Препараты для премедикации и потенцирования наркоза

Антихолинэргические средства, и прежде всего, атропин, раньше предлагали вводить в рутинную схему премедикации для устранения гиперсаливации и риска брадикардии (Schumacher, 1996). Атропин (0,01-0,04 мг/кг внутримышечно или интрацеломически) или гликопирролат (0,01 мг/кг внутримышечно или подкожно) рекомендуют вводить за 15 минут до начала анестезии (Bennett, 1991). Следует отметить, что у многих ящериц снижение сердечного ритма происходит в норме в процессе анестезии и не является осложнением, вызванным побочным действием или передозировкой препарата. Для некоторых особей в предоперационный период наоборот, характерна тахикардия. Поэтому мы не рекомендуем назначать атропин перед любой операцией, за исключением случаев выраженной предоперационной брадикардии или развития брадикардии в латентный период. В случае пролонгированной брадикардии или гиперсаливации в процессе операции, атропин назначают по показаниям. Гликопирролат считается несколько более эффективным (Frye, 1994), хотя в эксперименте Pace, Mader (2002), проведенном на 8 здоровых игуанах, не было выявлено достоверных различий ни при внутривенном введении 0,01 мг/кг гликопирролата и 0,04 мг/кг атропина, ни при внутримышечном и внутривенном введении атропина. У экспериментальных животных также не выявили существенных различий в ЧСС и ЧДД по сравнению с контролем. Тем не менее, известно, что и атропин и гликопирролат достаточно эффективно тормозят у рептилий вагосимпатические реакции, в частности, саливацию (Frye, 1991).

Фенотиазины. Говоря о препаратах, применяемых для премедикации рептилий следует отметить фенотиазины, в особенности хлорпромазин (аминазин) и ацепромазин (ветранквил), которые при введении внутримышечно за 40-60 минут до наркоза позволяют в 2-3 раза снизить дозы барбитуратов или кетамина. Ацепромазин в дозах 0,1-0,5 мг/кг у черепах вызывает степень седации, достаточную для выполнения неболезненных вмешательств (Schumacher, 1996; Millichamp, 1988). Сведения по его применению для игуан или других ящериц в литературе отсутствуют. Ацепромазин у млекопитающих дает хороший седативный эффект, однако, не вызывает аналгезии и снижает кровяное давление. Для рептилий рекомендуемые дозы ацепромазина в 5-10 раз превышают дозы для млекопитающих. На наш взгляд, это лучший препарат для седации крупных черепах, с которыми невозможно иначе провести никаких манипуляций. Однако как средство, потенцирующее наркоз, он может быть опасен и не рекомендуется для пациентов группы риска, особенно, при гиповолемии. Аминазин в дозе 10 мг/кг внутримышечно вызывает у большинства черепах эффект, аналогичный ацепромазину. Премедикация фенотиазинами достоверно облегчает и ускоряет восстановительный период при анестезии рептилий, чувствительных к этому препарату.

Бензодиазепины используются преимущественно для подготовки к иммобилизации миорелаксантами или для короткой седации перед наркозом. Диазепам в дозе 0,22-0,62 мг/кг за 20 минут до введения сукцинилхолина (дитилина) потенцирует его действие, сокращает и облегчает индукцию у мисиссипского аллигатора (Bennett, 1996) и кетамина у других рептилий (Schumacher, 1996). Однако, данные по его применению у разных видов рептилий противоречивы, а рекомендуемые разными авторами дозы варьируют в широких пределах. В нашей практике мы применяли этот препарат, также как и ацепромазин, только для седации крупных видов черепах. Для снятия судорожного синдрома при применении диссоциативных анестетиков диазепам рекомендуют в дозе 2,5 мг/кг внутримышечно или внутривенно. На наш взгляд, эта доза слишком высокая и лучше не превышать дозы 0,4 мг/кг. В таких же высоких дозах (2,5 мг/кг) диазепам рекомендуют как транквилизатор в случае агрессивного поведения у самцов игуан, однако эти данные требуют подтверждения (Rossi, 1998a, 1998b).

Мидазолам в дозе 1-2 мг/кг внутримышечно усиливал эффект кетамина у каймановой черепахи Chelydra serpentina, причем анестезирующий эффект поддавался реверсии флумазенилом (). Впоследствии выяснили, что эффект мидазолама весьма варьирует у разных видов черепах. Например, у черепах Chrysemys picta мидазолам не вызывал анестезирующего эффекта даже в 10-кратной дозе ни самостоятельно, ни в сочетании с кетамином (Oppenheim, Moon, 1995; Holz, Holz, 1994). У красноухих черепах мидазолам вызывал седативный эффект в дозах от 1,5 мг/кг, который в среднем длился 82 минуты. Латентный период составлял 5,5 минут, восстановительный – 40 минут. При этом индивидуальная чувствительность у животных широко варьировала(Oppenheim, Moon, 1995). Предполагается, что различный эффект мидазолама и возможно, других бензодиазепинов, зависит от видоспецифического распространения ГАМК-рецепторов в разных семействах рептилий и различия нейрорецепторных механизмов в филогенетически не одинаковых группах. Помимо того, что ГАМК-рецепторы могут отсутствовать у некоторых видов рептилий (что пока остается не изученным), некоторые водорастворимые агенты, такие как мидазолам, могут просто плохо проникать в ЦНС этих животных. Если это так, можно ожидать, что черепахи, имеющие высокую видоспецифическую чувствительность к ивермектину (например, пантеровая и другие виды сухопутных черепах), эффект которого также определяется действием на ГАМК-рецепторы, будут более чувствительны и к мидазоламу.

Сведения о применении мидазолама для ящериц и змей в литературе не опубликованы. Судя по нашему клиническому опыту, мидазолам в дозе 2-2,5 мг/кг вызывает хорошую седацию у зеленых игуан на срок около 40 минут. Гиподинамия сохраняется у ящериц еще в течение 1-2 часов. Препарат очень удобен при установке внутривенного или внутрикостного катетера, так как седация оказывается достаточной, чтобы затем в течение 1-2 часов капельно вводить раствор. Ящерица при этом «дремлет», но совершенно адекватно реагирует на внешние стимулы. Флумазенил производит достаточно быструю реверсию седативного эффекта мидазолама. Млекопитающим флумазенил вводят внутривенно в дозе 0,3 мг/кг. Такую же дозу применяли и мы для игуан. К сожалению, цена этого препарата слишком высока, чтобы применять его на постоянной основе. Повышение дозы мидазолама более 2 мг/кг может быть опасным для ослабленных пациентов. При переходе на ингаляционный наркоз после индукции мидазоламом мы в ряде случаев наблюдали пролонгированное апноэ и брадикардию у нескольких игуан и синеязыкого сцинка (со смертельным исходом), причем в этом случае реверсии флумазенилом не происходило.

α₂-адреномиметики. Ксилазин обычно не потенцирует действие кетамина, и эту «классическую» комбинацию для рептилий не применяют. Впрочем, здесь данные различных авторов также противоречивы. Ксилазин назначали в дозах 0,1-1,25 мг/кг разным видам рептилий, причем при анестезии нильского крокодила комбинация 20 мг/кг кетамина и 1 мг/кг ксилазина оказывала синергичное действие (Lloyd, 1999), а у красноухих черепах такой эффект отсутствовал. Диверс рекомендует для черепах комбинацию 50 мг/кг кетамина и 10 мг/кг ксилазина (Bennett, Divers, et al, 1999), однако на наш взгляд, доза 60 мг/кг кетамина обладает таким же эффектом. Мы сами не применяем ксилазин для ящериц, однако вполне возможно, что эта комбинация окажется эффективной для змей. Этим животным приходится назначать очень высокие дозы кетамина (60-100 мг/кг) для достижения хорошей седации, поэтому наркоз лучше потенцировать бензодиазепином или другими инъекционными агентами. К сожалению, данные о применении ксилазина для змей в литературе также отсутствуют. Другая комбинация диссоциативного анестетика с α₂-адреномиметиком – золетил- вполне успешно применяется для крупных змей. Для ящериц, особенно для мелких потенцированный α₂-адреномиметиком наркоз может быть опасен из-за выраженного угнетения дыхания и кровообращения. Действие ксилазина поддается реверсии йохимбином (0,1 мг/кг), во всяком случае, у крокодилов (Lloyd, 1999).

Медетомидин - другой препарат этой группы, в последнее время получивший достаточно широкое распространение, особенно при анестезии черепах. Сам по себе этот препарат не вызывает ни адинамии, ни достаточной аналгезии, и используется в комбинации с кетамином. Для сухопутных черепах рекомендуют 150 мкг/кг медетомидина и 5-10 мг/кг кетамина, смешанных в одном шприце. Для водных черепах дозу медетомидина следует увеличить вдвое (Bennett, Divers, et al, 1999). Препараты вводят внутримышечно или внутривенно. В рекомендованных дозах препараты вызывают седацию через 15-45 минут, достаточную для проведения неболезненых вмешательств или интубации. При необходимости клинически здоровых черепах можно переводить на ингаляционный наркоз. Для водных черепах также рекомендуют кетамин (5-20 мг/кг), медетомидин (100-300 мкг/кг) и буторфанол (0,4 мг/кг), комбинированные в одном шприце. Смесь вводят медленно внутривенно, и это дает неплохую анестезию, достаточную для коротких вмешательств. Для игуан предложены дозы 5-10 мг/кг кетамина и 100-150 мкг/кг медетомидина внутримышечно (Divers, 1999). Для крокодилов рекомендуют 20 мг/кг кетамина и 150 мкг/кг медетомидина, однако реакции на введение последнего широко варьируют. В этой группе животных чаще отмечается угнетение дыхания и сердечной деятельности. Действие медетомидина и комбинаций этого препарата подвержено реверсии α₂-антагонистом - атипамезолом. Рептилиям атипамезол вводят внутривенно, в таких же дозах, как млекопитающим (в 5-кратной дозировке по отношению к медетомидину). Следует отметить, что реверсия после введения атипамезола обычно наблюдается значительно позже, чем у млекопитающих. Наши пациенты никогда не бывают «слишком бодрыми» и требуют даже более внимательного контроля, чем без применения этого препарата.

Опиоиды. Применение опиоидов для рептилий имеет свои ограничения. Как правило, требуется значительное увеличение доз, а кроме того, отмечены широкие видоспецифические реакции. В работе Hernandez-Divers, Schumacher и др. (2003) буторфанол в дозе 2 мг/кг использовали для премедикации 23 особей зеленых игуан с переходом в дальнейшем на эндотрахеальный наркоз изофлюраном или севофлюраном. В обеих группах сатурация кислородом (SpO₂) снижалась в течение первых 5 минут менее 90%, но впоследствии нормализовалась. Давление СО₂ вначале анестезии составляло 20-40 мм Hg, но затем снизилось до 15-20 мм. Достоверных отклонений в других мониторируемых функциях, также как и между экспериментальными группами не выявили. При анестезии изофлураном индукция длилась на 2-4 минуты дольше, а восстановление – на 5-40 минут дольше, чем при анестезии севофлураном. Эти данные показывают, что у зеленых игуан буторфанол в общепринятой дозе не вызывает токсических реакций и может быть использован для премедикации в случае ингаляционного наркоза. В последнее время буторфанол все чаще используют для премедикации и вводного наркоза с последующим переходом на ингаляционный наркоз, отдавая ему предпочтение перед бензодиазепинами и α₂-адреномиметиками. Это связано, прежде всего, с хорошим аналгезирующим действием препарата, а кроме того, его низкой стоимостью. Аналгезирующие дозы должны быть меньше – порядка 0,05-0,4 мг/кг. Для достижения седативного эффекта дозы повышают до 1,5-2 мг/кг и вводят препарат за 30 минут до подачи газа. У игуан поверхностную седацию можно наблюдать в дозах от 1,5 мг/кг. О применении опиоидов для аналгезии см. в соответствующем разделе.

Барбитураты обычно имеют долгое и непредсказуемое время индукции и очень долгий восстановительный период, и поэтому в настоящее время редко используются в анастезиологии рептилий. Рептилии часто дают индивидуальные и видоспецифические реакции на препараты этой группы. Механизм выведения барбитуратов из организма рептилий не изучен. Мы избегаем их использования, хотя некоторые авторы рекомендуют барбитураты и для премедикации и для собственно индукционного наркоза (Jackson, Cooper, 1981; McArthur, 1996). Для разных видов рептилий с успехом применяли тиопентал натрия в форме 2% раствора, интрацеламически, в дозах 15-30м/кг, латентный период 25-45 мин., длительность 25-125 мин., остаточное действие 2-7 суток; пентабарбитал натрия в виде 2% раствора, внутривенно, внутримышечно или интрацеломически в дозе 10-30мг/кг, латентный период 40-60 мин., длительность 25-35 мин., остаточное действие 2-7 суток. Использование нембутала в дозе 200 мг/кг – один из признанных способов эвтаназии рептилий.

Метогекситал – барбитурат ультракороткого действия. У млекопитающих прекращение его действия связано с инактивацией в тканях и не зависит от метаболизма в печени или элиминации за пределы ЦНС, что характерно для других барбитуратов и, по-видимому, определяет их пролонгированное действие на рептилий. Его действие на рептилий также оказывается коротким. Хотя для игуан этот препарат не применяли, но его действие было исследовано на 7 других видов ящериц. Дозы 10-20 мг/кг в течение 5 -10 минут вызывали анестезию продолжительностью от 45 минут до 4,5 часов (Wang, Kubie, Halpern, 1977). Возможно, этот препарат можно использовать для индукции или седации при коротких вмешательствах у игуан в дозах 10-20 мг/кг. Препарат можно применять и для очень мелких пациентов подкожно в дозах от 5 до 20 мг/кг. Пациентам с массой тела менее 5 г вводят 0,125% раствор, для рептилий массой от 5 до 100 г – 0,25% раствор и 1% раствор для животных более 100 г. Некоторые виды рептилий, по-видимому, более чувствительны к этому препарату, а при работе с молодыми ящерицами и змеями дозу следует уменьшить.

Нейролептаналгезия в практике с рептилиями не получила распространения, так как в общепринятых дозах ни нейролептики, ни аналгетики, используемые для нейролептаналгезии млекопитающих, не оказывали эффекта на исследованные виды рептилий (Bennett, 1991).

Миорелаксанты применяют для непродолжительного обездвиживания, при недостаточной релаксации в процессе оперативного вмешательства (при контролируемом дыхании) и при операциях на «грудной» полости. Дитилин (сукцинилхолин) – деполяризующий миорелаксант – в основном применяют для кратковременного обездвиживания крупных крокодилов и черепах. Дозы для разных видов рептилий варьируют. Для черепах рекрмендуют дозы 0,5 – 1,5 мг/кг, для крупных ящериц, таких как вараны – 0,75-1 мг/кг, а для крокодилов – 0,5-2 мг/кг (Boyer, 1992; Johnson, 1991). Дитилин используют в основном для американских аллигаторов. Адинамия длится около 20 минут, восстановительный период занимает 45-90 минут.

Недеполяризующие миорелаксанты для иммобилизации предпочтительнее, так как позволяют провести реверсию антихолинэстеразными препаратами. Для этого обычно вводят 0,05 мг/кг прозерина и 0,02 мг/кг атропина внутривенно или внутримышечно. Один из недеполяризующих миорелаксанотов – галламин (галламина триэтиодид) сейчас является препаратом выбора при иммобилизации крупных крокодилов. Для них используют дозы 0,6 – 4 мг/кг внутримышечно. У мисиссипских аллигаторов галламин вызывает токсические реакции уже в дозе от 1 мг/кг и поэтому для них не применяется. Для ящериц необходимость применения миорелаксантов возникает редко. В некоторых странах (например, в Канаде) применение миорелаксантов в академических институтах вообще запрещено.

Дата добавления: 2015-03-29