные интересы пациентов, участвующих в трансплантации, должны быть соблюдены, прежде всего.

Наряду с трансплантацией психиатрия также относится к тем направлениям медицинской деятельности, которые наиболее актуальны с позиций правового регулирования. Необходимо отметить, что комплексное понятие психиатрической помощи включает: 1) обследование психического здоровья граждан; 2) диагностику психических расстройств; 3) лечение, уход, медико-социальную реабилитацию лиц, страдающих психическими расстройствами. Любой из перечисленных вариантов оказания психиатрической помощи свидетельствует о правовом статусе пациента и необходимости соблюдения его прав.

Рассмотрим вопрос прав пациентов в данном направлении медицинской деятельности на примере США и ряда других развитых стран.

За последние десятилетия права пациентов с психическим расстройством в США значительно расширились. Судебные решения, федеральное законодательство и законодательство штатов направлены на обеспечение их легальных прав, в особенности права на лечение и права на отказ от него.

В США недобровольная госпитализация может быть осуществлена не для «необходимости оказания помощи» вообще, а лишь по отношению к более узкому кругу психически больных, представляющихопасность для себя или других, а также тех, кто не в состоянии удовлетворять свои повседневные нужды. Процедура исполнения недобровольной госпитализации в значительной степени возложена на судебные органы. Минимальный стандарт доказательств, необходимых для принудительного лечения был определен Верховным судом в решении по делу United States v. Addington (441 U.S. 418 (1978)). В этом деле суд постановил, что прежде чем человека отправят на принудительное лечение, нужно найти «четкое и убедительное доказательство того, что он или она психически болен и отвечает критериям для принудительного лечения». Однако в решении не содержатся указания, какие именно критерии необходимо использовать. Их определяет самостоятельно каждый штат, но независимо от критериев штата клиницисты должны предоставить четкое и убедительное доказательство, что человек отвечает этим критериям. Доказательство можно считать достаточно четким и убедительным, когда есть уверенность на 75% в том, что критерии для лечения налицо, т.е. это намного меньше абсолютной уверенности («когда нет основания для сомнений»), необходимой для обвинения человека за уголовное преступление.

Зачастую для принудительного психиатрического лечения требуется подтверждение опасности данного человека (прогноз относительно акта насилия). Практические исследования позволяют сделать вывод, что психиатры и психологи часто ошибаются, делая долгосрочные прогнозы, и переоценивают вероятность того, что, в конце концов, человек совершит жестокий поступок. Краткосрочные прогнозы оказываются более точными. Во многих штатах клиницисты имеют право подтверждать, что пациент нуждается во временном лечении и уходе. Они должны объявить, что состояние сознания пациента представляет опасность для него самого или для других людей. Эти освидетельствования называются подтверждением двух врачей (two-physicians certificates, или 2 PCs). Их продолжительность, как правило, составляет 3 дня [45]. Если клиницисты приходят к выводу, что для освидетельствования необходимо более длительное время, то процесс по формальному освидетельствованию может быть начат в период лечения в чрезвычайной ситуации.

В деле Wyatt v. Stickney (344 F. Supp. 373 (1972)), федеральный суд постановил, что штат в соответствии с конституцией обязан предложить «адекватное лечение» всем нуждающимся в нем людям, и установил следующие его стандарты: разумное число терапевтов, хорошие условия содержания, больше уединения для пациентов, больше социальных взаимодействий и физических упражнений и более тщательный контроль за физическими ограничениями и лечением.

В деле Youngberg v. Romeo (457 U.S. 307 (1982)) Верховный суд постановил, что люди, находящиеся на принудительном лечении, имеют право на «условия разумного и не ограничительного содержания», а также право на «разумную заботу и безопасность».

Еще одно важное решение было принято в 1975 г. Верховным судом в деле O'Connor v. Donaldson (422 U.S. 563 (1975)). После 14 лет содержания в психиатрической лечебнице во Флориде Кеннет Дональдсон подал прошение о выходе из нее. Он неоднократно пытался освободиться, но психиатры этой клиники отвергали все его просьбы. Дональдсон настаивал на том, что с ним и с другими пациентами плохо обращались, их игнорировали и почти не предоставляли личной свободы. Верховный суд вынес решение в пользу пациента, оштрафовал управляющего больницей и заявил, что такие учреждения обязаны периодически пересматривать дела пациентов. Суд также постановил, что штат не может удерживать в психиатрической больнице человека против его воли, если он не представляет опасности, способен выжить сам или с помощью членов семьи или друзей.

Однако американская модель не стала определяющей в мире. Так, закон о психическом здоровье австралийского штата Новый Южный Уэльс включил в представление об опасности для себя риск финансового ущерба из-за расточительных денежных трат, осуществляемых больными маниакально-депрессивным психозом в период обострения заболевания. А в опасность для других включили беспокойство больного, «так далеко выходящее за пределы норм социального поведения, что разумный человек счел бы его невыносимым» [46].

Согласно Закону о недобровольной госпитализации Англии (1983 г.) пациенты должны страдать психическим расстройством «такой природы или в такой степени, которые соответствуют получению ими медицинской помощи в больнице» и чтобы госпитализация была необходима для здоровья и безопасности пациента или для защиты других лиц. Закон предусматривает 28 дней для обследования с обязательной госпитализацией, которая может быть продолжена госпитализацией для лечения по желанию близких родственников, должностных лиц или если два врача придут к выводу, что имеются следующие показания для лечения: психические заболевания; выраженные психические расстройства; психопатические расстройства или психические нарушения. Письменное заключение двух врачей должно быть составлено не более чем за пять дней до госпитализации.

Неотложная госпитализация может быть осуществлена по желанию близких родственников или должностных лиц в течение 24 часов после осмотра пациента. Она не должна превышать 72 часа без заключения другого врача, подтверждающего ее необходимость. Медикаментозное лечение после истечения трех месяцев назначается с согласия пациента или с учетом «второго мнения». Пациенту может быть назначено неотложное лечение, если он нуждается в жизненно необходимом лечении по соматическому заболеванию и не понимает происходящего с ним. Срок обязательной госпитализации для лечения не может превышать 6 месяцев. После его истечения срок пребывание в стационаре может быть продлен еще на шесть месяцев, а после истечения срока последнего – еще на год.

По заявлению близких родственников или уполномоченных должностных лиц Региональным психиатрическим трибуналом* пациенту назначается опекун для пересмотра решений относительно его стационирования каждые шесть месяцев (первичное обжалование может быть осуществлено в первые шесть месяцев, в последующем - раз в год).

Анализ законов, принятых в других странах, свидетельствует о том, что английский подход в большей степени отражает международные тенденции, чем более строгая по отношению к врачам американская модель. Согласно Закону о психическом здоровье Дании недобровольная госпитализация возможна по критерию опасности или снижения перспектив выздоровления или улучшения. Обязательная госпитализация предпринимается в отношении лиц, находящихся в состоянии психоза или тех, чье состояние может быть приравнено к психозу. Кроме этого, они должны быть опасны для себя или других, а отсутствие лечения – может снизить перспективы их выздоровления или улучшения.

Обязательная госпитализация осуществляется по направлению врача общей практики, которое затем представляется на рассмотрение главному инспектору полиции, ответственному за выполнение данных мер.

Удостоверение критериев опасности действует не более 24 часов, а критериев лечения – не более 7 дней. Пациенту немедленно назначается квалифицированный защитник, который должен встретиться с ним в течение 24 часов его пребывания в стационаре и передать в суд все жалобы пациента, касающиеся стационирования. Пациенту обязательно должен быть представлен в письменной форме план его лечения. Он имеет право отказаться от лечения и обжаловать его назначение в Комиссию по жалобам графства (далее – Комиссия), состоящую из адвоката, врача общей практики и представителя организации пациентов.

Лечение не может быть начато до тех пор, пока не будет получен ответ на жалобу (исключение – случаи неотложной психиатрической помощи). Кроме того, пациент имеет право в любое время направить в суд или Комиссию жалобу на ограничение его свободы, а при несогласии с принятым решением – апеллировать в вышестоящие инстанции. Законом о психическом здоровье Дании предусмотрены следующие сроки пересмотра показаний для недобровольного лечения и стационирования: первоначально – в течение трех дней, затем на 20-й и 30-й день и в последующем – каждые четыре недели такого лечения.

В выше указанных странах ответственность за госпитализацию в большинстве случаев возлагается на врачей и лишь окончательная ответственность за изоляцию в психиатрический стационар – на психиатра.

Согласно Закону о психическом здоровье Франции 1990/г..[47]. госпитализация осуществляется по усмотрению врача для лиц, нуждающихся в лечении. Существует два типа обязательного стационирования: 1) решение об обязательном стационировании и необходимости лечения психически больного лица принимается врачом; 2) решение о госпитализации принимается префектом полиции в случае опасности психически больного для себя, других лиц или для общественного порядка. О необходимости госпитализации больного в письменной форме могут заявлять и близкие родственники.

Пациент должен быть осмотрен двумя врачами не более чем за 24 часа до стационирования. В течение 24 часов стационирования психиатр должен вынести заключение о необходимости госпитализации, а Префект – дать на нее согласие в течение трех дней. Первоначальный срок стационирования пациента составляет один месяц. По решению Префекта он может быть продлен еще на три месяца, а по истечении их – на шесть месяцев. Ежемесячно психиатр должен проводить психиатрическое освидетельстовование и подтверждать необходимость продления стационирования. В период между проведением такого освидетельствования пациент имеет право обращаться в суд с исковым заявлением об ограничении сроков стационирования.

Аналогичные тенденции прослеживаются и за пределами Европы. При этом в отличие от «идеологически чистой» американской модели, безоговорочно закрепляющей формалистически толкуемые права лишь психически больных, законодатели других стран стремятся найти компромисс между интересами обеспечения лечения и свободой больных принимать собственные решения об оказании им психиатрической помощи.

Система защиты прав пациентов в разных странах находится на различных стадиях развития. В большинстве государств она переживает лишь период становления. Наиболее устоявшимися системами защиты прав пациента считаются системы Австралии, Великобритании, Новой Зеландии и США. Данным системам защиты прав пациентов присущи следующие положительные черты:

1).широкое применение средств и механизмов внесудебной защиты;

2).формирование бюро, постов, комиссий, служб уполномоченных по рассмотрению жалоб пациентов. В некоторых странах для этих целей формируются комитеты по этике непосредственно в лечебно-профилактических учреждениях и органах управления;

3).совершенствование правовых норм по страхованию гражданской ответственности врачей;

4).создание различных организационных форм общественных объединений пациентов, защищающих свои права.

Однако ни одну из этих систем нельзя считать образцовой.

Рассмотрим функционирование правовых институтов защиты прав пациентов на примере Великобритании.

Наибольший интерес в этой стране представляет функционирование 2-х правовых институтов защиты прав пациентов, а именно:

1). Государственного, в лице Парламентского Уполномоченного по делам здравоохранения (Health Service Ombudsman).

2).Негосударственного (общественного) представленного Движением в защиту жертв медицинских ошибок – AVMA (Action for Victims of Medical Accidents).

Служба Парламентского Уполномоченного по делам здравоохранения (Health Service Ombudsman) была основана в Великобритании в 1973 году. Она является отделом Парламенского Уполномоченного по правам человека (Parliamentary Ombudsmаn), который специализируется на разрешении жалоб на дефекты в работе национальной системы здравоохранения. Парламенский Уполномоченный по правам человека неподотчетен правительству и независим от национальной системы здравоохранения. Цель деятельности службы Парламентского Уполномоченного по делам здравоохранения – независимая оценка государственного здравоохранения и помощь пациентам. Штат из 80 человек составляют специально подготовленные эксперты с медицинским и юридическим образованием. Для разрешения споров в сфере качества клинической диагностики и лечения привлекаются и внешние эксперты. Юридическое «исследование» и медицинская экспертиза при рассмотрении жалоб для обращающегося гражданина бесплатны при условии предварительного обращения с ней непосредственно в органы управления здравоохранением, а также, при условии, что с момента возникновения оснований для жалобы не прошло более одного года. Данная служба имеет 3 региональных отдела (в Англии, Шотландии, Уэллсе).

С 1996 г. решением Парламента Великобритании юрисдикция службы Парламентского Уполномоченного по делам здравоохранения (далее – Уполномоченного) расширена. Он принимает жалобы не только на «неправильные» действия персонала и учреждений здравоохранения, но и жалобы на службу семейной медицины и жалобы, обусловленные несогласием с клинической тактикой медицинских работников и учреждений (такие жалобы в 1998-1999 гг. составляли почти половину от общего количества жалоб (2869)) [48].

Ежегодно Уполномоченный предоставляет Парламенту и пациентам страны итоговый отчет за год или за несколько лет, ежемесячно публикует пресс-релизы по основным проблемам здравоохранения. С учетом материалов его докладов в Парламенте проходят тематические заслушивания отчетов руководителей национального здравоохранения. Наиболее типичные случаи, рассмотренные Уполномоченным, регулярно публикуются с предложением конкретных действий, необходимых для предупреждения подобных случаев в будущем. Существенное внимание Уполномоченный уделяет совершенствованию процедуры рассмотрения жалоб. Кроме того, постоянно проводится оценка состояния медицинской помощи в различных частях страны, в конкретных медицинских учреждениях, чьи действия послужили основанием для жалобы.

Движение в защиту жертв медицинских ошибок (Action for Victims of Medical Accidents (AVMA)) возникло в 1982 г. как благотворительная акция для оказания помощи пациентам, здоровью которых был причинен вред во время лечения.

Активная общественная деятельность AVMA в Великобритании способствовала тому, что проблема эффективности и доступности судебной системы страны для разрешения проблем пациентов была специально рассмотрена в 1996 г. в Парламенте [49]. Было установлено, что судебное разрешение споров, связанных с медицинскими ошибками, является специфической сферой судебной деятельности, и имеющаяся судебная процедура, а также подготовка судей не могут без реформ в этой сфере обеспечить качественное и быстрое разрешение дела. По итогам данного доклада было предложено законодательно внести следующие изменения в деятельность системы здравоохранения и суда, касающиеся рассмотрения исков пациентов.

1..Профессиональная подготовка медработников должна содержать введение в юридические аспекты медицинской работы, включая сведения об основных причинах исков и жалоб на профессиональные ошибки.

2..Главный Медицинский Совет и иные действующие органы управления здравоохранением, обсуждая принципы профессиональной деятельности, должны установить, что правилом профессионального поведения любого медработника является необходимость ответственности перед пациентом за проявленную небрежность или упущения в работе.

3..Национальная служба здравоохранения должна быть обеспечена сведениями для поиска и привлечения к участию в судебном разбирательстве бывшего персонала больниц (сотрудников, которые там уже не работают), имеющего отношение к медицинской ошибке.

4..обязательность разработки досудебного протокола в случае врачебной ошибки. Истец должен посылать ответчику письменное предупреждение о подаваемом в суд исковом заявлении. Письмо должно содержать максимально полную информацию по сути случая. Срок рассмотрения жалобы ответчиком должен составлять не менее трех месяцев. Если вопрос о подаче иска находится на стадии обсуждения –ответчик обязан дать аргументированный ответ.

5.. Должны быть созданы альтернативные судебные способы урегулирования споров в случаях врачебных ошибок, особенно при исках на не большие суммы. Адвокат истца не должен автоматически настаивать на судебном разрешении спора, а должен информировать своего клиента о всех возможных способах его внесудебного разрешения, включая обращение к Парламентскому Уполномоченному по делам здравоохранения, а также объяснять возможности альтернативных путей разрешения спора на всех его стадиях.

6..Перечень судей Верховного Суда должен включать список специалистов, подготовленных для рассмотрения дел, связанных с медицинскими ошибками.

7..Рассмотрение дел, связанных с медицинскими ошибками, как Высшим Судом, так и в Судах графств, должны проводиться в специально подготовленных судебных центрах.

8..Должны вестись региональные списки или единый национальный список данной категории дел с целью контроля за их немедленным направлением на рассмотрение в специализированные суды и снижения времени ожидания пациентов.

9..Департамент юридического обучения совместно с медицинскими экспертами должен установить вид и содержание подготовки судей по медицинским вопросам и организовать их соответствующее обучение.

10..С целью снижения стоимости судебного рассмотрения этой категории дел везде, где возможно, при принятии решений должны использоваться таблицы медицинских стандартов.

11..Должны быть созданы и изданы под эгидой Совета гражданской юстиции детальные практические рекомендации судам по правилам и процедурам рассмотрения дел о медицинских ошибках [50].

С 26 апреля 1999 г. новые правила судопроизводства по делам о медицинских ошибках в Великобритании были законодательно утверждены.

Пример этой страны наглядно демонстрирует механизмы функционирования гражданского общества в достижении эффективного разрешения проблем. В Великобритании и государством, и обществом созданы достаточно эффективные механизмы защиты прав пациентов. Парламентский Уполномоченный по делам здравоохранения, общественные движения (АVMA и др.), члены Парламента совместно действуют в направлении совершенствования законодательства и повышения эффективности деятельности Национальной службы здравоохранения. Общественное движение АVMA сумело доказать Парламенту не только целесообразность судебной реформы, но и добилось того, чтобы с 1 апреля 1999 г. защитой пациентов занимались только адвокаты, прошедшие специальную подготовку по вопросам ведения данной категории дел. Теперь законодательно закреплено, что только сертифицированный в вопросах «медицинских» исков адвокат может и способен обеспечить быструю и эффективную помощь пациентам. В настоящее время в Великобритании из нескольких тысяч юридических фирм лицензии на право защиты пациентов имеют 138 адвокатов и фирм.

Дата добавления: 2014-12-27