Общие права пациентов. Права пациентов в отдельных направлениях медицинской деятельности

Основные термины и понятия

Народная медицина; монастырская медицина; светская медицина; организация медицинского обеспечения; биоэтика; биоправо.

Литература к теме

1..Хрестоматия по истории Древнего Востока: Учебное пособие, в 2-х частях. / Под. ред. Коростовцева М.А. – М.: Высш. школа, 1980. – 960 с.

2..Древний мир. – 2- е изд. – М.: Изд-во УДН, 1987. – 168 с.

3..Сорокина Т.С. Атлас истории медицины: Новое время (1640 – 1917): Учебное пособие – М.: Изд-во УДН, 1987. – 168 с.

4..Верхратський С.А., Заблудовський П.Ю. Історія медицини: Навч. посібник. – 4-е вид. – К.: Вища школа, 1991. – 431 с.

5..Грандо А.А., Грандо С.А. Врачебная этика: Пособие. – К.: РИА «Триумф», 1994 – 256 с.

6..Зудгоф К. Медицина средних веков и эпохи Возрождения. – М.: Вузовская книга, 1999. – 160 с.

7..Мейер-Штейнег Т. Древняя медицина. – М.: Вузовская книга, 1999. – 128 с.

8..Мейер-Штейнег Т. Медицина XVII-XIX веков. – М.: Вузовская книга, 1999. – 128 с.

9..Хрестоматия по истории государства и права зарубежных стран (Древность и Средние века) / Сост. В.А.Томсинов. – М.: Издательство ЗЕРЦАЛО, 1999. – 480 с.

10..Черносвитов Е.В. Социальная медицина. – М.: ВЛАДОС, 2000. – 304 с.

11..Силуянова И.В. Этика врачевания. – М.: Издательство Московского Подворья Свято-Троицкой Сергиевой Лавры, 2001. – 320 с.

12..Кулиниченко В.Л. Современная медицина: трансформация парадигм теории и практики: (Филос.-методол. анализ). – К.: Центр практичної філософії, 2001. – 240 с.

13..Законы Ману (Манавадхармашастра). – М.: ЭКСМО, 2002. – 496 с.

14..Антологія біоетики / За ред. Ю.І.Кундієва. – Львів: БаК, 2003. – 592 с.

15..История медицины: Очерки / Л.Т. Малая, В.Н. Коваленко, А.Г. Каминский, Г.С. Воронков. – К.: Лыбидь, 2003. – 416 с.

16..Шегедин М.Б., Мудрик Н.О. Історія медицини та медсестринства. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2003. – 328 с.

ГЛАВА 5. ОСНОВНЫЕ АСПЕКТЫ МЕДИЦИНСКОГО ПРАВА ЗА РУБЕЖОМ

Права человека в области охраны здоровья могут иметь отношение как к здоровым, не нуждающимся в медицинской помощи людям, так и людям, имеющим определенное заболевание, обуславливающее их обращение в лечебное учреждение. Эти права имеются у них всегда, независимо от факта наличия или отсутствия заболевания и обращения в данное учреждение. Права пациента – это права человека, вступившего в реальные взаимоотношения с лечебным учреждением, т.е. обратившегося за медицинской помощью. Права пациентов принято делить на общие – присущие всем лицам, получающим медицинскую помощь, и специальные – определенный перечень прав для пациентов, которые непосредственно получают определенный вид медицинской помощи.

В Европе активная разработка общих прав пациентов началась в 1980-1990 годах. В настоящее время ситуация с правами пациентов развивается по следующим основным направлениям [26] (Рис. 5.1.).

	Основные направления развития прав пациентов в Европе

Рис. 5.1. Основные направления развития прав пациентов в Европе

Защита интересов пациента и рассмотрение жалоб пациентов является одним из основных направлений развития прав пациентов в Европе.

Первой страной в мире, где был принят закон о статусе пациента и его правах, стала Финляндия (1992 г.) [27]. Второй страной, принявшей закон о правах пациентов, были Нидерланды (1995 г.). После Финляндии и Нидерландов подобные законы были приняты в Израиле (1996 г.), Литве (1996 г.), Исландии (1997 г.), Дании (1998 г.) и других государствах. Примеру Англии и Франции, где приняты Хартии пациентов – своего рода программные документы, содержащие рекомендуемые минимальные стандарты лечения, последовали Ирландия и Португалия, а в 1998 г. в Германии была принята Хартия пациентов, основанная на решениях, вынесенных судами.

Финляндия стала также первой европейской страной, в законодательном порядке обязавшей все лечебные учреждения ввести должность Уполномоченного по правам пациентов (далее – Уполномоченного). Его основная обязанность заключается в доведении до сведения общественности содержания Закона о правах пациента, рассмотрении жалоб пациентов и защите их интересов. Они назначаются из числа социальных работников или медсестер, уже работающих в данном лечебном учреждении. В настоящее время помимо Финляндии система уполномоченных по правам пациентов действует в Австрии, Англии, Венгрии, Греции, Израиле, Испании, Норвегии, и других государствах.

Следующее направление развития прав пациентов в Европе связано с законным право м несовершеннолетних пациентов давать согласие на лечение, врачебное наблюдение или исследование. Во многих странах этот вопрос решается ответственным врачом, который определяет, является ли данный пациент достаточно зрелым для понимания последствий своего согласия на лечение. Однако в Англии в обычных обстоятельствах право решать, какое лечение будет применено к ребенку, имеют родители. Их решение может быть опротестовано, если они действуют явно не в его интересах [28]. В этом случае врачи или социальные работники могут обратиться к суду с просьбой взять ребенка под защиту. Как только суд выдает соответствующее постановление, любое решение о методах лечения принимается только с согласия судьи Высокого правосудия. В 1981 г. во время слушания одного из таких дел, английский судья сказал: «Родители не вправе принимать такое решение. Они могут делать мучениками себя, но не могут делать мучениками своих детей» [29].

Права пациентов в связи с их религиозными и (или) моральными убеждениями являются еще одним направлением развития прав пациентов в Европе. Эта проблема имеет две стороны: с одной – пациенты имеют право самостоятельно определять курс своего лечения, а с другой, – врач обязан действовать в установленном порядке во избежание нанесения серьезных травм или иного вреда пациенту. В данном аспекте показательна судебная практика Англии, Франции и для сравнения – Канады.

Учение «Свидетелей Иеговы» категорически запрещает переливание крови живых существ[30]. Этот запрет действует даже в том случае, если речь идет о жизни и смерти. Единственным исключением являются ситуации, когда решение о переливании крови принимает не Свидетель, - например, если защиту прав ребенка взял на себя суд. Все взрослые члены Общества носят с собой специальные карточки (ежегодно обновляемые), в которых ясно говорится, что они отказываются от переливания крови (и согласны на любое альтернативное бескровное лечение), а также освобождают персонал больницы от ответственности в случае, если этот отказ повлечет за собой пагубные для здоровья пациента последствия.

Вопрос о том, насколько законны подобные документы, был решен на судебном процессе 1988 г. в Онтарио (Канада), где доктора Дэвида Шульмана признали виновным в оскорблении действием и оштрафовали на 20 тыс. долларов за то, что он, прочитав эту карточку, сделал переливание крови пациенту, находившемуся в бессознательном состоянии, и спас ему жизнь [31].

2 ноября 2001 г. Conseil d'Etat, Высший административный суд Франции, рассмотрев иск члена организации «Свидетелей Иеговы», постановил, что врач имеет право спасти жизнь пациента, даже если тот отказывается от лечения.
Суд принял данное решение, рассматривая иск вдовы одного из Свидетелей, которому вопреки его воле было сделано переливание крови. Позже пациент все равно скончался. Суд постановил, что «хотя врачи обязаны уважать желание пациентов, основанное на их религиозных верованиях, в данном случае они поступили правильно» [32].

В Англии совершеннолетнему пациенту, находящемуся в здравом уме, гарантировано право отказаться от лечения, даже если такой отказ угрожает его жизни. Если он по какой-либо причине не в состоянии сообщить врачам о своих убеждениях, ближайшие родственники могут лишь высказать предположение о том, каким было бы его желание. Таким образом, возражение близких родственников против переливания крови будет иметь законную силу лишь в том случае, если пациент ранее заявлял об отказе от этой процедуры — например, при помощи специальной карточки. В Англии в ходе судебного процесса суд признал законными действия врачей, которые продолжали переливать кровь 20-летней женщине в критическом состоянии, несмотря на ее отказ (она (не Свидетель Иеговы) неожиданно отказалась от переливания крови еще до того, как возникла такая необходимость, - после визита матери, ревностной Свидетельницы) [33]. Согласно решению суда по данному делу отказ пациента может быть признан обоснованным в следующих случаях: 1) если пациент был верно информирован; 2) если не возникает непредвиденное осложнение; 3) если решение не было принято под давлением родственников или друзей. На момент написания данного пособия ни один врач в Англии не подвергался судебным преследованиям за то, что перелил пациенту кровь против его воли и спас ему жизнь.

Следующее направление развития прав пациентов в Европе связано с квалифицированным согласием на проведение исследования, обучения в клинических условиях, а также на использование органов человека. В одних странах (например, Голландия) допускается использование органов человека для исследовательских целей, в то время как в ряде других (например, Венгрия) любое использование тканей и органов, клеток, компонентов клеток человека требует его квалифицированного согласия. Исландский и грузинский Законы о правах пациентов требуют квалифицированного согласия пациента на обучение или инструктаж студентов при его участии [34].

Наряду с выше названными направлениями развития прав пациентов в Европе не менее важным является – юридическая ответственность и обязанности пациентов. Традиционно законодательство о здравоохранении предписывает использование ремней безопасности при управлении автомобилем, а также курение только в отведенных для этого местах [35]. В то же время, некоторые законы о правах пациентов закрепляют и их обязанности. Например, согласно Закону Исландии о правах пациентов они обязаны принимать активное участие в лечении, курс которого он проходит и отвечает за собственное здоровье в той степени, в какой это позволяют его возможности и состояние здоровья. Голландский закон обязывает пациентов всесторонне содействовать выполнению договора на лечение.

Важной движущей силой, инициировавшей интерес в Европе к правам пациентов, были достижения в США, где решен ряд юридических проблем, связанных с правами пациентов. При действии договора медицинского страхования, обеспеченного необходимым финансированием, при минимальном дефиците медицинских ресурсов права пациента максимально конкретизированы. У пациентов имеется законное право участвовать в процессе лечения: получать полную информацию о своем здоровье, прогнозе заболевания, принимать участие в решении о выписке из больницы и планировании последующего наблюдения и лечения, выражать желание о невозобновлении жизнедеятельности в критических случаях или при неизлечимых заболеваниях (самостоятельно либо через представителя), высказывать свою неудовлетворенность уходом в больнице; знать о количестве осложнений и летальных случаев после операций у выбранного им врача и др.

Наряду с общими правами пациентов, которые присущи всем лицам, получающим медицинскую помощь, существует определенный перечень прав для пациентов, которые получают определенный вид медицинской помощи. Речь идет о таких направлениях медицинской деятельности, как трансплантология и психиатрия. Специфика указанных направлений медицинской деятельности делает обоснованным создание норм права, адекватно отражающих правовой статус лиц, получающих такого рода медицинскую помощь. В противном случае, если бы права пациентов в них обеспечивались общими нормами законодательства, выраженность и качество защиты таких прав были бы на порядок ниже.

В настоящее время в медицинской деятельности существует несколько направлений, которые характеризуются существенными отличиями как по отношению ко всем остальным медицинским направлениям, так и применительно к вопросам правового регулирования. Одним из них является трансплантология – наука, занимающаяся вопросами трансплантации (пересадки) органов и тканей человека. Трансплантация органов и тканей представляет собой высокоэффективный вид оперативного вмешательства, направленный на пересадку трансплантанта от донора к реципиенту. Клинические результаты свидетельствуют о реальной способности при помощи трансплантанта увеличить продолжительность жизни человека и улучшить ее качество.

Реализация прав пациента в сфере трансплантологии достаточно сильно зависит от регламентации донорства, поскольку донор является центральной фигурой всего процесса пересадки[36]. С позиций медицинского права различают операции с использованием трупных органов и тканей и операции с применением трансплантантов от живых доноров. Каждая операция обладает рядом отличий и требует особого рассмотрения при освещении проблем в сфере донорства. Принципиально можно выделить два вида пациентов в каждом случае пересадки: донор (человек отдающий орган или ткань) и реципиент (больной, которому пересаживается орган или ткань). Когда речь идет о трансплантации с использованием трупных органов и тканей с позиций права, имеется в виду необходимость соблюдения законодательства по констатации смерти мозга донора, проведения реанимационных мероприятий и т.д. Когда же речь идет о пересадке с использованием донора – живого человека, на первый план выходят вопросы соблюдения прав донора и реципиента как пациентов в сфере трансплантации.

Впервые правовое регулирование донорства было осуществлено в Италии в 1967 г., когда соответствующий закон запретил выплату любых вознаграждений или компенсаций за предоставление живыми донорами почек. В 1987 г. на 39 - й сессии Всемирной Медицинской Ассамблеи была одобрена Декларация по трансплантации человеческих органов.[37] В ней была подвергнута осуждению практика покупки и продажи человеческих органов в целях трансплантации.

Принимая во внимание разнообразие систем здравоохранения, социальные, культурные, религиозные обстоятельства Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) разработала свод основополагающих принципов по трансплантации человеческих органов [38]. В 1991 г. 44-я сессия ВОЗ одобрила эти принципы и рекомендовала государствам-членам пользоваться ими при выработке политики в данной области. Этими принципами являются: безвозмездность донорства и добровольность донорства.

Принцип безвозмездности донорства касается как живых доноров, так и трупных. В отношении последних исходным для национальных законов явилось положение, содержащееся в Проекте руководящих принципов ВОЗ 1991 г., согласно которым трупные органы не могут быть объектом продажи. Добровольность донорства одинаково касается и живых, и трупных доноров. Однако в последнем случае к понятию добровольности имеется два подхода: 1) испрошенное согласие; 2) предполагаемое согласие. К странам, где законодательно принято «испрошенное согласие» относятся: США, Канада и большинство стран, входящих в ЕС. К странам, где используется «подразумеваемое согласие» относятся: Австрия, Бельгия, Дания и др.

Итак, существуют две основные юридические модели (системы), законодательно регулирующие процедуру получения согласия на изъятие органов. Наиболее полно и четко они изложены в комментариях к первому руководящему принципу ВОЗ, согласно которому имеются две системы, предполагающие получение органов от умерших. К ним относятся: а) «система согласия (договора)», или«испрошенное согласие», т.е. явно выраженное согласие на изъятие органов от умерших post modern, в соответствии с которым до своей кончины умерший явным образом заявил, что он не возражает против изъятия органа, или соответствующий член семьи выражает согласие в том случае, когда умерший не оставил никакого заявления или иного свидетельства противоположного мнения, а также б) «система отсутствия согласия (отсутствие договора, предполагаемое согласие)», или«не испрошенное согласие», при котором предполагается, что органы для пересадки могут удаляться из тела умершего, если он, будучи живым, не высказал возражений или иные лица, близкие к нему, не заявляли в соответствующее время, что он имел бы возражения против того, чтобы с его телом после смерти обращались подобным образом [39].

В России под подразумеваемым согласием имеют в виду, что учреждение здравоохранения, где осуществляется изъятие органа, на момент его изъятия не поставлено в известность о том, что «данное лицо либо его близкие родственники или законный представитель заявили о своем несогласии на изъятие его органов и (или) тканей после смерти для трансплантации реципиенту»[40] (ст. 8 Закона РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» от 22 декабря 1992 г.). В Бельгии под подразумеваемым согласием имеется в виду отсутствие в базе данных Национального трансплантологического центра заявления конкретного лица о том, что он не хочет быть донором своих органов после смерти.[41]. В США лица, желающие после своей смерти стать донорами, заполняют соответствующую форму и имеют при себе специальную донорскую карту, которая, как правило, вложена в водительские права. Такого рода подходы в значительной степени стирают грань между двумя существующими моделями донорства. Однако, как в случае «системы согласия», так и в случае «системы отсутствия согласия» изъятию органа воспрепятствуют любые заявления и свидетельства об отрицательной позиции умершего или близких лиц по вопросу изъятия органов.

Представляют интерес данные относительно зависимости количества пересадок от принятой в стране юридической концепции правомерности изъятия органов и тканей для трансплантации (табл. 5.1) [42].

Таблица 5.1.Зависимость количества пересадок от приинятой в стране юридической концепции правомерности изъятия органов и тканей для трансплантации

Страна	Число пересадок почки от трупов (на 1 млн. населения, в год)	Число погибших в ДТП (на 1 млн. населения, в год)	Юридическая концепция презумпции согласия (ПС)
Австралия	40,2		ПС
Испания	38,0		ПС
Португалия	35,6		–
Бельгия	34,9		ПС
США	30,6		–
Дания	30,4		–
Франция	30,3		ПС
Германия	29,3		–
Швейцария	28,8		–
Нидерланды	28,5		–
Финляндия	28,5		ПС
Англия	28,2		–
Норвегия	25,2		ПС
Канада	22,6		–

Как видно из табл. 5.1, значительного влияния презумпции согласия или презумпции несогласия на количество доноров для трансплантации не наблюдается. Протокол о трансплантации органов и тканей человеческого происхождения, являющийся составной частью проекта Конституции ЕС, опубликованный в 2003 г. с согласия Комитета Министров ЕС, допускает существование в странах-участницах обеих моделей, но предлагает проведение мероприятий по постепенному переходу к модели испрошенного согласия[43]. Примером эффективного перехода является Испания, которая занимает первое место в Европе по количеству предоставленных трансплантантов на 1000 чел. населения. При этом важно отметить и тот факт, что в последние годы в некоторых странах происходит переход от одной модели к другой. Например, в Англии рассматривается вопрос о переходе с испрашиваемого согласия на подразумеваемое согласие.

Не менее актуальной сегодня является и проблема изъятия органов и тканей у живых доноров в целях трансплантации. Основным документом, в котором отражена данная проблематика, является Конвенция о защите прав и достоинства человека в связи с использованием достижений биологии и медицины[44], принятая Комитетом Министров Совета Европы 4 апреля 1997 г. Статья 1 Конвенции указывает, что стороны Конвенции защищают достоинство и индивидуальную целостность человека и гарантируют каждому без исключения соблюдение неприкосновенности личности и других прав и основных свобод в связи с применением достижений биологии и медицины. Согласно ст. 2 данной Конвенции – «интересы и благо отдельного человека превалируют над интересами общества или науки».

Изъятие у живого донора органов и тканей для их трансплантации может производиться исключительно с целью лечения реципиента и при условии отсутствия пригодного органа или ткани, полученных от трупа, и невозможности проведения альтернативного лечения с сопоставимой эффективностью. Должно быть получено явно выраженное и конкретное согласие, предусмотренное Конвенцией. Такое согласие должно даваться либо в письменной форме, либо в соответствующей официальной инстанции. Нельзя изымать никакие органы или ткани у человека, не способного дать на это согласие. В исключительных случаях и в соответствии с требованиями, предусмотренными законом, изъятие регенеративных тканей у человека, который не способен дать на это согласие, может быть разрешено при соблюдении следующих условий:

-.отсутствует совместимый донор, способный дать соответствующее согласие;

- реципиент является братом или сестрой донора;

-.операция трансплантации призвана сохранить жизнь реципиента;

-.в соответствии с законом и с одобрения соответствующего органа на это получено конкретное письменное разрешение, предусмотренное п. 2 и 3 ст. 6 Конвенции;

- потенциальный донор не возражает против операции.

Дата добавления: 2014-12-27